林詩雨,韋永政,張永超,趙蘭風(fēng),曾婧純,陳思宇,林國華△
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;3.廣州市天河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510655)
張家維教授(1937—2017年),為第三批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師,從醫(yī)執(zhí)教逾50載,擅長運用各種特色針法針術(shù)治療疑難病癥。其中,張老對頑固性面癱的治療有獨特經(jīng)驗,擅用穴位埋線治療頑固性面癱,針對頑固性面癱總結(jié)出“張氏三級埋線法”,臨證療效明顯。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),頗有體悟,現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗,以饕同道。
頑固性面癱,又稱為難治性面癱,是指排除中樞性疾病、腫瘤和外傷等因素引起的面神經(jīng)損害而出現(xiàn)的特發(fā)性面癱,病程達2個月以上,經(jīng)治療后仍未完全康復(fù)者。其臨床主要癥狀有面肌癱瘓、蹙額皺眉受限、閉眼不全、鱷魚淚綜合征、鼻唇溝變淺和口角歪斜等。此病病程遷延,治療時間長,恢復(fù)難度大,且影響患者面容和生活質(zhì)量,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒,頗為棘手[1]。
面癱,在中醫(yī)范疇中屬“口僻”?!鹅`樞·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛”,此病多因機體正氣不足,面部脈絡(luò)空虛,外邪乘虛而入,使足陽明、手太陽經(jīng)筋攣急,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血不能上榮經(jīng)筋而弛緩不收,則見口角歪斜、目閉不全等,如《諸病源候論·風(fēng)病諸候》載:“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng),遇寒則筋急引頰,故使口僻?!睆埨险J為,頑固性面癱遷延難愈,邪氣稽留,日久入深,耗損氣血,氣血循行不暢,日久為瘀;津液滯留不行,停留為痰;痰瘀互結(jié),閉阻經(jīng)絡(luò),經(jīng)筋失養(yǎng),發(fā)為頑疾,正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“虛邪偏客于半身,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”。其病性多屬虛實夾雜,可謂“因虛致瘀”,故治療當(dāng)以祛邪扶正為根本原則,當(dāng)以祛瘀通絡(luò)生新為主,輔以補氣養(yǎng)血扶正。張老在傳統(tǒng)針灸理論的基礎(chǔ)上,中西互參,結(jié)合穴位埋線,推陳出新,針對不同分級的頑固性面癱,分級論治,分別運用面部“三線九點埋線法”“三角針埋線法”“結(jié)扎埋線法”,配合常規(guī)穴位埋線,疏通局部經(jīng)絡(luò),祛瘀生新,健脾益氣,標本兼治,從而氣血充盛,經(jīng)絡(luò)通暢,經(jīng)筋得養(yǎng),則諸癥自除。
早期張老多根據(jù)自身臨證經(jīng)驗評定患者面癱癥狀輕重,繼而為患者選擇不同的穴位埋線術(shù)式。多年來,張老關(guān)注國內(nèi)周圍性面癱治療動態(tài),發(fā)現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)診斷標準,在臨床上穴位埋線術(shù)式的選擇,進行適當(dāng)量化分級評估,更利于將穴位埋線推廣到頑固性面癱的治療中。因此,張老參考House-Brackmann標準[2](以下簡稱HB分級),見表1,首先對頑固性面癱患者面神經(jīng)功能進行分級評定,以量化患者面癱癥狀的輕重。根據(jù)分級情況,選擇不同的埋線術(shù)式:對于Ⅱ級、Ⅲ級患者,選用“三線九點埋線法”;Ⅳ級患者,選用“三角針埋線法”;Ⅴ級、Ⅵ級患者,選用“結(jié)扎埋線法”。
