劉云，謝天鴿，李小巧

(漯河市第三人民醫(yī)院/漯河市婦幼保健院 門診部，河南 漯河 462000)

心血管疾病已成為我國居民首要死亡原因，且目前該病病死率仍在持續(xù)攀升[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平與居民生活條件的不斷改善，冠心病患者變得隨處可見，由冠心病引發(fā)的心力衰竭患者逐漸增多[2]。由于我國社區(qū)醫(yī)院以及家庭醫(yī)療體系尚未健全，多數(shù)冠心病心力衰竭患者在出院后缺乏康復(fù)指導(dǎo)，病情容易出現(xiàn)反復(fù)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[3-4]。有研究提出對冠心病心力衰竭患者進(jìn)行多元化連續(xù)護(hù)理可延緩其出院后病情進(jìn)展，改善預(yù)后情況[5]，但目前相關(guān)研究較少?；诖?，本研究將76例冠心病心力衰竭患者納入，探究多元化連續(xù)護(hù)理對患者心電圖指標(biāo)以及運(yùn)動(dòng)耐力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月漯河市第三人民醫(yī)院收治的76例冠心病心力衰竭患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各38例。觀察組男20例，女18例；年齡45～81歲，平均(63.64±17.82)歲；病程12～138個(gè)月；心功能Ⅰ級21例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例。觀察組男19例，女19例；年齡46～79歲，平均(61.72±15.36)歲；病程11～139個(gè)月；心功能Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)漯河市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]為導(dǎo)向擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心悸、胸悶、難以呼吸等癥狀，運(yùn)動(dòng)后、平臥時(shí)癥狀加重。(2)心臟彩超提示心臟體積擴(kuò)大、心臟收縮功能異常，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)<50%。(3)心律失常、心電圖提示原發(fā)疾病，存在心肌缺血改變，出現(xiàn)ST段下移、病理性Q波、T波低平。(4)胸片提升肺動(dòng)脈、靜脈壓升高，肺門陰影擴(kuò)大。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病心力衰竭；②年齡45～85歲；③愿意接受院外護(hù)理干預(yù)且可配合醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行隨訪調(diào)研；④患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于冠心病急性期或同時(shí)存在其他心腦血管疾??；②接受過開胸手術(shù)(1～3個(gè)月內(nèi))；③存在意識(shí)障礙或無自主意識(shí)。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1對照組 出院時(shí)，對照組接受傳統(tǒng)出院康復(fù)干預(yù)。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受多元化連續(xù)護(hù)理干預(yù)。(1)與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)干預(yù)。主管醫(yī)生與患者共同商討確定出院后康復(fù)機(jī)構(gòu)，可選擇鄰近社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)院在患者同意情況下建立檔案，將病情、治療手段、預(yù)后情況、使用藥物等事項(xiàng)標(biāo)注在內(nèi)，3個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院，與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話溝通。(2)成立護(hù)理干預(yù)小組。組建多元化連續(xù)康復(fù)管理組與家庭干預(yù)組。多元化連續(xù)康復(fù)管理組成員包含專科與心理學(xué)醫(yī)生、康復(fù)治療師、主管與專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士。家庭干預(yù)組包含社區(qū)護(hù)士、患者與家屬。以上兩小組成員均參與培訓(xùn)，內(nèi)容包括疾病康復(fù)特點(diǎn)、康復(fù)干預(yù)措施、康復(fù)計(jì)劃制定。(3)隨訪干預(yù)。主治醫(yī)生、心理醫(yī)生與康復(fù)治療師于患者出院1周后上門隨訪，評估患者康復(fù)進(jìn)展并定制康復(fù)計(jì)劃，保持每月1次隨訪頻率。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定時(shí)對患者進(jìn)行隨訪干預(yù)，隨訪頻率保持2周1次。(4)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。家庭小組對患者康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行督導(dǎo)，定時(shí)開展疾病康復(fù)講堂，發(fā)放疾病康復(fù)宣傳手冊。醫(yī)院與社區(qū)護(hù)士定期監(jiān)控患者血糖、血壓基礎(chǔ)指標(biāo)變化，據(jù)指標(biāo)情況指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)。(5)心理護(hù)理。注意觀察患者心理狀態(tài)，對患者保持耐心，幫其緩解焦慮以及抑郁心情。

