閆芳，王麗芳，張悅

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科，河南 鄭州 450007)

腸癌屬于臨床常見惡性腫瘤，分為結(jié)腸癌與直腸癌，其中直腸癌在我國(guó)發(fā)病率更高[1]。該病病死率在惡性腫瘤疾病中排名第二，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病情況更為嚴(yán)重[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腸癌治療手段更加專業(yè)。目前臨床應(yīng)用較多的為腹腔鏡手術(shù)治療法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[3]。但由于腹腔鏡操作方式獨(dú)特，患者術(shù)后易產(chǎn)生腹痛、腹脹等情況，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重[4]。因此，單純依靠微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)難以改善治療過程中的應(yīng)激情況，無法實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)。有學(xué)者提出，綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可以為患者提供更好的護(hù)理與治療，可在降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)基礎(chǔ)上促進(jìn)康復(fù)，但目前并無具體研究結(jié)論[5]。基于此，本研究選取81例腸癌腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)綁定式醫(yī)護(hù)同組管理對(duì)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)的效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年2月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的81例腸癌腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(41例)和對(duì)照組(40例)。對(duì)照組接受傳統(tǒng)常規(guī)腸癌腹腔鏡手術(shù)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式。研究組男23例，女18例；年齡40～70歲，平均(55.14±14.69)歲；病程18～41個(gè)月，平均(2.57±0.56)a；腸癌TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期7例；合并冠心病8例，高血壓15例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡42～71歲，平均(57.98±13.74)歲；病程20～45個(gè)月，平均(3.08±0.71)a；腸癌TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期23例，Ⅲ期8例；合并冠心病9例，高血壓13例。兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定[6]：(1)有大便性狀改變、腹部脹痛、低熱等臨床癥狀；(2)血常規(guī)檢查顯示貧血；(3)尿常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血尿；(4)肛門觸診發(fā)現(xiàn)腫塊，腹部體格檢查發(fā)現(xiàn)腫塊；(5)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；(6)腸鏡檢測(cè)存在明確腫塊，病理學(xué)檢查為癌組織。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床體格檢查與各類影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診為腸癌；(2)腸癌TNM分期不超過Ⅲ期；(3)年齡40～75歲；(4)意識(shí)清晰可配合醫(yī)囑完成檢查；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不適合腹腔鏡手術(shù)治療；(2)癌細(xì)胞存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前1個(gè)月接受開放性手術(shù)、放療或化療；(4)有其他腸道疾病如慢性腸炎等；(5)有其他惡性腫瘤如胰腺癌等；(6)患者配合度差或拒不配合。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)腸癌腹腔鏡手術(shù)護(hù)理。(1)給予患者術(shù)前護(hù)理操作及影像學(xué)檢查。(2)帶領(lǐng)患者熟悉治療環(huán)境，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。(3)術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)機(jī)體指標(biāo)如心率、血壓等。(4)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，定量給予患者抗生素，避免創(chuàng)口感染。(5)指導(dǎo)患者規(guī)范飲食等。

1.4.2研究組 在傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)上接受綁定式醫(yī)護(hù)小組管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。(1)成立綁定式醫(yī)護(hù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)與科室主任共同協(xié)商，根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)驗(yàn)閱歷與職稱等級(jí)將醫(yī)生與護(hù)士整合為綁定式醫(yī)護(hù)小組。每個(gè)醫(yī)護(hù)小組配備1名醫(yī)生與1名護(hù)士，共同為患者提供高質(zhì)量診療服務(wù)。任命護(hù)士長(zhǎng)與科室主任為綁定式醫(yī)護(hù)小組管理模式總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定各醫(yī)護(hù)小組工作方向與內(nèi)容，明確其工作職責(zé)。單個(gè)小組負(fù)責(zé)患者數(shù)量不應(yīng)大于10例。負(fù)責(zé)時(shí)間從患者入院開始，至患者出院后結(jié)束。(2)共同查房。護(hù)士應(yīng)于早晨7點(diǎn)40分進(jìn)行獨(dú)立查房，了解患者體征變化情況、切口變化狀態(tài)、排液與引流情況、是否存在不適以及患者是否存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。醫(yī)護(hù)交接班結(jié)束后，綁定式醫(yī)護(hù)小組成員應(yīng)共同隨主任進(jìn)行查房，對(duì)患者病情進(jìn)展、治療情況進(jìn)行匯報(bào)。護(hù)士輔助醫(yī)生對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行體格檢查(觀察切口、探查腸胃蠕動(dòng)情況等)。醫(yī)生與護(hù)士就患者病情變化與特殊情況進(jìn)行討論，對(duì)下一步治療方式與護(hù)理手段進(jìn)行調(diào)整改善。若患者出現(xiàn)病情不穩(wěn)如腹部脹痛或情緒不穩(wěn)如焦慮，護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生反饋，共同商討處理方式。(3)開展心理輔導(dǎo)。醫(yī)護(hù)小組成員在術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，醫(yī)生解釋疾病發(fā)展過程以及治療手段，護(hù)士講解術(shù)后護(hù)理手段與康復(fù)流程，幫助患者削弱恐懼感，增強(qiáng)其康復(fù)信心。(4)早期恢復(fù)鍛煉。醫(yī)護(hù)小組成員共同咨詢術(shù)后康復(fù)師，分別站在治療與護(hù)理角度，對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)流程進(jìn)行改善。患者腹腔鏡手術(shù)完成后，護(hù)士向陪護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)講解，科普術(shù)后活動(dòng)對(duì)患者快速康復(fù)的意義。術(shù)后8 h，護(hù)士輔助患者進(jìn)行翻身，每3 h進(jìn)行1次。引導(dǎo)患者規(guī)范呼吸與輕咳，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行上下肢活動(dòng)，自主能力較好者進(jìn)行收腹提臀，自主能力差者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)。整個(gè)運(yùn)動(dòng)應(yīng)保證運(yùn)動(dòng)部位離開病床8 cm方可算運(yùn)動(dòng)成功，每6 h進(jìn)行1次，循序漸進(jìn)。術(shù)后1～2 d，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行起床運(yùn)動(dòng)以及簡(jiǎn)單床邊運(yùn)動(dòng)，對(duì)于不配合的患者，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后運(yùn)動(dòng)對(duì)減少并發(fā)癥以及快速康復(fù)的意義。(5)預(yù)防并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)綁定小組成員就患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥早期癥狀進(jìn)行討論，形成早期治療干預(yù)方案以及護(hù)理干預(yù)方案。(6)召開醫(yī)護(hù)小組會(huì)議。定期召開醫(yī)護(hù)小組會(huì)議，每2 d進(jìn)行1次，討論治療與護(hù)理中難點(diǎn)問題以及相關(guān)注意事項(xiàng)，針對(duì)患者出現(xiàn)的個(gè)性化問題形成科學(xué)治療護(hù)理方案，做好問題總結(jié)，避免其他患者產(chǎn)生同類問題。

