胡邦 鄒齊 陸立 任東林

痔作為臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，一般由肛墊的病理性肥大和支撐組織減弱以及內(nèi)括約肌痙攣引起[1]。常見(jiàn)的不良生活方式（吸煙、飲酒、辛辣飲食、久站久行等）以及錯(cuò)誤的排便習(xí)慣均會(huì)增加痔的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]，我國(guó)城市居民痔的發(fā)病率高達(dá)50.28%[3]。痔在臨床常表現(xiàn)為出血、腫脹、脫出、疼痛、瘙癢和肛門(mén)不適等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；痔的反復(fù)發(fā)作進(jìn)一步誘發(fā)繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致大出血，臨床診治不及時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命健康造成威脅[4-5]。臨床對(duì)于痔的治療方法較多，適應(yīng)證及禁忌證方面有較大差異，治療不當(dāng)也會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥[6]。

為規(guī)范痔的臨床診療原則，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)在2006年共同撰寫(xiě)發(fā)布了《痔臨床診治指南（2006版）》（以下簡(jiǎn)稱06版指南），對(duì)指導(dǎo)痔的臨床診療具有重要意義，但同時(shí)也存在缺乏循證證據(jù)和指南形成方法，未對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)等問(wèn)題。隨著痔診療技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外近幾年均更新發(fā)布了痔診療指南，包括美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）發(fā)布的2018版《痔病管理臨床實(shí)踐指南》[7]、歐洲結(jié)直腸病學(xué)會(huì)（ESCP）發(fā)布的2020版《痔病治療指南》[8]以及意大利結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)（SICCR）發(fā)布的2020版《痔病的管理和治療共識(shí)》[9]。而中國(guó)06版指南發(fā)表至今已近15年，因此，中國(guó)痔診療指南的更新顯得十分必要。

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)普外科、肛腸科、中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜遥谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)內(nèi)外近期發(fā)布的痔診療指南和研究數(shù)據(jù)，結(jié)合近年來(lái)中國(guó)痔診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)商討制定了《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[10]（以下簡(jiǎn)稱20版指南）。該版指南在痔的臨床診斷及治療方法方面都進(jìn)行了更新，同時(shí)針對(duì)重要的臨床診斷、治療方法均給出了明確的專家推薦意見(jiàn)。20版指南參考近年發(fā)布的國(guó)外指南，建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和治療經(jīng)驗(yàn)，納入中醫(yī)辨證治療，強(qiáng)調(diào)痔病的預(yù)防和保守治療，不主張過(guò)度的器械和手術(shù)治療。

本文圍繞20版指南給出的推薦意見(jiàn)及其相較于06版指南的更新要點(diǎn)，結(jié)合國(guó)外指南最新進(jìn)展進(jìn)行全面詳細(xì)的解讀。

一、指南方法學(xué)及推薦意見(jiàn)

20版指南采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，同時(shí)根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)（即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），由專家團(tuán)隊(duì)共同商議給出推薦強(qiáng)度分級(jí)：A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦），B級(jí)推薦（弱推薦）。推薦意見(jiàn)的評(píng)定遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先和國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則。20版指南形成26條專家推薦意見(jiàn)（表1），為臨床痔病診療提供參考。

表1 《中國(guó)痔病診療指南（2020）》推薦意見(jiàn)總結(jié)

證據(jù)等級(jí)1～5級(jí)分別為RCT/試驗(yàn)性研究、類試驗(yàn)性研究、觀察性-分析性研究、觀察性-描述性研究、專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究。推薦強(qiáng)度分別為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦），B級(jí)推薦（弱推薦）。