1.5 觀察指標(biāo)(1)心電圖指標(biāo)。包含QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值，測量患者出院前1 d及出院3、6個(gè)月后三項(xiàng)指標(biāo)情況。(2)運(yùn)動(dòng)耐力。包含運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)發(fā)生心絞痛概率，測量患者出院前1 d及出院3、6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 心電圖指標(biāo)重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，QTc間期、QRS時(shí)限值、QRS電壓值主體內(nèi)效應(yīng)(F時(shí)間、F交互)、主體間效應(yīng)(F組間)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院前1 d，研究組和對照組患者三項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院3、6個(gè)月后，觀察組QTc間期、QRS時(shí)限值低于對照組，QRS電壓值高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心電圖指標(biāo)比較

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間主體內(nèi)效應(yīng)(F時(shí)間、F交互)、主體間效應(yīng)(F組間)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院前1 d，兩組運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院3、6個(gè)月后，觀察組運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生率比較將有無心絞痛設(shè)為因變量，自變量為處理因素(觀察組=1，對照組=2)，測量時(shí)間點(diǎn)分別為出院前1 d、出院3個(gè)月后、出院6個(gè)月后，廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重復(fù)測量時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)對改善運(yùn)動(dòng)心絞痛均有效果，觀察組效果更佳。見表3、4。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生率廣義估計(jì)方程參數(shù)估計(jì)值

3 討論

目前全球共2 600多萬人患有冠心病心力衰竭，該病已經(jīng)成為全世界人民的健康負(fù)擔(dān)[7]。由于心力衰竭患者心室負(fù)擔(dān)過重、心臟功能衰退、心室重構(gòu)無法逆轉(zhuǎn)，患者康復(fù)周期較長，院內(nèi)治療已難以滿足患者需求[8-9]。因此，院外康復(fù)被納入心力衰竭治療流程，為保證院外康復(fù)治療有效性，醫(yī)院、患者、家屬與社區(qū)康復(fù)單位應(yīng)形成康復(fù)閉環(huán)，共同為患者康復(fù)努力[10]。在傳統(tǒng)心力衰竭院后護(hù)理中，患者與醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)系少，對醫(yī)務(wù)工作者依從性差，康復(fù)效果極低[11]。多元化連續(xù)護(hù)理作為近年來新型護(hù)理模式多被用于臨床慢性疾病患者的預(yù)后護(hù)理方式，對患者出院后康復(fù)認(rèn)知水平與健康觀念有明顯改善作用。該護(hù)理模式指利用醫(yī)療大環(huán)境對患者出院后進(jìn)行連續(xù)、延展性護(hù)理，加強(qiáng)心力衰竭患者康復(fù)意識(shí)同時(shí)切實(shí)加快康復(fù)進(jìn)度，降低再次復(fù)發(fā)概率[12]。同時(shí)，多元化連續(xù)護(hù)理可提升患者康復(fù)主動(dòng)性，為患者回歸社會(huì)打下基礎(chǔ)。由于冠心病患病受生活習(xí)慣影響，致病危險(xiǎn)因素較多，患者出院后處于無人干預(yù)情況下，易出現(xiàn)病情反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[13]。多元化連續(xù)護(hù)理從根源解決患者出院后孤立無援局面，將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)到院外，嚴(yán)密把控環(huán)境中危險(xiǎn)因素。

有研究表明，實(shí)施多元化連續(xù)護(hù)理可提高患者醫(yī)囑依從性，提升康復(fù)效率。心力衰竭患者病程長、預(yù)后差、生活質(zhì)量低，易焦慮[14]。多元化連續(xù)干預(yù)可緩解患者焦慮心理，促進(jìn)患者科學(xué)應(yīng)對疾病[15]。本研究顯示，與對照組比較，觀察組患者心電圖指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)情況更好。多元化連續(xù)護(hù)理可隨時(shí)監(jiān)控患者體征，對可能發(fā)生的應(yīng)急情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者本身相互聯(lián)合，充分調(diào)動(dòng)患者出院后可利用的醫(yī)療資源，達(dá)成無縫隙、無間斷護(hù)理。在這種針對性康復(fù)模式下，患者自我效能感得到滿足，且因康復(fù)過程中支持力量大，其康復(fù)信念可得到明顯增強(qiáng)。

綜上所述，對由冠心病引發(fā)心力衰竭的患者給予多元化連續(xù)護(hù)理，對改善其心電圖指標(biāo)參數(shù)、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力有較好作用，同時(shí)也可為院外康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，值得進(jìn)行臨床推廣。