任嘉慶 蘇彬彬 鄭曉瑛

北京大學(xué)APEC健康科學(xué)研究院 人口研究所 北京 100871

黨的十九大報(bào)告提出健康中國發(fā)展戰(zhàn)略，國務(wù)院于2019年印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》，健康作為社會(huì)進(jìn)步、國家發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)，已成為全社會(huì)的共同關(guān)注點(diǎn)。而作為人力資本重要組成部分的教育和健康之間的關(guān)系研究引起不同領(lǐng)域眾多學(xué)者的關(guān)注，二者影響路徑機(jī)制的研究也形成了一些如“預(yù)算約束放松說”“效率提升說”的理論學(xué)說。教育和健康之間的相關(guān)性研究存在一定的爭(zhēng)議，主要有三種觀點(diǎn)：正向因果關(guān)系、反向因果關(guān)系和無因果關(guān)系。[1]國內(nèi)眾多研究發(fā)現(xiàn)教育對(duì)于個(gè)人的健康狀況有積極作用，并通過經(jīng)濟(jì)地位和生活方式兩類路徑發(fā)揮作用。[2]張文宏利用2015年中國社會(huì)綜合調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，受教育年限越長，個(gè)體健康水平越高，而且這種影響存在城鄉(xiāng)、地區(qū)性差異，并通過物質(zhì)性中介變量(職業(yè)和收入)和認(rèn)知性中介變量(生活方式)產(chǎn)生影響。[3]李黎明等利用2016年“社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與職業(yè)經(jīng)歷調(diào)查”數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)教育水平對(duì)個(gè)體健康有顯著影響，經(jīng)濟(jì)地位、生活方式是教育影響健康的有效中介因素，這兩種中介因素的影響程度會(huì)隨生命歷程發(fā)生轉(zhuǎn)變。[4]王遠(yuǎn)偉等研究發(fā)現(xiàn)，總體上教育具有提高個(gè)人身體健康水平的顯著作用，這種作用會(huì)受到年齡和性別等因素的影響而產(chǎn)生變化。[5]也有研究認(rèn)為教育和健康的中介因素分為三類：個(gè)人習(xí)得的物質(zhì)性人力資本所帶來的經(jīng)濟(jì)地位提升、個(gè)人的教育成就還能夠通過培養(yǎng)非物質(zhì)性人力資本來提高個(gè)體的健康水平、人們?cè)趯W(xué)校學(xué)習(xí)中也會(huì)逐漸培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。[6]由于受調(diào)查樣本的時(shí)間、年齡段等因素的影響，研究的結(jié)果存在一定的差異，但總體而言，受教育程度對(duì)于健康狀況產(chǎn)生一定的影響作用，而這種相關(guān)關(guān)系是否確定是正向的相關(guān)關(guān)系？健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是否是受教育程度影響健康狀況的中介因素？本文使用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)的數(shù)據(jù)，采用偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型(PLS-SEM)和逐步回歸方法研究我國中老年人口教育和健康相關(guān)關(guān)系，以期對(duì)教育發(fā)展和中老年人口健康生活提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文以中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2018年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ), 采取人口規(guī)模成比例的概率抽樣，覆蓋了全國28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)(村)，面向年滿45歲的人口開展調(diào)查，問卷設(shè)計(jì)基于美國健康與退休調(diào)查(HRS)、英國老年追蹤調(diào)查(ELSA)以及歐洲的健康、老年與退休調(diào)查(SHARE)等國際老齡化相關(guān)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，既保證了問卷設(shè)計(jì)的科學(xué)性，也使其具有國際可比性。剔除關(guān)鍵變量存在缺失值的數(shù)據(jù)，最終得到15 691例有效樣本。

1.2 變量描述

1.2.1 因變量

人口健康的度量包括自評(píng)健康、軀體健康、疾病患病率和心理健康等方面。[7]本文的因變量是中老年人口健康，包括軀體健康、心理健康、日常生活自理能力三部分，結(jié)合調(diào)查問卷和已有文獻(xiàn)梳理，分別選取慢性病患病種類數(shù)、CESD-10量表、日常生活能力(Activities of daily living， ADL)和工具性日常生活能力(Instrumental activities of daily living，IADL)來測(cè)量(表1)。CESD-10量表包含2個(gè)積極性題目和8個(gè)消極性題目，題目選項(xiàng)分別賦值0～3分，分值越高表明抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越大。問卷調(diào)查受訪者在ADL 6個(gè)方面(穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便)和IADL 5個(gè)方面(家務(wù)、做飯、購物、管錢、吃藥)是否存在困難，設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)：沒有困難、有困難但可完成、有困難需要幫助、無法完成，分別賦值0～3分，分值越高表明日常生活自理能力越差。

