★ 丁志輝 周銓昆 余征 蘇龍輝（.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008；.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330006）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折占老年人骨折的10 %～15 %［1］。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis DVT）作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期常見并發(fā)癥，其發(fā)病率可達 30 %～50 %［2］。肺栓塞是下肢 DVT 危害極大的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達 2 %～20 %［3］，未規(guī)范及時救治將面臨30 %的死亡率［4］。因此，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后采取下肢DVT預(yù)防措施意義重大。低分子肝素具有選擇性抗凝血因子活性的作用，抗凝效果確切且不增加出血風險，使用時不需頻繁監(jiān)測凝血功能，已廣泛應(yīng)用于骨折術(shù)后下肢DVT的預(yù)防［5］。但低分子肝素容易引起皮膚瘀斑及皮下血腫，且皮下注射給藥也在一定程度上增加了患者的痛苦。田七祛瘀膠囊是由本院改善傳統(tǒng)湯劑制藥工藝制備而成，以三七、丹參、延胡索、川芎組方成藥，功效活血化瘀、通絡(luò)止痛，治療各類血瘀證效果顯著。為觀察田七祛瘀膠囊聯(lián)合低分子肝素對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后下肢DVT的預(yù)防作用，筆者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月—2020年6月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，隨機納入對照組與觀察組各40例。對照組：女21例，男19例，年齡65～91（79.4±6.3）歲。觀察組：女23例，男17例，年齡65～93（80.4±7.2）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標準 （1）年齡＞65周歲；（2）單發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（3）骨折AO分型為A1或A2型；（4）入院彩超探查無下肢DVT；（5）接受閉合復位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

1.3 排除標準 （1）多發(fā)傷患者；（2）骨折至入院時間>7d者（；3）1周內(nèi)有抗凝、抗血小板治療者；（4）以往存在血栓栓塞病史者；（5）入院凝血功能明顯異常者。

1.4 治療藥物 （1）田七祛瘀膠囊（南昌市洪都中醫(yī)院制劑中心，贛藥制字：Z20100004，規(guī)格：0.45 g）；（2）低分子肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司，國藥準字：H20020247，規(guī)格：1mL:5 000 IU）。

1.5 治療方法 兩組患者均行閉合復位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。對照組：術(shù)后12 h開始予以低分子肝素鈉注射液5 000 IU皮下注射，1次/12h。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服田七祛瘀膠囊，1.8 g/次，3次/d。兩組療程均為1周。

1.6 觀察指標 分別在術(shù)前和術(shù)后第1、3、7天檢測兩組患者血漿D-二聚體（D-dimer）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。術(shù)后第7天行下肢靜脈彩超，觀察兩組患者下肢DVT形成情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組D-dimer、PT、APTT比較 見表1。術(shù)后第7天，觀察組D-dimer水平低于對照組（P<0.05），且PT較對照組延長（P<0.05）；其余檢測時段，兩組 D-dimer、PT、APTT 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組D-dimer、PT、APTT比較（n=40）

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生率比較 見表2。術(shù)后第7天，對照組患者下肢DVT發(fā)生率為12.50 %，觀察組患者下肢DVT發(fā)生率為2.50 %，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者下肢DVT發(fā)生率比較（n=40）

3 討論

骨折術(shù)后下肢DVT發(fā)生率較高，誘發(fā)肺栓塞時可嚴重威脅患者生命安全［2］。高齡與股骨轉(zhuǎn)子間骨折本身已是下肢DVT發(fā)生的兩大風險因素［6］，又因手術(shù)再次損傷、術(shù)后長期臥床、術(shù)后患肢制動等原因，進一步增加了下肢DVT的發(fā)生風險。本研究有6例患者術(shù)后第7天彩超探查見下肢DVT，總發(fā)生率為 7.5 %，遠低于文獻報道的 30 %～50 %［2］。筆者認為，骨折術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率可因采取了規(guī)范的預(yù)防措施而大大降低。本研究中，6例下肢DVT患者均只表現(xiàn)出下肢疼痛、腫脹、青紫、皮溫升高等局部癥狀和體征，筆者分析此類癥狀和體征主要是由骨折本身及手術(shù)損傷導致，與下肢DVT的相關(guān)性無法通過本研究得出結(jié)論。6例患者均未發(fā)生呼吸困難、胸悶胸痛等肺栓塞表現(xiàn)，但有學者報道，2 %～20 %的下肢DVT患者可發(fā)生肺栓塞而危及生命［3］，這可能與本研究樣本量相對較少以及規(guī)范預(yù)防治療有效相關(guān)。