表1 House-Brackmann面神經(jīng)功能評定標準
分級埋線法中包含了多種埋線手法,充分體現(xiàn)了新老穴位埋線治療在臨床上的應(yīng)用。為了增加患者依從性,臨床上愈加追求治療舒適體驗,當(dāng)下穴位埋線法多選注射針頭配合外科手術(shù)縫線,減輕疼痛,也避免使用羊腸線帶來的感染、局部液化風(fēng)險。然而,頑固性面癱患者因面部肌肉癱瘓,出現(xiàn)肌肉僵硬、彈性下降和局部循環(huán)差的情況,普通的注射針頭埋線法未能達到足夠的治療刺激量,繼而延長病程、增加無效治療,拖延患者病情恢復(fù)。三角針植線、穴位結(jié)扎埋植應(yīng)用較粗的三角手術(shù)縫針,具有更強烈的粗針透穴、刺絡(luò)放血、肌肉物理牽拉和線體消化刺激效應(yīng)。
2.1.1 定位 三豎線:患側(cè)瞳孔直下取1線,為“陽明1線”;目外眥直下1線,為“少陽線”;耳前直下1線,為“陽明2線”。三橫線:以患側(cè)鼻翼外緣上點(約四白穴水平處)、水溝穴和地倉穴為定點,向后引沿面頰走行的水平線。以上三豎線及三橫線相交,即得9個埋線穴點,并編號:“陽明1線”自上至下為1、2、3號點,“少陽線”自上至下為4、5、6號點,“陽明2線”自上至下為7、8、9號點,因此該穴位組合名為“張氏三線九點”[3]。示意圖見圖1。
圖1 “張氏三線九點”穴組示意圖
2.1.2 操作 患者取仰臥位,面部做好穴位定點并常規(guī)消毒后,將2 cm長的3-0號可吸收性外科縫線[4]置入7號一次性注射針頭約1.5 cm,右手持針,與皮膚表面呈30 °角迅速刺入皮下,然后緩慢刺入,深度約2~3 cm,待患者覺針下脹感明顯時,即可退針,將線體埋在穴內(nèi)。陽明1線及少陽線上的6個穴點向耳部方向透刺,陽明2線上的3個穴點向鼻部方向透刺。
2.2.1 定位 在“張氏三線九點”組穴的基礎(chǔ)上,選取“陽明1線”及“陽明2線”上的1與7號、2與8號、3與9號共6個穴點分別作為埋線操作的進針及出針點。
2.2.2 操作 患者取仰臥位,面部做好穴位定點,常規(guī)消毒鋪巾后,以鹽酸利多卡因注射液對6個穴點進行局部麻醉。采用型號為▲1/2 11×24三角針,將長約30 cm的3-0號可吸收性外科縫線一端穿進三角針尾部,另一端用止血鉗夾住。左手捏起1~7號兩穴點之間的皮膚及肌肉,右手以持針器夾住三角針在1號穴點刺入皮下,穿過面部深層肌肉,從7號穴點穿出。用直剪緊貼1、7號穴點皮膚,將線體剪斷,松開左手,按揉局部,使局部產(chǎn)生酸脹感,則線體完全納入肌肉中。在2~8號及3~9號穴點進行上述操作后,以95%酒精浸泡的紗塊外敷術(shù)口并無菌包扎3~5 d。
2.3.1 定位 主取顴髎、地倉和頰車3點,作為結(jié)扎埋線三角形的3個頂點[5]。
2.3.2 操作 患者取仰臥位,面部做好穴位定點,常規(guī)消毒鋪巾后,以鹽酸利多卡因?qū)ρㄎ贿M行局部麻醉。用手術(shù)尖刀在顴髎穴表皮作一長約0.3~0.5 cm的縱行切口,用彎止血鉗插入切口,搖擺止血鉗進行鈍性分離及輕柔按摩,以局部產(chǎn)生酸脹感為度。采用型號為▲1/2 13×34三角針,將長約60 cm的3-0號可吸收性外科縫線一端穿進三角針尾部,另一端用止血鉗夾住。左手捏起顴髎與地倉兩穴之間的皮膚及肌肉,右手以持針器夾住三角針從顴髎穴切口處入針,穿過面部深處肌肉,直至從地倉穴穿出。左手捏起地倉與頰車兩穴之間的皮膚及肌肉,將三角針從地倉穴出口刺入,經(jīng)過面部深處肌肉,直至從頰車穴穿出。左手捏起頰車與顴髎兩穴之間的皮膚及肌肉,將三角針從頰車穴出口刺入,經(jīng)過面部深處肌肉,直至從顴髎穴切口穿出。提拉線體兩端,使埋置在面部的線體向顴髎穴收緊聚攏。將線體兩端一起打結(jié)后,減掉多余線體,用止血鉗將線結(jié)埋入切口中,此時三穴皮膚局部會形成“酒窩”。用鑷子進行切口對皮后,以95%酒精浸泡的紗塊外敷術(shù)口并無菌包扎5~7 d。
