徐丹陽，韋 丹，丁 磊，何天生，蘇 斌，高振華,（通訊作者）

（1中山大學附屬第一醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510080）

（2惠州市中大惠亞醫(yī)院放射科 廣東 惠州 516081）

原發(fā)骨腫瘤在人體所有的腫瘤類型中相對少見，多見于四肢長骨，尤以膝關節(jié)周圍骨多見[1]。根據(jù)Enneking對骨腫瘤的外科分期及手術原則[2]，對于鄰近關節(jié)的骨腫瘤是否侵犯關節(jié)及是否跨關節(jié)侵犯對側骨端對臨床手術方式的制定具有重要參考意義，因此術前對骨腫瘤良惡性類型的判定以及侵犯范圍的顯示尤為重要，目前國內外關于骨腫瘤跨膝關節(jié)侵犯的文獻甚少[3-4]。本研究以鄰近膝關節(jié)較常見的原發(fā)性骨腫瘤和腫瘤樣病變作為研究對象，結合手術所見和術后病理結果，探討鄰近膝關節(jié)骨原發(fā)腫瘤和腫瘤樣病變跨關節(jié)侵犯的準確性，比較不同部位、不同病理類型和分級的骨腫瘤跨膝關節(jié)侵犯的發(fā)生率與侵犯途徑是否具有差異性，并初步分析可能的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2004年1月—2020年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院經手術病理證實的418例鄰近膝關節(jié)骨腫瘤患者的臨床和MRI資料，分為惡性組（包括骨肉瘤257例，軟骨肉瘤7例，尤文肉瘤7例，惡性骨巨細胞瘤13例）和良性組（包括骨巨細胞瘤82例，動脈瘤樣骨囊腫36例，軟骨母細胞瘤10例，骨樣骨瘤6例）。418例患者中男性262例，女性156例，年齡4～77歲，平均年齡（31.0±9.4）歲。

1.2 方法

全部患者術前均行膝關節(jié)MR平掃和增強掃描，MRI采用德國Siemens Magnetom Vision 1.5T或Magnetom Trio Tim 3.0T全身超導磁共振掃描儀。掃描體位包括橫軸位、矢狀位和冠狀位成像，層厚5～8 mm，層間隔0.5～0.8 mm；掃描序列包括常規(guī)自旋回波T1加權序列、快速自旋回波T2加權序列、脂肪抑制T2加權序列和增強T1加權序列；增強掃描采用靜脈注射0.2 mL/kg體質量的釓-噴酸葡胺，注射速率為1.0 mL/s。

1.3 觀察指標

本研究將MRI顯示的股骨、脛骨腫瘤邊界距離同側膝關節(jié)面最短長度在2 cm以內者定義為鄰近膝關節(jié)的骨腫瘤[4]，將股骨或脛骨腫瘤跨過膝關節(jié)侵犯至關節(jié)對側骨骼引起骨質破壞定義為骨腫瘤的跨關節(jié)侵犯[4]。經本科室兩名主治以上資深放射學醫(yī)師分別觀察分析病例中骨腫瘤的部位、侵犯范圍、是否有跨關節(jié)侵犯以及侵犯方式，最終達成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鄰近膝關節(jié)的原發(fā)骨腫瘤和瘤樣病變MRI表現(xiàn)與手術病理

本組418例鄰近膝關節(jié)骨原發(fā)腫瘤和瘤樣病變跨關節(jié)侵犯16例（3.83%）（見表1），其中通過跳躍轉移跨關節(jié)侵犯的有7例，直接通過關節(jié)內前交叉韌帶侵犯對側骨端的有3例，直接穿過關節(jié)軟骨侵入關節(jié)后再侵犯對側骨端0例，于關節(jié)囊內的關節(jié)軟骨周圍侵入關節(jié)后繼續(xù)生長侵犯對側骨端0例，通過關節(jié)外的軟組織侵犯對側骨端0例，前述2種以上多種侵犯途徑并存的病例有6例。MRI所見均與手術所見及病理結果相符。

表1 418例鄰近膝關節(jié)原發(fā)骨腫瘤和瘤樣病變部位及跨關節(jié)侵犯發(fā)生率

2.2 鄰近膝關節(jié)的骨腫瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率的比較

良惡性骨腫瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。在惡性骨腫瘤組內，尤文肉瘤、軟骨肉瘤和惡性骨巨細胞瘤分別與骨肉瘤兩兩比較，不同惡性骨腫瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義（尤文肉瘤、軟骨肉瘤、惡性骨巨細胞瘤分別與骨肉瘤比較的P值為0.054，1.000，0.508，均＞0.05），見表1。不同腫瘤部位鄰近膝關節(jié)的骨肉瘤跨關節(jié)侵犯的發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 良惡性骨腫瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率的比較

表3 不同腫瘤部位鄰近膝關節(jié)的骨肉瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率的比較

3 討論

MRI不但可清楚顯示鄰近關節(jié)的骨腫瘤和腫瘤樣病變的部位、大小和累及范圍，而且可清楚顯示腫瘤突破患側骨皮質后沿膝關節(jié)延伸并侵犯關節(jié)對側骨骼的情況[5]。骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤和動脈瘤樣骨囊腫為膝關節(jié)常見的原發(fā)性骨腫瘤或腫瘤樣病變。

本研究結果表明，鄰近膝關節(jié)原發(fā)性骨腫瘤跨關節(jié)侵犯的概率較低，僅約3.83%，全部發(fā)生于惡性骨腫瘤，而且發(fā)生在股骨的骨肉瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率明顯高于脛骨骨肉瘤。惡性骨腫瘤生長快、侵襲性強和邊界不清的生物學行為不同于良性骨腫瘤，對區(qū)域內組織結構的侵犯破壞力更強，這在本組病例中良性骨腫瘤及腫瘤樣病變沒有跨關節(jié)侵犯的結果中得以驗證。

本研究結果顯示跳躍轉移在膝關節(jié)跨關節(jié)侵犯中是最常見的方式，也是在骨腫瘤早期腫瘤體積尚小時就可出現(xiàn)跨關節(jié)侵犯的情況。骨腫瘤出現(xiàn)鄰近跨關節(jié)侵犯的難度較侵犯關節(jié)大，除了跳躍轉移外，骨腫瘤出現(xiàn)其他類型的跨關節(jié)侵犯時，一般腫瘤的體積較大或腫瘤侵襲性很強，其范圍已超出其發(fā)病部位所在骨骼的邊界，常以多種方式侵犯關節(jié)并累及關節(jié)對側骨端[6-9]。本組病例中未見膝關節(jié)骨腫瘤直接穿過關節(jié)軟骨侵入關節(jié)后再侵犯對側骨端的病例，這提示關節(jié)軟骨對腫瘤侵犯有一定的阻擋作用，但隨著腫瘤增長在后期也可逐漸被腫瘤破壞，此時常伴隨其他方式累及關節(jié)對側骨端。這與我們前期研究的鄰近骶髂關節(jié)跨關節(jié)侵犯的主要方式有所不同[4]，這說明腫瘤對不同關節(jié)而言有不同的主要跨關節(jié)侵犯方式。

本文不足之處在于惡性骨腫瘤組中除了骨肉瘤，其他惡性骨腫瘤病例樣本少，可能會對惡性骨腫瘤跨關節(jié)侵犯發(fā)生率比較的結果產生影響，有待進一步擴充病例加以研究分析。