1.2.2 自變量

為研究健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況在教育對(duì)健康影響的中介效應(yīng)，健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況作為兩個(gè)潛變量各由4個(gè)觀測(cè)變量來描述(表1)。潛變量之一健康行為由是否鍛煉運(yùn)動(dòng)、吸過煙、喝過酒、社會(huì)參與活動(dòng)4個(gè)觀測(cè)變量組成，有鍛煉運(yùn)動(dòng)、未吸煙、未喝酒、參加社會(huì)活動(dòng)為積極健康行為，不鍛煉運(yùn)動(dòng)、吸煙、喝酒、不參加社會(huì)活動(dòng)為風(fēng)險(xiǎn)健康行為；潛變量之二社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況由家戶收入、是否有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、金融資產(chǎn)狀況、職業(yè)狀況4個(gè)觀測(cè)變量來衡量，其中家戶收入和金融資產(chǎn)狀況取對(duì)數(shù)處理，職業(yè)狀況將其在政府部門、企事業(yè)單位、NGO組織或個(gè)體戶設(shè)為管理類職業(yè)，其他設(shè)為普通類工作。受教育程度根據(jù)受訪者受教育水平同相應(yīng)學(xué)歷的學(xué)制轉(zhuǎn)換成受教育年限時(shí)長的連續(xù)變量。

1.2.3 控制變量

控制變量主要包括人口學(xué)基本特征和地區(qū)特征，具體為年齡、性別、民族、政治面貌、婚姻狀況、城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP，變量情況詳見表1。

表1 變量描述統(tǒng)計(jì)

1.3 實(shí)證方法

本文采用中介效應(yīng)模型分析健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況在教育對(duì)健康的影響路徑中的中介效應(yīng)，模型簡(jiǎn)述如下：

Hi=α+βEi+∑cjXi+εi

(1)

Mi=α1+β1Ei+∑cjXi+γi

(2)

Ei=α2+β2Ei+λMi+∑cjXi+μi

(3)

Hi表示第i個(gè)受訪者的健康狀況，具體由軀體健康、心理健康和日常生活自理能力來衡量；Mi表示第i個(gè)受訪者教育影響健康的中介變量；Ei表示第i個(gè)受訪者的受教育程度；Xi表示控制變量。本文使用Stata16.0軟件采用逐步回歸檢驗(yàn)法和PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型通過Bootstrap檢驗(yàn)[8]來分析健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的中介效應(yīng)。

2 實(shí)證分析結(jié)果

2.1 PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型的中介效應(yīng)分析

結(jié)構(gòu)方程模型可以對(duì)潛變量復(fù)雜的機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要分為兩類：基于最大似然估計(jì)的協(xié)方差結(jié)構(gòu)分析方法(CB)和基于偏最小二乘法的方差分析方法(PLS)。PLS-SEM模型對(duì)數(shù)據(jù)無任何分布要求，在小樣本和數(shù)據(jù)呈偏態(tài)的情況下依然可以得到比較理想的結(jié)果。故本文選用PLS-SEM分析方法，模型擬合的R-Gof=0.966，Average R2=0.108，模型的整體擬合度較好。標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)通過Bootstrap檢驗(yàn)均在0.01的水平下顯著，DG指標(biāo)均在0.7左右，AVE也在達(dá)到可接受水平。軀體健康、心理健康、日常生活自理能力衡量健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)均在0.5以上，鍛煉、吸煙、喝酒、社會(huì)參與情況衡量健康行為的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)多數(shù)在0.5以上，家戶收入、商業(yè)醫(yī)保和職業(yè)及金融資產(chǎn)衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)多數(shù)在0.6以上，這說明外顯變量對(duì)潛變量的衡量水平較好。

