全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

腹腔感染是臨床常見的一種疾病，主要發(fā)生在肝硬化腹腔積液患者、腹部外科手術(shù)后及腹腔透析患者等，腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對腹腔感染的診療具有重要的臨床意義。近年來，隨著醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用及抗菌藥物的大量使用，臨床感染的病原菌譜不斷變遷，耐藥機(jī)制日漸復(fù)雜，使臨床抗感染藥物的選擇愈加困難。為了解腹腔積液標(biāo)本分離病原菌種類及對常用抗菌藥物的耐藥情況，指導(dǎo)臨床早期經(jīng)驗(yàn)性合理選用抗菌藥物，對2014—2019年全國腹腔積液標(biāo)本來源細(xì)菌分布及其藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 細(xì)菌來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于2014—2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)成員單位，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核后，不同年度最終納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院數(shù)分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所。2014年1月—2019年9月從腹腔積液標(biāo)本中分離獲得的菌株，依據(jù)保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后，納入最終分析。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 各醫(yī)院按CARSS統(tǒng)一方案，采用統(tǒng)一材料、方法對臨床腹腔積液標(biāo)本進(jìn)行病原菌分離、培養(yǎng)、鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，檢測細(xì)菌耐藥性。

1.3 分析方法 分離病原菌的耐藥性分析采用患者首次分離株，使用世界衛(wèi)生組織(WHO)細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心推薦的WHONET 2018軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 質(zhì)量保證與質(zhì)量控制 所有監(jiān)測單位均為全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位，數(shù)據(jù)均已審核；監(jiān)測采用統(tǒng)一方法。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2.1.1 總體分布 2014年1月—2019年9月從腹腔積液標(biāo)本中共分離致病菌244 744株，其中各年度分別為32 574、34 692、38 886、43 463、46 114、49 015株，分離菌株數(shù)呈逐年上升趨勢。

2.1.2 主要菌種分布 6年間，腹腔積液標(biāo)本來源細(xì)菌分離數(shù)量居前4位的細(xì)菌均保持不變，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。2014、2017年分離菌株數(shù)排名第五的細(xì)菌是銅綠假單胞菌，2015、2016、2018、2019年則為糞腸球菌。腸桿菌目細(xì)菌分離數(shù)居前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，總分離株數(shù)逐年增加，所占比率呈緩慢下降趨勢，由2014年的45.5%下降至2019年42.5%。其中大腸埃希菌所占比率總體下降，由2014年的34.4%下降至2019年的30.4%；陰溝腸桿菌先逐年下降后接著逐年上升，先由2014年的2.6%下降至2016年的2.3%，下降率為11.5%，接著由2016年的2.3%上升至2019年的2.7%，上升率為17.4%；但肺炎克雷伯菌所占比率逐年上升，由2014年的8.6%上升至2019年的9.4%。非發(fā)酵菌檢出居前3位的細(xì)菌分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，占腹腔積液細(xì)菌總數(shù)的9%左右，6年內(nèi)變化不大。見表1。

表1 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源主要細(xì)菌分布

2.2 主要分離細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 革蘭陰性菌

2.2.1.1 腸桿菌目細(xì)菌 2014—2019年大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為22.2%～26.8%、53.4%～63.5%、0.9%～1.5%、44.1%～48.5%、1.9%～3.6%，其中對頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率呈逐年下降，對亞胺培南的耐藥率2014—2016年呈逐年上升趨勢，2016—2019年始終維持在1.5%?？傮w來看，腹腔積液來源大腸埃希菌對第四代頭孢菌素耐藥率較低，對第二、三代頭孢菌素菌有較高耐藥率，其中對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率均大于50%，對頭孢哌酮/舒巴坦復(fù)合制劑的耐藥率較低(5.5%～7.6%)。此外，大腸埃希菌對亞胺培南的總體耐藥率雖較低，但耐藥率呈逐年上升趨勢。見表2。

2014—2019年肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為21.8%～28.3%、32.8%～43.9%、7.8%～12.6%、17.5%～21.9%、7.5%～9.8%。其中，對頭孢噻肟的耐藥率先呈現(xiàn)逐年下降趨勢后又呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，由2014年的43.9%下降至2017年的32.8%，接著由2017年的32.8%上升至2019年的36.6%，表現(xiàn)較高的耐藥率。2014—2016三年間，腹腔積液標(biāo)本來源肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星耐藥率逐年上升，2017年耐藥率較2016年下降，2017—2019年3年間耐藥率又逐年上升。2014—2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率存在逐年上升趨勢，其中美羅培南的耐藥率高于亞胺培南。見表3。

表2 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表3 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2014—2019年腹腔積液標(biāo)本來源陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的平均耐藥率分別為32.7%～41.6%、34.8%～53.8%、3.9%～6.1%、8.6%～13.0%、1.5%～4.1%。陰溝腸桿菌對第三代頭孢菌素有較高的耐藥率(均在30%以上)，對頭孢哌酮/舒巴坦復(fù)合制劑耐藥率為12.0%～17.1%。2014—2016年，陰溝腸桿菌對亞胺培南及阿米卡星的耐藥率逐年上升，2017年相較2016年有所下降,2017—2019年陰溝腸桿菌對亞胺培南的耐藥率再次逐年上升，而對阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢，由2016年的4.1%下降至2019年的1.5%。見表4。

