胡江杉,李 佳,胡 霞,李奕宏,唐宏圖

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是一種臨床常見病、多發(fā)病，是腰椎間盤因外傷或腰部軟組織慢性勞損導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)的病癥[1]。臨床以腰腿放射性疼痛、下肢及會(huì)陰區(qū)感覺障礙為主，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢癱瘓。LDH發(fā)病率呈逐年上升且發(fā)病年輕化的趨勢(shì)，以腰4～5椎間盤、腰5～骶1椎間盤的發(fā)病率最高[2]，約占所有腰椎間盤突出癥患者的95%，發(fā)病時(shí)會(huì)對(duì)患者的日常生活和工作能力造成嚴(yán)重影響。

中醫(yī)學(xué)治療該病的方法眾多，如針灸、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等技術(shù)，可有效緩解局部肌肉痙攣，恢復(fù)LDH患者腰背兩側(cè)伸肌群的平衡狀態(tài)，改善腰椎活動(dòng)功能，并能促進(jìn)局部血液循環(huán)，保持氣血運(yùn)行通暢，緩解腰部疼痛，因其操作簡(jiǎn)便、療效顯著，已被廣泛用于臨床[3]。手術(shù)治療雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中起著無(wú)可替代的作用，但由于其創(chuàng)傷大、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，而不可避免的存在局限性。近年來(lái)，針刀被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥，臨床研究證實(shí)，針刀療法將傳統(tǒng)的針灸針和現(xiàn)代手術(shù)刀有機(jī)結(jié)合起來(lái)，具有療效確切、損傷微小和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，且不破壞人體的解剖結(jié)構(gòu)，節(jié)省了患者的治療時(shí)間和治療費(fèi)用，是一種不可多得的治療方法，在臨床治療中具有明顯效果[4]。筆者結(jié)合“從筋論治”理論，探討針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床思路與方法，以期為臨床治療提供新思路。

1 “從筋論治”的理論基礎(chǔ)

“筋”屬于中醫(yī)學(xué)的“五體”[5]，“經(jīng)筋”一詞最早由《靈樞·經(jīng)筋》提出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“筋”的含義主要包括肌肉、肌腱以及韌帶[6]?！端貑枴の迮K生成》篇曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！敝赋鼋钸B接于關(guān)節(jié)，這與骨骼肌大多附著于關(guān)節(jié)附近類似?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！敝赋鼋畹纳砉δ苤饕獮檫B接和約束關(guān)節(jié)，主司運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”。“骨為干”就是指骨頭就像發(fā)揮固定作用的木樁；“筋為剛”指筋就像起約束作用的繩子，聯(lián)絡(luò)臟腑和骨骼。骨靠筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)位移運(yùn)動(dòng)的功能，筋靠骨的支撐和承載協(xié)助身體完成各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。生理狀態(tài)下，“筋”“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”，當(dāng)內(nèi)部或外界的某些因素打破這種平衡，就會(huì)出現(xiàn)“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)，“筋出槽”是指筋的位置、形態(tài)、功能和狀態(tài)等發(fā)生改變，“骨錯(cuò)縫”是指骨關(guān)節(jié)正常間隙或相對(duì)位置發(fā)生細(xì)微的改變，引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限或局部小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，由此產(chǎn)生疼痛。筋的損傷可以引起骨關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，骨關(guān)節(jié)的錯(cuò)位也會(huì)改變筋的生理功能，此即“筋骨同病”。經(jīng)筋病證主要表現(xiàn)為經(jīng)筋循行所過(guò)筋肉、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙，亦有經(jīng)筋的牽掣、陣攣、疼痛、強(qiáng)直和弛縱等癥狀[7]。目前有學(xué)者總結(jié)出“先治筋，后調(diào)骨”的經(jīng)驗(yàn)，提出“筋骨失衡，以筋為先”的理論[8]，這一理論在腰椎疾病的治療和研究中有著重要的指導(dǎo)意義。

2 中醫(yī)學(xué)方法治療腰椎間盤突出癥概況

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)腰椎間盤突出癥的病名，該病屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇[9]，古代文獻(xiàn)早有較多論述，《素問·痹證》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛是指因外感、內(nèi)傷或挫閃跌撲，導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢、脈絡(luò)拘急或經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，引起以腰部一側(cè)或兩側(cè)或正中部位發(fā)生疼痛為主要癥狀的一類病癥，其發(fā)病原因主要責(zé)之于腎氣虧虛、筋脈失養(yǎng)，“邪之所湊，其氣必虛”，腰部是陽(yáng)經(jīng)經(jīng)過(guò)的部位，六淫之邪侵襲，由皮毛而至經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)的氣血凝滯，發(fā)生腰痛。