圖1 PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果

如圖1所示，教育對(duì)健康的直接效應(yīng)系數(shù)是-0.132，通過健康行為影響健康的中介效應(yīng)是0.298×(-0.056)=-0.017，通過社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響健康的中介效應(yīng)是0.375×(-0.212)=-0.080。因此，教育對(duì)健康影響的總效應(yīng)是(-0.132)+(-0.017)+(-0.080)=-0.229，即教育水平每提高1個(gè)單位，健康狀況提升0.229個(gè)單位，其中教育通過健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況兩個(gè)路徑影響健康狀況的中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的7.4%和34.9%。由此說明，教育對(duì)中老年健康狀況有顯著的影響作用，并通過健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生影響。

2.2 逐步回歸檢驗(yàn)的中介效應(yīng)分析

通過PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型可以發(fā)現(xiàn)教育對(duì)健康具有正向積極的影響，健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況起到比較重要的中介作用。下面采用逐步回歸方法來檢驗(yàn)教育是如何影響軀體健康、心理健康和日常生活自理能力的。在分析模型中，模型1、5、9僅包括控制變量和受教育程度，模型2、6、10加入了健康行為的觀測(cè)變量考察中介效應(yīng)，模型3、7、11加入了社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的觀測(cè)變量考察中介效應(yīng)，模型4、8、12為全模型。

表2結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)中老年人的軀體健康沒有顯著影響作用，控制變量中年齡、性別、政治面貌、民族、城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP對(duì)軀體健康有顯著作用。健康行為中吸煙對(duì)軀體健康有負(fù)向的影響作用，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況中只有職業(yè)和金融資產(chǎn)對(duì)健康有一定的影響。

表2 軀體健康逐步回歸模型檢驗(yàn)結(jié)果

續(xù)表2 軀體健康逐步回歸模型檢驗(yàn)結(jié)果

表3結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)于中老年人口的心理健康狀況有顯著的正向影響作用，健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況具有一定的中介作用?？刂谱兞恐谐四挲g均有顯著影響，但是隨著中介變量的逐步加入，東北地區(qū)特征對(duì)于心理健康的影響不再顯著。健康行為中鍛煉運(yùn)動(dòng)、吸煙和社會(huì)參與對(duì)健康均有顯著影響，社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均對(duì)健康有顯著作用。同時(shí)，模型的R2出現(xiàn)增長，說明模型的綜合解釋力不斷增強(qiáng)，教育對(duì)健康的影響系數(shù)不斷減少，說明教育的影響作用隨著中介變量的加入影響作用減弱，即教育通過良好健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的改善提升心理健康程度。

表3 心理健康逐步回歸模型檢驗(yàn)結(jié)果

表4結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)中老年人口的日常生活自理能力有顯著的正向影響作用，健康行為中的吸煙、社會(huì)參與和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況具有一定的中介作用?？刂谱兞恐心挲g、性別、民族、婚姻狀況、城鄉(xiāng)背景和中部地區(qū)有顯著影響。模型的R2出現(xiàn)增長，說明模型的綜合解釋力不斷增強(qiáng)，隨著健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況變量的逐漸加入，教育的影響系數(shù)逐漸變小，說明教育通過良好健康行為(減少吸煙、提高社會(huì)參與度)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的改善來提升日常生活自理能力。

表4 日常生活自理能力逐步回歸模型檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論和建議

3.1 教育對(duì)中老年人口健康產(chǎn)生顯著的正向影響，并通過健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)揮間接效用

通過結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)中老年人口的總體健康狀況有直接和間接的正向作用，即受教育程度越高健康狀況越好。通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)中老年人口的心理健康、日常生活自理能力有顯著的直接的正向影響，并通過健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的中介變量發(fā)揮正向作用。受教育程度越高，越有可能有自控力加強(qiáng)鍛煉運(yùn)動(dòng)，越能了解吸煙、喝酒對(duì)身體的危害，更有可能獲得社會(huì)參與的機(jī)會(huì)或者在社會(huì)參與中獲得情感支持，養(yǎng)成更科學(xué)的健康生活習(xí)慣，同時(shí)會(huì)更有可能獲得相對(duì)穩(wěn)定、收入較高的工作機(jī)會(huì)，職業(yè)地位相對(duì)更好，更有可能獲得多的金融資產(chǎn)，進(jìn)而具有更好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，從而讓自己健康狀況相對(duì)更好。這與以往的研究結(jié)論基本一致[9-11],也驗(yàn)證了預(yù)算約束放松說和效率提升說[12]。但是，教育對(duì)中老年人口的軀體健康沒有顯著影響，這在以往研究中也得到證實(shí)。[9]