表4 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.2.1.2 非發(fā)酵菌 2014—2019年腹腔積液標(biāo)本來源銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為14.1%～20.5%、11.0%～18.6%、11.4%～15.4%、9.9%～16.6%、2.3%～5.2%、7.6%～13.1%。2016—2019年，銅綠假單胞菌對氨曲南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率逐漸下降。見表5。

2014—2019年腹腔積液標(biāo)本來源鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星的平均耐藥率分別為56.4%～71.1%、58.0%～71.8%、58.5%～71.0%、39.1%～46.9%、39.5%～54.1%、58.6%～72.3%。在所檢測的抗菌藥物中，鮑曼不動(dòng)桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率相對較低，但也達(dá)14.4%～28.4%，對其他抗菌藥物呈現(xiàn)普遍耐藥(多數(shù)耐藥率在50%以上)，對亞胺培南、美羅培南均呈現(xiàn)高度耐藥。見表6。

嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、氯霉素均有較高耐藥率(為14.2%～49.8%)，對米諾環(huán)素耐藥率較低(為0.9%～3.4%)。見表7。

表5 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表6 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表7 2016—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.2.2 革蘭陽性菌

表8 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表9 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源MRSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表10 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源MSSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表11 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表12 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源MRCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表13 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源MSCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.2.2.2 腸球菌屬 2014—2019年腹腔積液標(biāo)本檢出的腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌數(shù)量最多，分別為12 486株和17 943株。糞腸球菌對氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為6.0%～17.1%、0.2%～0.6%、0.2%～1.3%，對氨芐西林的耐藥率逐年降低，從17.1%下降至6.9%，對萬古霉素的耐藥率6年內(nèi)無明顯變化。屎腸球菌對氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為83.1%～85.5%、0.8%～2.3%、0.7%～2.0%，對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均逐年下降，萬古霉素耐藥率從2.3%降至0.8%，替考拉寧耐藥率從2014年的2.0%降至2018年的0.7%。除利奈唑胺、米諾環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的總體耐藥率低于屎腸球菌。見表14、15。

表14 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表15 2014—2019年CARSS腹腔積液標(biāo)本來源屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

3 討論

本組監(jiān)測結(jié)果顯示，2014—2019年腹腔積液分離菌中，革蘭陰性菌占明顯優(yōu)勢，與鄭波等[1]2012年全國腹腔積液標(biāo)本分離細(xì)菌分布結(jié)果基本一致，細(xì)菌譜排名前5位的病原菌也大致相同，其中銅綠假單胞菌檢出率較2012年有所下降，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌均較2012年有所上升。革蘭陰性菌總體呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢，與革蘭陽性菌剛好相反。與楊添尹等[2]的研究結(jié)果相比下降的幅度小，但是總體趨勢相符。

腹腔積液來源大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率6年間呈緩慢下降趨勢，與沈繼錄等[3]2005—2014年我國大腸埃希菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果相反，出現(xiàn)此結(jié)果可能與標(biāo)本來源不同及全國耐藥菌控制有效相關(guān)。大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率呈逐年緩慢上升趨勢，但敏感率仍大于95%，提示該類藥物仍可以作為治療由產(chǎn)ESBLs菌株所致重癥感染時(shí)的首選經(jīng)驗(yàn)藥物之一。2014—2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年上升，總體平均達(dá)10.5%左右，且由于碳青霉烯類抗生素的濫用，總體耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌的檢出率已逐年升高[4]，高于美國分離菌株[5]，其對碳青霉烯類抗生素耐藥的最主要的機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶[6-7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星的平均耐藥率分別為46.0%、20.1%，高于美國(耐藥率分別為29.0%和15.0%)；陰溝腸桿菌對左氧氟沙星的耐藥率為9.8%，亦高于美國2.0%的耐藥率[8]。腹腔積液來源的非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率較高，達(dá)11.0%～20.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)普遍耐藥，達(dá)50%以上，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為63.8%、64.6%，與張凌云等[9]報(bào)道的2012年中國非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測結(jié)果相似，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

腹腔積液來源的葡萄球菌屬中MRSA檢出率逐年下降，從2014年的41.1%下降至2019年的30.5%。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌株。MRSA對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA。6年內(nèi)， MRCNS檢出率在69.5%～74.7%，變化不大。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌檢出率最高，共占腹腔積液分離病原菌的12.5%左右。糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率6年內(nèi)無明顯變化(為0.2%～0.6%)。除利奈唑胺、米諾環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的總體耐藥率均低于屎腸球菌，此結(jié)果與朱任媛等[10]2012年中國無菌體液中分離的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果相似。

綜上所述,我國腹腔積液來源細(xì)菌分布廣泛，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性桿菌為主，檢出率逐年上升。腹腔積液來源菌株耐藥現(xiàn)象較為普遍，但近6年細(xì)菌耐藥增長趨勢較為穩(wěn)定,個(gè)別菌株對特定抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降趨勢。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等仍需重點(diǎn)監(jiān)測。對于腹腔感染患者應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔積液細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。