目前，中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的方式有針刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等[10]。研究表明，針刺能通過(guò)刺激人體的腧穴，并運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)等手法，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和行氣止痛的目的。灸法通過(guò)灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝缘拇碳?，配合藥物達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛和消瘀散結(jié)的目的。推拿手法通過(guò)作用于人體體表的特定部位，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀態(tài)，緩解肌肉痙攣，達(dá)到防治疾病的目的。刮痧通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激，能促進(jìn)機(jī)體陽(yáng)氣升騰、血?dú)鉂u充，達(dá)到化瘀止痛和驅(qū)寒消滯的效果。拔罐療法能平衡機(jī)體與器官的功能，起到疏通腑氣、行氣活血和通經(jīng)止痛的作用。穴位注射既能發(fā)揮藥物的作用，又能配合針刺的特異性作用，藥物效能與針刺對(duì)機(jī)體功能整體性調(diào)節(jié)協(xié)同作用，促進(jìn)患者局部血液循環(huán)，保持氣血運(yùn)行通暢，增強(qiáng)了療效。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥操作方法簡(jiǎn)便、安全有效和不良反應(yīng)少，已被廣大患者接受和認(rèn)可。由于腰痛是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，上述治療方法雖然能暫時(shí)緩解疼痛，但不能根治腰椎間盤突出癥，存在復(fù)發(fā)率高的缺陷。

3 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是由于腰部外力作用如損傷、勞損等，改變了腰部正常的受力曲線，引起腰段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，椎體與椎體之間的應(yīng)力集中，椎間盤受力異常而移位，移位的腰椎間盤纖維環(huán)破裂、突出及髓核脫出[11]。研究發(fā)現(xiàn)，針刀療法的應(yīng)用主要體現(xiàn)在針灸理論選穴配合針刀治療、直接采用針刀松解以及針刀聯(lián)合其他療法，如藥物、推拿手法等[12]，現(xiàn)就上述3個(gè)方面進(jìn)行探討。

3.1 針灸理論選穴配合針刀治療

針灸理論選穴配合針刀治療的運(yùn)用大多集中在針刀理論尚未完全建立時(shí)。聶容榮等[13]運(yùn)用遠(yuǎn)近配穴針刀療法，近取局部腰痛點(diǎn)行針刀治療，對(duì)粘連、瘢痕和攣縮的軟組織發(fā)揮針刀松解作用，遠(yuǎn)取“輸”穴以針刀代針，快速直刺，發(fā)揮針灸針的“得氣”效果，兩者相輔相成，共成整體效應(yīng)。何麗等[14]選取督脈點(diǎn)、夾脊穴和上髎、次髎及其中點(diǎn)、坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刀松解，此治療點(diǎn)多在弓弦結(jié)合部和弦的應(yīng)力集中部位，主要涉及棘上韌帶、棘間韌帶、骶髂后韌帶及椎旁肌肉的附著點(diǎn)，針刀通過(guò)松解、切割和剝離容易發(fā)生粘連攣縮的病變軟組織，重建軟組織動(dòng)態(tài)平衡和脊柱生物力學(xué)平衡，改善腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，同時(shí)可減輕椎管內(nèi)壓力，從而解除對(duì)血管及神經(jīng)根的壓迫。研究表明，腰部腧穴大多分布在背部肌肉行徑路線上[15]，針刀作用于局部腧穴，一定程度上既能發(fā)揮刺激穴位的治療作用，又能松解局部軟組織的粘連瘢痕，解除局部異常應(yīng)力，恢復(fù)腰椎力學(xué)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，緩解臨床癥狀。

3.2 直接采用針刀松解

基于針刀醫(yī)學(xué)理論研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥不僅是由于椎間盤本身退變，而且與周邊軟組織的力學(xué)失衡也密切相關(guān)[16]。針刀專家吳緒平等[17]根據(jù)網(wǎng)眼理論，設(shè)計(jì)了“回”字形針刀松解術(shù)，對(duì)腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行整體治療，包括L3～5棘上韌帶、棘間韌帶，左右L3～5腰椎橫突，經(jīng)腰椎橫突根部L3～4、L4～5和L5～S1椎管外口的松解，胸腰筋膜的松解，髂腰韌帶的松解，在骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點(diǎn)的松解以及L4～5、L5～S1棘突間隙兩側(cè)經(jīng)黃韌帶松解左右椎管內(nèi)口，臨床效果顯著。孟國(guó)成[18]采用針刀治療患椎間隙、患椎棘突上旁開1.5～2.0 cm處、患椎上、下棘突中點(diǎn)及椎旁壓痛點(diǎn)等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮的軟組織進(jìn)行松解和剝離，使腰椎生物力學(xué)平衡得以重建，從而疏通阻滯，達(dá)到調(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的目的。吳栩等[19]運(yùn)用針刀松解腰部壓痛最明顯處，并對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶和橫突間韌帶、筋膜和肌肉予以適度的松解、剝離，間接擴(kuò)大腰椎間孔，使椎體韌帶間的牽拉力恢復(fù)平衡，進(jìn)而能夠有效平衡腰椎內(nèi)外壓力，緩解神經(jīng)根卡壓的癥狀。楊光鋒等[20]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，選取棘上、棘間韌帶、骶棘肌起點(diǎn)、關(guān)節(jié)突、L3～S1橫突、L4～5及L5～S1椎管內(nèi)口等部位，通過(guò)對(duì)腰部軟組織關(guān)鍵病變點(diǎn)的松解，能恢復(fù)腰部力平衡狀態(tài)，解除椎間盤與神經(jīng)根的粘連，避免局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，臨床治愈率較高?；卺樀夺t(yī)學(xué)理論對(duì)病變局部的軟組織進(jìn)行松解，能有效分解粘連，改善局部肌肉痙攣，解除異常應(yīng)力，糾正腰椎力平衡失調(diào)，促使突出的髓核回納，起到治療腰椎間盤突出癥的效果。