張老治療頑固性面癱主要采用分級埋線法,還輔以配穴進行常規(guī)穴位埋線。近端顳額組配穴:上攢竹(即攢竹上1寸)、陽白、上絲竹空(即絲竹空上1寸)、上太陽(即太陽上1寸)、太陽和下太陽(即太陽下1寸),并加遠端肢體組配穴:中脘、建里、章門、脾俞、胃俞、足三里、豐隆和飛揚。
操作:皮膚常規(guī)消毒后,將2 cm長的3-0可吸收性外科縫線置入7號注射針頭,快速破皮后,緩慢進針后出針。上攢竹透攢竹、陽白透魚腰、上絲竹空透絲竹空,入針時針頭與皮膚呈15 °角;上太陽、太陽和下太陽,于太陽穴直刺,并以該穴為中點,上、下太陽穴作齊刺,呈入針時針頭與皮膚呈30 °角進針。余穴位埋線同常規(guī)操作。
一般每30 d治療1次,3次為一療程,治療一療程后再次評定HB分級,擬行下一療程方案。期間需根據(jù)患者面部線體吸收情況調(diào)整治療間隔周期,若未完全吸收,可適當(dāng)延長治療周期至45 d。
《靈樞·經(jīng)筋》載:“足之陽明,手之太陽,筋急則口目為僻,眥急不能卒視”;明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·口眼斜》曰:“《黃帝內(nèi)經(jīng)》治口眼喎斜,多屬足陽明經(jīng)筋病。蓋足陽明筋結(jié)頰上”。因此,張老認為頑固性面癱病位主要在足陽明之筋。根據(jù)三陽經(jīng)皆分布于頭面,足陽明經(jīng)筋在頭面部與手太陽經(jīng)筋相交,在經(jīng)守經(jīng),在筋守筋,因此,“三線九點”及局部配穴多用陽明經(jīng)及部分太陽、少陽經(jīng)穴,寓涵循經(jīng)取穴、局部取穴之義[6],可疏通局部經(jīng)絡(luò)、通行氣血,進而濡養(yǎng)經(jīng)筋,促進面肌康復(fù)。
葉天士《臨證指南醫(yī)案》言:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)”,因此張老認為頑固性面癱久病入絡(luò),痼疾必瘀,風(fēng)痰瘀雜而為病,痰瘀阻絡(luò),氣血不行,經(jīng)筋失養(yǎng),不通則癱,不榮則癱。故此病之難,在于瘀血不去,新血難生,因此張老臨證治療該病非常重視從瘀論治,重視刺絡(luò)散瘀[7],即采用面部“三級埋線法”較針刺等其他治療手段刺激強、創(chuàng)口大和出血多;且提出在埋線及出針過程中不需疾按針孔以止血,反而選擇順創(chuàng)口方向揉壓以促進瘀血排出,促進局部血液循環(huán),加快局部組織代謝,從而祛瘀生新,濡養(yǎng)筋脈肌肉,恢復(fù)面部功能,如《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”所云。
在《靈樞·終始》“深納而久留之,以治頑疾”的理論指導(dǎo)下,張老靈活巧妙地運用穴位埋線,尤其是“三級埋線法”治療頑固性面癱。通過線體在組織中的消化分解與緩慢吸收,增強及延長療效。穴位埋線是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的結(jié)合,融普通針刺、粗針透穴和刺絡(luò)放血于一體,具有機械刺激、生物刺激和免疫刺激的多重作用。研究表明,穴位埋線、穴位結(jié)扎埋線等法均能有效治療頑固性面癱[8]。
頑固性面癱從HB分級Ⅰ~Ⅵ級,病位由淺入深,病情由輕至重,恢復(fù)難度逐步增加。故張老所總結(jié)的“三級埋線法”,刺激亦由淺入深、由輕到重,針對病情亦由輕入重,循序漸進。
