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直腸癌腹腔鏡手術(shù)中遠(yuǎn)端閉合策略

2021-02-19 05:08劉鵬樓征張衛(wèi)
關(guān)鍵詞:腸管遠(yuǎn)端直腸

劉鵬 樓征 張衛(wèi)

1980年Knight報道了聯(lián)合使用直線切割閉合器和管狀吻合器進(jìn)行低位直腸前切除吻合術(shù),并將此種吻合方式命名為“雙吻合器法”(double staple technique,DST),隨后,DST在治療直腸癌手術(shù)的低位前切除術(shù)中被廣泛使用。近年來,COREAN、COLORⅡ等多項(xiàng)高級別循證醫(yī)學(xué)研究充分證實(shí)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于適應(yīng)證內(nèi)直腸癌患者安全、可行。因此,腹腔鏡直腸癌手術(shù)已成為常規(guī)術(shù)式。但與開腹手術(shù)不同,腹腔鏡手術(shù)由于盆腔狹窄的空間,導(dǎo)致無法形成滿意的切割角度,以致需要多枚吻合口釘倉,這不僅增加醫(yī)療費(fèi)用,同時會導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加[1]。此外,由于缺乏直接的觸覺感受,在狹窄盆腔內(nèi)勉強(qiáng)閉合可能會導(dǎo)致遠(yuǎn)切緣不足,以致術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。因此,在腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)中根據(jù)不同的腫瘤部位和特點(diǎn),采取不同的直腸遠(yuǎn)端閉合策略,具有重要的臨床意義。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者中心經(jīng)驗(yàn)介紹了腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)端離斷的一些做法和體會。

一、體位及Trocar布局

中高位直腸癌患者可采用平臥分腿位,對于低位及極低位直腸癌患者需在會陰部進(jìn)行手術(shù)操作者應(yīng)采用截石位。調(diào)整頭高腳低30度、右傾15度體位,利用重力將小腸調(diào)整放置至右上腹部。采用5孔法,臍上1 cm處置入10 mm Trocar為觀察孔,12 mm Trocar孔位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏外并靠近腹直肌外側(cè)緣,平臍水平左右各置入5 mm Trocar,左下腹置入5 mm Trocar(圖1)。

圖1 腹腔鏡中低位直腸癌Trocar孔布局

二、直腸殘端閉合策略及技術(shù)要點(diǎn)

直腸遠(yuǎn)端閉合的過程,是通過切割閉合器的鉗口對組織施加足夠的壓力以排除組織液形成適合的組織厚度以確保完美成釘,從而達(dá)到切緣止血同時又保證閉合口有足夠的微循環(huán)以防止發(fā)生組織缺血的目的。在這個過程中,切割閉合器鉗口對組織的妥善夾閉是達(dá)到上述目的的重要條件,此外,還與腫瘤部位、組織生理學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)等因素密切相關(guān)。因此,腹腔鏡直腸癌遠(yuǎn)端閉合的策略,應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、BMI指數(shù)、術(shù)前是否接受新輔助治療等條件,并根據(jù)術(shù)中具體情況,決定采取何種直腸離斷策略,而非千篇一律,但基本原則如下:(1)切緣陰性,包括遠(yuǎn)端、近端及環(huán)周切緣均為陰性;(2)閉合滿意,無明顯組織過度壓榨、血供良好且無活動性出血;(3)為后續(xù)安全吻合提供基礎(chǔ)。

1.中、上段直腸腫瘤

腫瘤位于腹膜返折以上的中上段直腸腫瘤,筆者在預(yù)離斷腸管部位用美蘭注射液進(jìn)行腸管的環(huán)周標(biāo)記,即可標(biāo)識裸化部位,也可避免螺旋狀裸化腸管的發(fā)生,用超聲刀充分裸化直腸腸壁,顯露寬度約2 cm為宜。使用閉合器前,用腸鉗夾持住裸化腸管近端并向頭側(cè)牽拉直腸,確保裸化腸管平放于釘倉鉗口之間,在閉合前應(yīng)確定沒有腸系膜、血管夾等殘留在釘倉鉗口內(nèi)。擊發(fā)前保持夾閉15 s,以壓榨組織,使閉合成釘效果更佳。擊發(fā)時應(yīng)保持器械穩(wěn)定,減少對腸管的牽拉。筆者一般采用60 mm長的直線切割閉合釘倉經(jīng)腹直接切割閉合,可一次性完成切割閉合。由于切割刀片的切割長度要短于閉合長度,有時閉合線遠(yuǎn)端腸管已完成閉合但尚未切割,此時只需在閉合釘之間剪開腸壁即可。完成閉合后,應(yīng)檢查腸管斷緣是否存在出血或釘合不全,可酌情使用電灼、手工縫合法處理上述不足之處。