3.3 針刀聯(lián)合其他療法

針刀聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用廣泛，馬金明等學(xué)者[21]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)，選取棘上韌帶、棘間韌帶和骶棘肌起點(diǎn)等進(jìn)行針刀松解，同時(shí)配合手法整復(fù)治療，通過(guò)整體松解腰部病變部位的筋膜、肌肉和韌帶等，有效分離椎間盤與神經(jīng)根的粘連，改善腰椎狀態(tài)與局部血運(yùn)，重建腰部力平衡狀態(tài)。張學(xué)武[22]通過(guò)對(duì)病變部位的觸壓，尋找局部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，同時(shí)針刀松解棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶和相應(yīng)的肌肉、筋膜等，間接擴(kuò)大椎間孔，改善局部血供，并配合腰部推拿手法治療腰椎間盤突出癥，可舒筋通絡(luò)、活血止痛，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，分離神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫。訾建濤[23]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減補(bǔ)腎固本、溫陽(yáng)散寒和理氣止痛的同時(shí)，聯(lián)合針刀反復(fù)提插切割病變部位的筋膜結(jié)節(jié)及其周圍的軟組織，以解除部分纖維組織的異常應(yīng)力，松解粘連、瘢痕的軟組織，加快炎癥消退，恢復(fù)肌張力，緩解臨床癥狀。樂俊明等[24]運(yùn)用針刀對(duì)棘間韌帶、橫突間韌帶進(jìn)行松解，配合使用補(bǔ)腎合劑以活血化瘀、補(bǔ)腎益氣和疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)病變部位血液循環(huán)，逐漸恢復(fù)腰部軟組織功能，取得了較好臨床療效。翁煜宏等[25]選取腰椎病變部位的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，運(yùn)用小針刀松解患椎椎間盤以及兩側(cè)椎間隙的痛性結(jié)節(jié)部位，修復(fù)椎體相關(guān)區(qū)帶內(nèi)軟組織的損傷，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，并配合服用化瘀消痛湯，可降低患者血清中相關(guān)炎性因子的表達(dá)，抑制細(xì)胞炎性反應(yīng)，阻礙疼痛介質(zhì)的傳遞，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)LDH患者免疫力，進(jìn)一步減輕腰部疼痛。針刀聯(lián)合其他療法，既能發(fā)揮針刀松解局部軟組織的作用，又能進(jìn)一步解除腰椎間盤的異常應(yīng)力，有效改善患者腰椎疼痛感和功能活動(dòng)障礙等情況，提高臨床效果，降低復(fù)發(fā)率，發(fā)揮聯(lián)合效應(yīng)。

4 基于“從筋論治”理論探討針刀治療腰椎間盤突出癥的可行性分析

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，退行性病變基礎(chǔ)上的腰段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本原因[26]。腰段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)以腰椎為弓，連結(jié)腰椎的軟組織，如椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶、腰椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶、髂腰韌帶和棘間韌帶等為弦所形成的一個(gè)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)[27]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“弦先動(dòng)，弓后動(dòng)，弓隨弦動(dòng)”，軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，引起其附著部的骨組織的受力異常，產(chǎn)生硬化、鈣化和骨化，這與“從筋論治”理論不謀而合。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”的范疇，《素問·刺腰痛論》曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急……”，為從“筋”論治腰椎間盤突出癥奠定了理論基礎(chǔ)，針刀結(jié)合了中國(guó)傳統(tǒng)針刺技術(shù)與現(xiàn)代手術(shù)理念，正是從“筋”論治的工具[28]。