二、病史診斷

06版指南對(duì)于痔的診斷主要是強(qiáng)調(diào)痔的臨床表現(xiàn)及檢查方法，并未提及病史診斷。然而，病史特點(diǎn)是明確診斷的重要手段，尤其痔的癥狀繁雜，且多數(shù)以影響患者生活質(zhì)量為主[6]，病史信息可以幫助臨床明確疾病特征，進(jìn)而可以幫助選擇合適的治療時(shí)機(jī)及制定正確的治療方案。2020 SICCR共識(shí)聲明強(qiáng)調(diào)診斷痔病時(shí)應(yīng)收集病史信息，關(guān)注痔病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：便秘、低纖維飲食、久坐不動(dòng)的生活方式和懷孕等[9]，同時(shí)應(yīng)考慮患者是否具有長(zhǎng)期或控制不良的門(mén)靜脈高壓病史，以區(qū)分痔病與肛腸靜脈曲張[11]。2018ASCRS實(shí)踐指南以及2020 ESCP治療指南也給出了類似的推薦意見(jiàn)（表2）。

表2 病史診斷更新要點(diǎn)

20版指南綜合國(guó)外指南意見(jiàn)，針對(duì)痔病的病史診斷給出了明確的推薦意見(jiàn)（表2）。指南強(qiáng)調(diào)在體格檢查前需要明確五個(gè)方面的病史信息：病情（主訴癥狀）、飲食和生活習(xí)慣、既往病史、用藥史（抗凝藥、降壓藥和降糖藥）以及孕產(chǎn)史和月經(jīng)情況（女性患者）[10]。

三、治療方案

臨床依據(jù)痔的診斷結(jié)果，對(duì)不同類型的痔給出不同治療方案，但包括特殊痔患者在內(nèi)，均首先提倡保守治療。20版指南結(jié)合中國(guó)國(guó)情和治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)痔病的預(yù)防和保守治療，不主張過(guò)度的器械和手術(shù)治療。同時(shí)，參考2020 ESCP治療指南中的Ⅰ～Ⅳ度痔分類治療流程圖[8]，20版指南納入痔病診療路徑（圖1）[10]，為臨床痔病診療提供清晰直觀的流程參考。

圖1 痔診療流程［10］

（一）保守治療

20版指南納入的保守治療包括飲食療法、坐浴、磁療及靜脈活性藥物、緩瀉劑等藥物療法，各部分相較于06版指南均有內(nèi)容更新。值得關(guān)注的是，20版指南對(duì)藥物療法進(jìn)行了詳細(xì)的分類并補(bǔ)充了相關(guān)循證證據(jù)，其中柑橘黃酮片（純化微?；S酮成分，MPFF）作為首選的靜脈活性藥物被推薦用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者，同時(shí)MPFF還被推薦作為輔助藥物用于器械療法和手術(shù)療法。

1.坐浴

坐浴是用于治療肛門(mén)疾病的傳統(tǒng)療法，臨床醫(yī)師常將其與中藥熏蒸結(jié)合用于痔病的治療[12]。06版指南認(rèn)為“肛門(mén)周?chē)鍧嵑妥〉葘?duì)各類痔的治療都是有效的”，但目前尚無(wú)RCT研究明確溫水坐浴或中藥熏蒸對(duì)痔病的治療作用，同時(shí)治療不當(dāng)會(huì)引起一系列并發(fā)癥，包括皰疹傳染、母嬰新生兒鏈球菌暴發(fā)和皮膚灼傷等[13]。20版指南基于目前尚缺乏高質(zhì)量RCT支持坐浴的有效性的證據(jù)，未將坐浴納入推薦意見(jiàn)，同樣2020 SICCR共識(shí)聲明也對(duì)坐浴療法在痔病中的應(yīng)用持保留意見(jiàn)（表3）。

表3 保守治療更新要點(diǎn)