DVT屬于中醫(yī)學“脈痹”“瘀血”范疇，下肢DVT也被中醫(yī)學明確命名為“股腫”［7］。該病以血脈受損、氣機不暢、瘀血阻絡(luò)為主要病機，產(chǎn)生血溢脈外而腫、血脈不通而痛、血滯不行而熱等臨床相關(guān)癥狀，應(yīng)治以行氣活血、通絡(luò)止痛。田七祛瘀膠囊是以三七、丹參、延胡索、川芎4味中藥組方而成，其中三七散瘀消腫、活絡(luò)止痛，為方中君藥；丹參苦微寒，苦降以散瘀，微寒以涼血，活血涼血并舉；川芎行氣活血、祛風止痛，乃血中氣藥，與丹參均為方中臣藥；延胡索活血行氣止痛，為方中佐藥。本方治療股腫，祛瘀與行氣并舉，行血與涼血相協(xié)，血氣自通，脈絡(luò)乃暢，腫痛自除。田七祛瘀膠囊是由本院傳統(tǒng)湯劑提高制藥工藝制備而成。在臨床使用中，原湯劑存在服用不便、口感不佳、劑量不易控制、保質(zhì)期短等缺點［8］。本院制劑中心采用水煎提方法，且以糊精作為成型輔料，將傳統(tǒng)湯劑制備成膠囊劑，創(chuàng)新了制備工藝，提高了該藥的質(zhì)量標準，用法用量規(guī)范準確，確保該制劑的安全性與有效性［8］。本研究中，觀察組患者在服用田七祛瘀膠囊后，均未見傳統(tǒng)水煎劑中藥飲用后嘔吐、反酸、腹瀉等常見胃腸道不良反應(yīng)，患者接受度高，體現(xiàn)了田七祛瘀膠囊制劑的便利性與安全性。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解的產(chǎn)物，其水平的上升預(yù)示著血液高凝及纖溶亢進［9］。D-dimer也是DVT發(fā)生的獨立風險因素，與DVT嚴重程度具有密切相關(guān)性，它對DVT的診斷特異性也高達97.6 %［9］。本研究中，兩組患者術(shù)后第1天與術(shù)后第7天比較，D-dimer水平均下降顯著，證實了規(guī)范抗凝措施對降低骨折術(shù)后下肢DVT發(fā)生風險的作用。觀察組患者術(shù)后第7天D-dimer水平低于對照組，且PT較對照組延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），體現(xiàn)了田七祛瘀膠囊在抗凝和降低DVT發(fā)生風險中的作用。本研究中，觀察組運用田七祛瘀膠囊聯(lián)合低分子肝素治療后，下肢DVT發(fā)生率為2.50 %，遠低于對照組的12.50 %，證實了二藥聯(lián)合使用預(yù)防老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后下肢DVT形成的有效性。

綜上所述，田七祛瘀膠囊聯(lián)合低分子肝素對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后下肢DVT的預(yù)防作用顯著，較單用低分子肝素更能降低術(shù)后D-dimer水平，延長PT，降低下肢DVT發(fā)生率，二藥聯(lián)合使用無明顯不良反應(yīng)，可供臨床參考。但本研究樣本量相對較少，觀察時間較短，為進一步明確田七祛瘀膠囊預(yù)防下肢DVT形成的作用，在以后的研究中需擴大樣本量并延長觀察時間。