針灸理論選穴配合針刀治療，既能發(fā)揮針刀的作用，緩解肌肉痙攣，松解局部粘連、瘢痕和攣縮的軟組織，又能發(fā)揮針刺穴位的“得氣”效果，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和調(diào)暢氣機(jī)?；卺樀夺t(yī)學(xué)理論直接采用針刀治療腰椎間盤突出癥，對(duì)病變部位的軟組織進(jìn)行松解，在臨床廣泛運(yùn)用。其中針刀專家吳緒平等根據(jù)網(wǎng)眼理論，設(shè)計(jì)的“回”字形針刀松解術(shù)，對(duì)腰部軟組織的關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行整體治療，基本涵蓋了與腰椎間盤突出癥發(fā)病有關(guān)的大部分肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊等組織，松解面積廣泛，覆蓋范圍全面，與“從筋論治”理論不謀而合，能有效改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，緩解局部肌肉痙攣，調(diào)節(jié)腰部異常應(yīng)力，恢復(fù)腰段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡，促進(jìn)突出的椎間盤自行回納，值得在臨床推廣和運(yùn)用。臨床治療時(shí)可根據(jù)患者病情酌情選擇最合適的治療點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)松解，以期達(dá)到治療點(diǎn)精而少、損傷面積小且立竿見影的效果。針刀聯(lián)合其他療法，如藥物、推拿手法，既能發(fā)揮針刀治療的作用，又可以配合其他療法，進(jìn)一步松解局部軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，特別是配合推拿手法的運(yùn)用，松解腰部病變部位的筋膜、肌肉和韌帶等，舒筋通絡(luò)、活血止痛，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，有效分離椎間盤與神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫，改善腰椎狀態(tài)與局部血運(yùn)，重新恢復(fù)腰部力平衡，臨床療效顯著。

結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明，基于“從筋論治”理論探討針刀治療腰椎間盤突出癥主要體現(xiàn)在“理筋”，運(yùn)用針刀松解肌肉起止點(diǎn)及其行徑路線的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，以及配合針刀術(shù)后的松解手法，達(dá)到“理筋”的目的，進(jìn)一步減輕神經(jīng)卡壓，抑制局部無(wú)菌性炎癥的產(chǎn)生，恢復(fù)腰椎力平衡，促使突出的腰椎間盤自行回納，緩解臨床癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，中國(guó)腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)且逐漸年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的正常工作及生活。中醫(yī)學(xué)的針刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等方法均對(duì)腰椎間盤突出癥有一定的治療效果，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血和緩解疼痛。針刀醫(yī)學(xué)作為針灸學(xué)的復(fù)古與創(chuàng)新[29]，對(duì)腰椎間盤突出癥有良好的治療效果，且已被大多數(shù)患者所接受，并在臨床中廣泛運(yùn)用，但針刀療法作為一種新的治療手段，仍不可避免的存在一些不足：①目前，針刀主要用于治療軟組織損傷性疾病、骨關(guān)節(jié)疾病以及神經(jīng)卡壓綜合征，對(duì)內(nèi)外婦兒等其他雜病的臨床治療研究較少；②針刀治療屬于閉合性手術(shù)操作，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)局部解剖知識(shí)有全面和系統(tǒng)的掌握，以避免盲法治療所造成不必要的醫(yī)療失誤；③臨床研究類文獻(xiàn)較多，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究和基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)相對(duì)較少，多學(xué)科、多領(lǐng)域交叉合作研究也尚且缺乏。今后，應(yīng)進(jìn)一步改善針刀器械，規(guī)范操作流程，建立一個(gè)診斷步驟明確，操作過(guò)程安全規(guī)范的治療體系；積極探索針刀療法的適應(yīng)癥，對(duì)多系統(tǒng)疾病進(jìn)行深入探索和研究，以期為針刀運(yùn)用于臨床提供更廣闊的前景；開展多學(xué)科、多領(lǐng)域的交叉研究和合作探索，構(gòu)建多重思維和學(xué)科體系，為針刀醫(yī)學(xué)走向世界作出貢獻(xiàn)。

針刀療法是將針刺治療的針和手術(shù)治療的刀有機(jī)結(jié)合在一起的一種治療方法[1]，一方面可利用針的作用疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，通則不痛；另一方面可利用刀的切割分離作用松解粘連、解除壓迫。針刀專家張?zhí)烀裾J(rèn)為腰部靜態(tài)平衡力學(xué)單元是由椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、脊柱韌帶和胸腰筋膜等構(gòu)成，維持著腰椎形態(tài)的穩(wěn)定；而腰部的豎脊肌、腰大肌等軟組織共同構(gòu)成了腰部動(dòng)態(tài)平衡力學(xué)單元，起著加強(qiáng)腰背部關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，腰部正常的力學(xué)平衡由動(dòng)靜兩個(gè)力學(xué)單元共同作用維持[30]。軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞可以改變脊柱力學(xué)平衡，加速腰椎間盤突出癥的病變程度，因此，基于“從筋論治”理論運(yùn)用針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床思路與方法，值得進(jìn)一步探討。