蔣春暉 劉曄 許春杰 周鴻 徐慶 顧磊

結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率高居不下，其中直腸癌占結(jié)直腸癌的50%左右［1-2］。隨著應(yīng)對腫瘤的手段增多，手術(shù)方式與理念的革新以及手術(shù)器械與技巧的提升，為腫瘤位置較低的直腸癌患者提供了保肛的可能。腫瘤患者的生存期在新技術(shù)新理念的推動(dòng)下不斷延長，生活質(zhì)量日益成為關(guān)注的焦點(diǎn)。接受低位直腸手術(shù)后，一部分患者會(huì)出現(xiàn)排便頻次改變、排便不盡、困難、失禁等一系列肛門功能障礙，低位直腸前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的概念由此應(yīng)運(yùn)而生［3］。目前對于LARS的病因尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，多種疾病因素，操作因素，甚至心理因素等均參與其中。經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）作為一種新興的手術(shù)方式，手術(shù)入路可以更直接地進(jìn)入低位直腸系膜的周圍間隙，相對簡便地完成遠(yuǎn)端直腸的離斷和系膜的游離，可能更有利于確保腫瘤的遠(yuǎn)切緣和標(biāo)本的環(huán)周切緣，得到高質(zhì)量的手術(shù)切除標(biāo)本、更好的直腸周圍間隙解剖及顯露可降低盆腔神經(jīng)副損傷，從而保護(hù)盆腔器官功能。本研究旨在對比taTME與傳統(tǒng)腹腔鏡（LapTME）對于術(shù)后發(fā)生LARS的影響。

資料與方法

一、一般資料

采用隨機(jī)對照的臨床實(shí)驗(yàn)研究，選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科2018年1月～2019年9月期間直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為taTME組與LapTME組。根據(jù)實(shí)驗(yàn)對照研究的樣本量公式：N=2（Zα+Zβ）2σ2/d2，當(dāng)α=0.05，β=0.10時(shí)，Zα=1.960，Zβ=1.282；根據(jù)預(yù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，取主要指標(biāo)LARS評分兩組平均值之差及標(biāo)準(zhǔn)差代入公式進(jìn)行計(jì)算，N=35，即每組需要至少35例，再考慮10%的失訪率，則每組至少需要39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡、性別不限；（2）符合直腸癌手術(shù)指征并接受手術(shù)；（3）經(jīng)MDT討論需要手術(shù)治療的直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有多源性腫瘤或術(shù)前證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）需行部分或完全括約肌切除；（3）未行吻合；（4）精神、神經(jīng)障礙，不能正確表達(dá)意愿者；（5）有手術(shù)禁忌證的患者；（6）拒絕參加本研究。臨床研究方案獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號KY2019-014）。

二、圍手術(shù)期參數(shù)采集

采集臨床參數(shù)，包括性別，年齡，BMI，腫瘤下緣距離，術(shù)前MR診斷參數(shù)，手術(shù)參數(shù)等。術(shù)前對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用Wexner評分與LARS評分量表評估肛門功能，術(shù)后隨訪12個(gè)月。Wexner評分中肛門控制完全正常為0分；評分10分或以下為大便控制功能良好；評分10分以上為大便控制能力差；評分20分為大便控制完全失禁（見表1）［3］。LARS評分量表通過五個(gè)問題來判斷其嚴(yán)重程度以及治療后的恢復(fù)情況，20分以下為良好，21～29分為輕度LARS，30分以上判定為重度LARS（見圖1）［4］。

表1 Wexner 評分［3］

圖1 LARS量化評分表［4］

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行studentt檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本信息

最終本研究共納入80例病例，其中LapTME組40例，taTME組40例。研究過程中，病例數(shù)無篩減，臨床病理和手術(shù)特征見表2，兩組患者在年齡，性別，BMI，ASA，腫瘤大小，腫瘤距肛緣距離，腫瘤分期（T，N），手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，吻合高度，吻合方式，術(shù)后有無吻合口漏，有無保護(hù)性造口，造口回納時(shí)間等方面均有可比性（P＞0.05）。