“三線九點埋線法”乃張老總結(jié)多年臨證經(jīng)驗所創(chuàng),操作器具選用7號注射針頭,操作過程不需進行局部麻醉,其疼痛刺激及出血量較少,適合HB面神經(jīng)功能Ⅱ、Ⅲ級患者?!叭轻樎窬€法”是“三線九點埋線法”的延伸,操作器械改為三角針,埋線起止點均在陽明經(jīng)上,植于肌肉中的線體量也較前增加,出血量與刺激量也相應(yīng)增加。從西醫(yī)解剖角度來看,埋線部位由上唇提肌橫跨顴小肌至顴大肌,線體于肌肉中被緩慢消化吸收,對該肌肉群起長效、持久的刺激,同時具有一定的提拉面部肌肉的作用,該術(shù)式適合HB面神經(jīng)功能Ⅳ級患者?!敖Y(jié)扎埋線法”選擇顴髎、地倉和頰車為埋線的3個頂點,該組穴形成三角形,分別屬于少陽經(jīng)及陽明經(jīng),同時分屬于顴大肌及笑肌,該術(shù)式通過在顴髎穴上結(jié)扎前稍用力提拉線體兩端,下關(guān)、頰車向上聚攏,產(chǎn)生斜向提拉力來牽動患側(cè)面肌的活動,使面肌向上收縮,而面肌力量逐漸增強。該法的機械刺激、生物刺激及出血量為“三級埋線法”中之最,除粗針透穴、一針多穴和刺絡(luò)放血的作用外,同時利用物理牽拉作用使肌肉收縮,促進肌肉功能恢復(fù),適合病程較長或病情嚴重者,因此適合HB面神經(jīng)功能Ⅴ、Ⅵ級患者。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“病有浮沉,刺有淺深,各致其理,無過其度,深淺不得,反為大賊”。頑固性面癱為疾病后期,遷延不愈,病邪入里,邪留頰筋,病位較深,張老認為,針刺當(dāng)深而久留之,故多治以埋線透刺,可一線貫多經(jīng)、通多穴,以加強經(jīng)氣感傳,而充分發(fā)揮多經(jīng)、多穴的綜合效果,如上攢竹透攢竹、陽白透魚腰、上絲竹空透絲竹空,上太陽、太陽、下太陽以及“三級埋線”等?!鹅`樞·官針》言:“齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣,小深者”。以太陽穴為中點,上下各取一穴,除粗針透穴之義,并行齊刺之法,用以治療病氣深入之疾。
張老主張遠近配穴,即病灶局部取穴多依病癥為主,遠端配穴多以病因為主。在局部配穴上,重用三陽經(jīng)經(jīng)穴,對于額紋消失或變淺者,予上攢竹、陽白和上絲竹空3穴,屬手足少陽經(jīng)及足太陽經(jīng),可疏通局部少陽及太陽經(jīng)氣,促進氣血運行,加強對額肌、皺眉肌、降眉肌和降眉間肌刺激,具有促現(xiàn)額紋、抬眉的作用;對于閉眼不全者,選上太陽、太陽和下太陽3穴,均屬少陽經(jīng)穴位,除疏通局部氣血外,同時加強對顳肌的刺激。在遠端配穴上,《靈樞·經(jīng)筋》載:“太陽為目上岡,陽明為目下岡”,張老喜用足太陽經(jīng)之絡(luò)穴飛揚、足陽明經(jīng)之絡(luò)穴豐??;脾胃乃先天之本,氣血生化之源,臨證可選章門配脾俞、中脘配胃俞交替使用,具有俞募相配之意[9],也常交替使用建里、足三里等,共奏補氣血、養(yǎng)筋脈、祛沉疾之功。
張老尤為注重人文關(guān)懷。注重與患者充分溝通與交流,表示充分關(guān)心;或為患者講述成功治愈案例,給予患者積極的心理暗示,以增加其信心;術(shù)前詳細查體,細致評估,對病情變化進行正性評價,注重埋線術(shù)式的選擇;術(shù)中操作認真細致,全程與患者聊家常、講笑話,緩解患者緊張和壓力。
張老除了為患者積極治療外,還特別注重術(shù)后護理。頑固性面癱患者因面部肌肉癱瘓日久,多見面部肌肉僵硬、彈性下降,同時面部肌肉較薄,因此術(shù)后叮囑患者保持術(shù)區(qū)相對干燥與清潔,術(shù)后24 h復(fù)診,每天清潔術(shù)口、換藥,觀察患者術(shù)口腫脹情況,排除感染,同時緩解患者治療后的疼痛、緊繃等不適感[10]。此外,張老還提出,術(shù)后2~3 d不吃發(fā)物、不吃熱食、不用力咀嚼、不能洗臉、不可用力張嘴以及夸張表情的“五不”原則,以減少對術(shù)區(qū)的物理刺激,利于局部炎性水腫吸收,降低局部炎癥性反應(yīng)。張老完成約2 000例“三級埋線術(shù)”中,僅有兩例因嗜食發(fā)物或線體吸收不良,出現(xiàn)感染,余未見明顯不良反應(yīng);無一例有瘢痕殘留。因此只要護理得當(dāng),“三級埋線術(shù)”基本無副反應(yīng)及后遺癥。