3.2 教育通過健康行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響健康狀況的路徑存在差異性

本文通過逐步回歸發(fā)現(xiàn)教育對(duì)軀體健康并未產(chǎn)生顯著影響，但是通過健康行為中的鍛煉運(yùn)動(dòng)和吸煙顯著影響了中老年人口的軀體健康。教育通過健康行為中的鍛煉運(yùn)動(dòng)、吸煙、社會(huì)參與三種行為顯著影響其心理健康，通過吸煙、社會(huì)參與顯著影響其日常生活自理能力。鍛煉運(yùn)動(dòng)需要適度科學(xué)進(jìn)行，否則可能會(huì)影響健康狀態(tài)。不難發(fā)現(xiàn)，吸煙對(duì)軀體健康、心理健康和日常生活自理能力均有負(fù)面的影響，社會(huì)參與程度的提高有利于改善心理健康和日常生活自理能力。眾所周知，吸煙有害軀體健康和日常生活自理能力，因?yàn)槲鼰熆赡苋菀滓l(fā)肺部、心腦血管等方面的疾病以及損壞其神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙可能會(huì)促使大腦關(guān)閉自己制造多巴胺的機(jī)制，降低其應(yīng)對(duì)壓力、減緩焦慮的能力，對(duì)心理健康產(chǎn)生危害。[13]社會(huì)參與有助于中老年人延緩身體機(jī)能的衰退，繼續(xù)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中發(fā)揮價(jià)值，更容易有心理獲得感和擁有更好的日常生活能力。[14,15]當(dāng)然，心理健康程度高和較好的日常生活自理能力可能也會(huì)促進(jìn)社會(huì)參與。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況中職業(yè)和金融資產(chǎn)均對(duì)軀體健康、心理健康和日常生活自理能力產(chǎn)生正向影響，家戶收入和商業(yè)醫(yī)保對(duì)軀體健康沒有顯著影響。教育是個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況獲得的重要途徑，受教育程度越高越有可能在中老年階段實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，有相對(duì)充足的日常生活來源和醫(yī)療保障[16,17]，從而擁有更好的健康狀態(tài)。

3.3 在受教育程度相同背景下，個(gè)體特征和地區(qū)特征會(huì)影響其健康狀況

在控制變量中，研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)軀體健康和日常生活自理能力有顯著的負(fù)向影響，即隨著年齡增長，軀體健康狀況和日常生活自理能力逐漸下降，而對(duì)心理健康沒有顯著性影響，這說明心理狀態(tài)的程度和年齡的相關(guān)性較弱。性別具有正向的顯著影響，這說明相對(duì)男性而言女性中老年人存在軀體健康問題、心理抑郁、日常生活能力受損的可能性較大。[18]城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP對(duì)于健康狀況均有顯著的影響，具體而言城鎮(zhèn)地區(qū)人口的心理健康和日常生活自理能力相對(duì)較好，但軀體健康相對(duì)較差，這可能是由于鄉(xiāng)村地區(qū)中老年人口限于醫(yī)療條件等原因?qū)τ诼圆〉脑u(píng)估診斷被低估，東部地區(qū)或地區(qū)人均GDP相對(duì)較高的地區(qū)中老年人口在軀體健康、心理健康和日常生活自理能力方面表現(xiàn)較好。

基于上述結(jié)論和討論，本研究提出如下建議：(1)在老齡化社會(huì)發(fā)展背景下，更需要高度重視教育對(duì)健康的影響作用，進(jìn)一步提高國民整體受教育程度，更好地實(shí)施終身教育理念，特別是對(duì)健康科學(xué)生活方式的教育普及，有利于提高國民身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，提高整體健康水平。(2)持續(xù)關(guān)注東中西部地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的人口健康狀況，統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療條件等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距，因地制宜制定政策，縮小人口健康平均水平差距。(3)加大對(duì)中老年人社會(huì)屬性的發(fā)揮，提高中老年人社會(huì)參與的廣度和深度，創(chuàng)新性開拓適宜發(fā)揮中老年人經(jīng)驗(yàn)智慧的社會(huì)參與渠道，幫助其更好地保持與社會(huì)的融入程度，激發(fā)老齡化社會(huì)發(fā)展的新活力。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。