1.5 觀察指標(biāo)(1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。比較患者術(shù)前及術(shù)后1、7 d C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)與白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)以及血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)水平，評(píng)定其應(yīng)激情況。(2)康復(fù)情況。根據(jù)患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間，評(píng)定其康復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者應(yīng)激指標(biāo)比較重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，患者CRP、IL-6、WBC、SAA指標(biāo)主體內(nèi)效應(yīng)(F時(shí)間、F交互)、主體間效應(yīng)(F組間)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、WBC、SAA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、7 d研究組CRP、IL-6、WBC、SAA水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 患者快速康復(fù)情況比較研究組患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組快速康復(fù)情況比較

3 討論

隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)不斷加重，腸癌發(fā)病人數(shù)不斷增多，腸癌腹腔鏡手術(shù)實(shí)施頻率逐年升高[7]。由于腸癌患者病情進(jìn)展較快且較為復(fù)雜，微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)僅能保證腫瘤切除，適當(dāng)延長(zhǎng)患者生存期限，對(duì)于患者術(shù)后身體機(jī)能改善以及機(jī)體創(chuàng)傷引起的應(yīng)激支持有限[8]。臨床護(hù)理作為臨床治療過程中重要一環(huán)，對(duì)于患者心理、生理以及預(yù)后情況均有較大影響。因此，如何提高腸癌腹腔鏡手術(shù)患者護(hù)理工作質(zhì)量十分重要。傳統(tǒng)常規(guī)腸癌腹腔鏡手術(shù)護(hù)理模式較為簡(jiǎn)單，各部門存在單獨(dú)運(yùn)行的缺點(diǎn)，護(hù)士作為醫(yī)囑任務(wù)執(zhí)行者，并不參與查房，對(duì)患者病情進(jìn)展以及治療方式并不了解，難以給患者帶來高質(zhì)量的護(hù)理[9-10]。

有研究報(bào)道，手術(shù)室采用綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可大幅提升護(hù)理質(zhì)量[11]。綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式作為新型護(hù)理手段，擺脫了過去醫(yī)護(hù)從屬關(guān)系，以固定醫(yī)護(hù)搭配方式營(yíng)造出更專業(yè)的診斷氛圍。讓護(hù)士參與到查房中去可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)共同服務(wù)患者，從不同方面提升患者康復(fù)速率，開辟出嶄新的醫(yī)務(wù)人員工作格局[12]。綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式將患者病情放在中心位置，大幅縮短了醫(yī)患距離，使工作效率得到顯著提升[13]。在綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式下，護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)、溝通能力以及自身業(yè)務(wù)能力均可得到鍛煉[14]。此外，綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式需要護(hù)士與醫(yī)生多次溝通，提高了護(hù)士參與比重，不但有助于培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題能力，還可使醫(yī)患關(guān)系更融洽[15-16]。

本研究顯示，進(jìn)行綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式干預(yù)不但能改善患者應(yīng)激情況，還能提高其康復(fù)效率。患者在進(jìn)行腸癌腹腔鏡手術(shù)后由于機(jī)體創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥，多數(shù)會(huì)進(jìn)入應(yīng)激階段，其明顯特征為機(jī)體炎癥因子水平大幅上漲。在本研究中，炎癥因子(CRP、IL-6、WBC、SAA)水平在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，之后逐步回穩(wěn)。觀察組患者在綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式干預(yù)下其術(shù)后CRP、IL-6、WBC、SAA水平降低回穩(wěn)速度快于對(duì)照組，說明綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式對(duì)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激情況有改善作用。除此之外，觀察組腸胃功能恢復(fù)速率以及整體康復(fù)速率均高于對(duì)照組。這說明通過綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式干預(yù)，患者機(jī)體康復(fù)進(jìn)程可進(jìn)一步縮短。

綜上所述，綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式通過調(diào)整護(hù)理結(jié)構(gòu)、改善護(hù)理環(huán)境、規(guī)范護(hù)理流程、提升護(hù)理專業(yè)度等充分改善患者應(yīng)激情況，提升其康復(fù)效率，在腸癌腹腔鏡手術(shù)患者護(hù)理實(shí)踐上發(fā)揮效用顯著，值得推廣。