2.下段直腸腫瘤

下段直腸腸壁缺乏漿膜組織,組織抗張力能力差;與其他胃腸道組織相比,直腸的血供相對差,更易發(fā)生缺血而致愈合不良。此外,下段直腸位于盆腔的最深處,并且有非常復(fù)雜的器官毗鄰關(guān)系,故離斷難度更大。

首先應(yīng)充分游離直腸周圍間隙至盆底肌水平以便直腸能夠充分的牽拉和提升。女性患者由于盆腔較為寬大,閉合相對較為方便。對于骨盆狹窄的男性患者而言,直腸殘端的閉合往往比較困難。60 mm長的直線切割閉合釘倉由于受到骨性結(jié)構(gòu)的限制,往往不能夠通過右下腹的主操作Trocar調(diào)整到合適的角度,會導(dǎo)致使用3個甚至更多的閉合釘倉,這就可能導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的增加,同時加劇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對于中低位直腸癌,筆者采用45 mm切割閉合釘倉計劃性2次閉合技術(shù),即通過右下腹主操作孔置入45 mm直線切割閉合器,將直腸向頭側(cè)、左側(cè)牽引并插入閉合器,第一次離斷時不彎曲閉合器的頭端,直線切割至直腸寬度的2/3左右,然后在第二次離斷直腸殘端時,將直腸向頭側(cè)、右側(cè)牽引,同時向頭側(cè)彎曲切割閉合器完成兩次閉合(圖2)。

圖2 下段直腸腫瘤2次閉合技術(shù)。2A:采用45 mm閉合器,第一釘閉合直腸寬度的2/3左右;2B:牽拉直腸并向頭側(cè)彎曲閉合器,切斷直腸;2C:閉合線筆直;2D:閉合平面無傾斜

3.極低位直腸癌

對于腫瘤下緣位于骨盆側(cè)壁上肛提肌起始部平面的極低位直腸癌,經(jīng)腹閉合常常無法保證遠(yuǎn)切緣的腫瘤學(xué)安全性,因此,對于這類腫瘤,可采取經(jīng)肛拖出直視下切除。

(1)標(biāo)準(zhǔn)拖出式直腸切除術(shù):腹部組按標(biāo)準(zhǔn)TME要求游離直腸至盆底,要切斷后方的Hital韌帶直至內(nèi)外括約肌間隙。于腹膜返折上方約5 cm處裸化腸管并用60 mm直線切割閉合器離斷。會陰組醫(yī)生自肛門內(nèi)伸入卵圓鉗夾住閉合線向外牽拉,腹部組醫(yī)生在腔鏡指引下輔助會陰組醫(yī)生將直腸形成內(nèi)套疊,最終自肛門拉出,腸腔面外翻,可清楚看到腫瘤位置,洗必泰反復(fù)沖洗直腸,用直線切割閉合器或弧形切割閉合器在直視下閉合,確保腫瘤切除的安全距離(圖3)。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)拖出式切除術(shù)。3A:將直腸于腹腔內(nèi)離斷后,自肛門向外翻出,可見腫瘤位于直腸前壁靠近齒線;3B:直視下腫瘤遠(yuǎn)端閉合離斷直腸,保證腫瘤切除的安全距離;3C:直腸離斷后,直腸殘端回縮

(2)拖出式適形切除術(shù):如果腫瘤緊鄰齒線,此時可采取拖出式適形切除術(shù)[2-3]。將直腸拖出后,以電刀于腫瘤側(cè)在腫瘤下方切開直腸,保證腫瘤切除的安全距離,但腫瘤對側(cè),可以適當(dāng)多保留一部分腸管,邊切邊縫,最終形成漏斗樣的直腸殘端,采用25號吻合器[4]經(jīng)漏斗樣殘端吻合以盡可能多地保留正常腸壁組織。此外,對于無法進(jìn)行吻合器吻合時,也可采用手工吻合。

對于肥胖患者,可使用紗條對直腸進(jìn)行捆綁,隨后向左側(cè)和頭側(cè)牽引,用超聲刀裸化腸管約2 cm,隨后用45 mm釘倉進(jìn)行閉合。此外,對于極低位直腸癌,由于肥厚系膜,可能無法通過拖出式手術(shù)完成遠(yuǎn)端直腸殘端的閉合,此時,需要考慮TaTME技術(shù)[5]。

值得注意的是,低位直腸癌術(shù)后吻合口漏仍然是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)[6]。腔鏡下采用倒刺線進(jìn)行吻合口連續(xù)縫合加固并關(guān)閉盆底可降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及C級漏的比例。對于合并危險因素患者,可行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)[7]。

總之,腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)端安全、滿意的離斷是消化道重建的前提。由于組織的解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)特性等因素都會對閉合質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。因此,對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)端的離斷,應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、BMI指數(shù)、術(shù)前是否接受新輔助治療等條件,決定采取何種直腸離斷策略,為直腸癌患者進(jìn)行最佳的消化道重建提供基礎(chǔ)。

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