表2 兩組臨床病理和手術(shù)特征［例（%）］

續(xù)表

二、LARS發(fā)生情況

本研究采用Wexner評分與LARS評分量表評估兩種手術(shù)方式對腸道和肛門功能的影響（表3）。術(shù)前評估中，taTME組和LapTME組的患者在Wexner評分［0（0～8）vs.0（0～9）］與LARS評分［0（0～10）vs.0（0～8）］中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，taTME組和LapTME組的患者在Wexner評分［9（0～20）vs.9（0～20）］中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而taTME組患者具有更高的LARS得分［38（1～42）vs.33（1～42）］，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，LARS和Wexner評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。taTME組在12個(gè)月時(shí)的LARS評分中值為28，而LapTME組為27?？傮w而言，兩組患者的Wexner評分和LARS評分均隨時(shí)間推移得到明顯改善。根據(jù)LARS嚴(yán)重程度分為無、輕度和嚴(yán)重，taTME組中62.5%的患者在3個(gè)月時(shí)有嚴(yán)重LARS，而LapTME組僅為52.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在12個(gè)月時(shí)，主要LARS患者的百分比非常相似：taTME組和LapTME組分別為40%和37.5%。上述結(jié)果表明，相比于LapTME，taTME可能在術(shù)后早期對肛門功能影響更大，而兩種手術(shù)方式對術(shù)后中遠(yuǎn)期的肛門功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組LARS發(fā)生情況比較

討 論

LARS的功能障礙包括了許多生理及心理的因素，為此，國際LARS協(xié)作組對此形成了一個(gè)共識性的定義［5］。LARS有8種癥狀，包括：不可預(yù)測的腸蠕動(dòng)、排空困難、大便性狀改變、排便緊迫、大便次數(shù)增加、大便失禁、反復(fù)出現(xiàn)的大便疼痛及弄臟衣物。LARS繼發(fā)的8種后果包括：廁所的依賴，精神專注于腸道，腸功能不滿意，生活讓步于排便，精神或情緒的影響，社交與日常生活的影響，人際關(guān)系的影響，社會(huì)角色與決斷力的影響。該定義指出患者必須接受了保留括約肌的前切除術(shù)，并且至少有一種癥狀會(huì)導(dǎo)致至少一種后果。倘若只有癥狀沒有后果，或者有后果但非這8個(gè)癥狀所引起，不可算做LARS。

一、經(jīng)肛入路并不加重LARS的發(fā)生

LARS作為一種復(fù)雜的病理生理過程，一般認(rèn)為可能與女性、低手術(shù)年齡、腫瘤下緣距離、術(shù)前/術(shù)后放療、預(yù)防性造口及其關(guān)閉時(shí)間、吻合口漏等因素有關(guān)［6-7］。對于經(jīng)肛入路對LARS的影響有各種不同的聲音。大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為taTME自下而上的手術(shù)入路可以更直接地進(jìn)入低位直腸系膜的周圍間隙，相對簡便地完成遠(yuǎn)端直腸的離斷和系膜的游離，可能更有利于確保腫瘤的遠(yuǎn)切緣和標(biāo)本的環(huán)周切緣，得到高質(zhì)量的手術(shù)切除標(biāo)本、更好的直腸周圍間隙解剖及顯露可降低盆腔神經(jīng)副損傷，從而保護(hù)盆腔器官功能［8-11］。但也有報(bào)道認(rèn)為taTME手術(shù)大多采用腹腔鏡手術(shù)器械和平臺，術(shù)者在狹窄的會(huì)陰部操作時(shí)易造成器械之間相互干擾而影響操作的準(zhǔn)確性。雖然經(jīng)肛入路與腹腔鏡可達(dá)到類似的腫瘤學(xué)結(jié)果，但由于經(jīng)肛操作需要長時(shí)間擴(kuò)張肛門，肛門的功能仍有可能會(huì)受一定影響［12］。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛入路并不會(huì)加重LARS的發(fā)生，與腹腔鏡術(shù)后發(fā)生LARS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與多數(shù)報(bào)道結(jié)果相似。較多研究都認(rèn)為腫瘤位置的高低是影響LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究入組病例均為中低位直腸癌，術(shù)后12個(gè)月總體術(shù)后LARS的發(fā)生率為53.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［13］，且腹腔鏡與經(jīng)肛TME兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他影響LARS發(fā)生的相關(guān)因素，還需更多參數(shù)設(shè)計(jì)的研究進(jìn)一步地探索。