張某某,女,58歲,因“口角向右側(cè)歪斜2月余”來診。首診癥見:左側(cè)眼瞼閉合不全,露出眼裂約3 mm,左側(cè)額紋及鼻唇溝消失,口角向右側(cè)歪斜,鼓腮漏氣,味覺及聽力未見明顯異常。面神經(jīng)功能為HB Ⅴ級。舌淡暗苔薄白,脈沉細?;颊吣昀象w虛,面癱日久,氣虛而不能生血、行血,而見血脈不榮,瘀血停滯,不能濡養(yǎng)面部筋脈,四診合參,此案本虛標實,中醫(yī)診斷:口僻(氣虛絡(luò)損);西醫(yī)診斷:特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。治療:“結(jié)扎埋線法”。配穴:顳額組穴,中脘、建里、足三里和飛揚。45 d為一療程。二診:左側(cè)眼瞼閉合完全,左側(cè)額紋及鼻唇溝明顯加深,齜牙時口角稍向右歪斜,未見鼓腮漏氣等不適。面神經(jīng)功能評定為HB Ⅲ級,予“三線九點埋線法”。配穴:顳額組穴,關(guān)元、豐隆。三診:左側(cè)眼瞼閉合完全,雙側(cè)額紋及鼻唇溝基本對稱,齜牙時未見口角歪斜,面神經(jīng)功能為HBⅠ級,達臨床痊愈標準。
黃某,女,32歲,因“口角向左側(cè)歪斜3月余”來診。首診癥見:右側(cè)眼瞼閉合不完全,露出眼裂月1 mm,右側(cè)額紋及鼻唇溝變淺,口角向左側(cè)歪斜,仍見鼓腮漏氣。面神經(jīng)功能為HB Ⅳ級。舌淡胖苔白膩,脈沉滑。患者為年輕女性,平素脾胃功能較差,脾胃乃后天之本,主氣血生化,氣血難生則不能濡養(yǎng)面部筋脈,四診合參,此案本虛標實,中醫(yī)診斷:口僻(脾胃虛弱);西醫(yī)診斷:特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。治療:“三角針埋線法”。配穴:顳額組穴,中脘、建里、脾俞和豐隆。30 d為一療程。二診:右側(cè)眼瞼閉合完全,雙側(cè)額紋基本對稱,右側(cè)鼻唇溝加深,齜牙時口角稍向右歪斜,余無不適,舌淡胖,齒痕較首診變淺,苔白,脈滑。面神經(jīng)功能評定為HB Ⅱ級,予“三線九點埋線法”。配穴:顳額組穴,足三里、中脘。30 d為一療程。三診:雙側(cè)鼻唇溝基本對稱,齜牙時未見口角歪斜,面神經(jīng)功能為HBⅠ級,達臨床痊愈標準。
面癱發(fā)病早期多因風(fēng)邪襲絡(luò),而發(fā)面部筋肉癱瘓,以實證為主。隨著病程遷延,因年老體虛或正氣損耗,不能驅(qū)邪外出,致使表邪入里,形成本虛標實之證。氣為血之母,正氣不足,則精血無以生,筋脈失之濡養(yǎng);氣為血之帥,氣行不暢,則精血不得運,瘀血停滯筋脈。張家維教授巧用分級埋線術(shù),立足于祛瘀生新理論角度治療該病,在治療中發(fā)現(xiàn),埋線操作時出血更甚者療效更佳。同時,結(jié)合西醫(yī)評定規(guī)則,使臨床應(yīng)用該分級埋線法更具直觀性、可操作性。
頑固性面癱治療棘手,張老認為該病氣虛為本,風(fēng)痰瘀雜而為病,應(yīng)去宛陳莝,輔以補氣扶正,氣血乃生,以穴位埋線為主要治療手段,具有攻補兼施的特點。治療前對患者充分做好解釋工作,對患者做好心理疏導(dǎo),能減少疼痛及出血給患者帶來的負面情緒。張老治療頑固性面癱主取三陽經(jīng)經(jīng)穴,尤為重用陽明經(jīng);根據(jù)患者病情輕重,靈活變通,采用“三級埋線”特色針法,選擇合適的埋線術(shù)式,因此適用于大部分頑固性面癱患者,并不拘泥于辨證分型;配合粗細不一的埋線針具,以達到不同層次、不同程度的刺激,并配合常規(guī)埋線,深納而久留之;并注重身心同調(diào)及術(shù)后護理,對改善面癱患者癥狀、降低感染及液化風(fēng)險、提高生活質(zhì)量有重要意義?!叭壜窬€法”雖以面神經(jīng)功能評定規(guī)則為臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準,然操作者可根據(jù)臨床實際靈活變通,切勿拘泥,張家維教授總結(jié)該治療經(jīng)驗,旨在為患者提供個性化、綜合化的治療方案,以期為針灸治療頑固性面癱提供新思路、新方法。