二、問卷調(diào)查量表的選擇

LARS作為一種直腸術(shù)后特有的綜合征，其臨床表現(xiàn)主要取決于患者的主觀描述，缺乏客觀的診斷依據(jù)。在制訂LARS診斷標(biāo)準(zhǔn)的國際指南時(shí)，除了醫(yī)生及護(hù)理人員外，還特意選取了部分患者參與討論［14］。目前臨床上常使用的問卷量表包括：LARS評分、Wexner評分、St.Mark's評分、美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心腸道功能量表（The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC-BFI）、國際生命質(zhì)量（EORTC QLQ C30）評分及國際生命質(zhì)量（EORTC QLQ CR38）評分等［15-18］。調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)，項(xiàng)目評價(jià)的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)都必須以信度和效度為基礎(chǔ)。信度和效度水平的高低，直接決定調(diào)查和項(xiàng)目評價(jià)的結(jié)果。如若評分量表較為冗長，會(huì)使得信度與效度均大打折扣，故本研究設(shè)計(jì)之初就選擇了已被多次實(shí)踐并驗(yàn)證的LARS評分與Wexner評分作為主觀評價(jià)指標(biāo)［19］。本研究也證實(shí)LARS評分與Wexner評分可基本體現(xiàn)患者的主訴與生活質(zhì)量。

三、LARS的防治

鑒于目前LARS的發(fā)病機(jī)制及原理尚未完全闡明，在臨床工作中需要首先排除吻合口狹窄或其他器質(zhì)性病變引起的癥狀，治療基本以針對癥狀為主，以改善肛門直腸敏感性和改善括約肌功能為主要目標(biāo)［20-21］。圖2中所示的治療方案，總結(jié)了目前關(guān)于LARS治療的常用方法，可對患者做個(gè)體化治療［22］。

圖2 LARS的治療方案［22］

四、總結(jié)

各種直腸肛門生物反饋以及盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的物理康復(fù)訓(xùn)練是比較常見的治療方法。直腸內(nèi)球囊擴(kuò)張可明顯改善生活質(zhì)量，通過適當(dāng)?shù)腻憻挘Y(jié)腸對較大膨脹內(nèi)容物的逐步適應(yīng)可減少收縮引起的大便急迫感，并使新直腸發(fā)揮其儲便功能，目前已有多中心隨機(jī)對照研究已開始探索［23］。直腸灌洗也可以達(dá)到類似的效果，可能與腸壁慢性適應(yīng)充盈狀態(tài)有關(guān)，但目前尚無定論［24-25］。一些臨床上用于治療急慢性腹瀉的藥物，例如5-HT3拮抗劑、洛哌丁胺、利福昔明等在出現(xiàn)LARS時(shí)，也被推薦使用［26］。近年來的報(bào)道顯示骶神經(jīng)刺激可減少LARS中的失禁和頻繁排便與排便不盡的問題［27-28］。但目前報(bào)道的樣本量都不夠大，還需更進(jìn)一步的研究。如果通過所有保守治療均無明顯效果的前提下，結(jié)腸造口能夠有效地且永久地補(bǔ)救重度LARS的癥狀，但需謹(jǐn)慎實(shí)施，以避免不必要的糾紛以及社會(huì)問題［29］。

LARS基本不影響直腸癌患者的生存期，但可能會(huì)引發(fā)更多的心理問題甚至社會(huì)問題。在不斷重視直腸癌腫瘤學(xué)結(jié)果的同時(shí)，我們也需要改善此類患者的生活質(zhì)量。taTME的經(jīng)肛入路操作不加重LARS的發(fā)生。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，選擇正確的手術(shù)方式，手術(shù)中的精準(zhǔn)操作，術(shù)后隨訪跟進(jìn)與必要的治療是我們臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步深入研究的課題。隨著LARS越來越為人所知，在接下來的幾年中，精良設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)研究，有望可優(yōu)化治療方案并給出指導(dǎo)性意見。