續(xù)表

2.磁療

磁療在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有一定的經(jīng)驗(yàn)[14]。主要作用原理是通過(guò)磁療棒產(chǎn)生的橫向、豎向磁場(chǎng)改善局部微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進(jìn)滲出物吸收，消除炎癥。磁療在各種常見(jiàn)病、多發(fā)病中均有良好的應(yīng)用效果，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，磁療法的適應(yīng)證也在不斷拓展[14]。06版指南中未涉及到磁療的相關(guān)推薦。20版指南關(guān)注到磁療對(duì)痔病急性發(fā)作期、術(shù)后水腫、疼痛等癥狀有改善作用，但由于目前仍缺乏RCT證實(shí)磁療在改善痔病相關(guān)癥狀中的作用，未將磁療納入推薦意見(jiàn)（表3）。

3.緩瀉劑

臨床研究結(jié)果顯示，口服纖維類緩瀉劑可緩解痔病患者的出血癥狀[15]，20版指南基于臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，將纖維素類緩瀉劑納入推薦意見(jiàn)（表3）。雖然臨床研究證據(jù)較少，但2020 ESCP治療指南和2020 SICCR共識(shí)聲明推薦纖維緩瀉劑可減少痔病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

4.靜脈活性藥物

靜脈活性藥物是一類異質(zhì)性藥物，由植物提取物或合成化合物組成，可通過(guò)改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性并增加淋巴引流緩解急性和慢性痔病癥狀[16]。常用的靜脈活性藥包括MPFF、地奧司明、羥苯磺酸鈣、O-（β-羥乙基）-蕓香苷和碧蘿芷等，其中MPFF的作用機(jī)制確切，臨床研究充分，是最具代表性的藥物。

MPFF提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（橙皮苷，異夜漆樹(shù)苷，里那苷及香葉木素，10%）經(jīng)微?；に囍谱鞫傻膹?fù)方制劑，藥物顆粒直徑小于2 μm，藥物吸收率較地奧司明更高（57.9%vs.32.7%）[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，MPFF較地奧司明在抗炎、改善血管微循環(huán)等方面具有更顯著的作用[18-19]。在痔病患者中進(jìn)行的臨床研究顯示，MPFF起效迅速，用藥后2天即可顯著緩解痔急性發(fā)作引起的出血，疼痛，肛門(mén)瘙癢等癥狀[20]。相較于地奧司明，MPFF顯著減輕痔病疼痛及急性發(fā)作次數(shù)[21]。同時(shí)，MPFF治療2個(gè)月可有效減少癥狀性痔病患者復(fù)發(fā)，包括顯著減少痔病急性發(fā)作次數(shù)及顯著縮短急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間[22]。薈萃分析顯示，以MPFF為代表的靜脈活性藥物可降低47%的痔病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[23]。對(duì)于需要器械及手術(shù)治療的痔病患者，MPFF聯(lián)合治療可顯著改善患者臨床預(yù)后指標(biāo)，包括術(shù)后出血及術(shù)后疼痛情況[24-26]。

基于充分的臨床研究證據(jù)，20版指南推薦MPFF作為首選的靜脈活性藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者，同時(shí)MPFF可作為器械療法和手術(shù)療法的輔助藥物，輔助痔患者改善術(shù)后癥狀（表3）。

5.局部外用藥

痔的局部外用藥常含有麻醉鎮(zhèn)痛或激素類成分，短期使用可有效緩解疼痛、腫脹和出血癥狀，但不建議長(zhǎng)期使用。而含有硫糖鋁成分的局部外用藥不含麻醉鎮(zhèn)痛和激素（該外用藥目前尚未在中國(guó)上市），其通過(guò)在肛門(mén)直腸區(qū)/黏膜區(qū)域形成物理保護(hù)屏障，減輕局部刺激，促進(jìn)傷口愈合[27]，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用[28-29]。有研究顯示，MPFF聯(lián)合硫糖鋁軟膏治療痔病3周，可改善疼痛、瘙癢、水腫等癥狀[30]。

6.鎮(zhèn)痛藥

與靜脈活性藥物類似，06版藥物將抗炎鎮(zhèn)痛藥歸為痔病全身治療藥物，認(rèn)為該類藥物能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛。非甾體類抗炎藥物可顯著降低痔患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分和布氏評(píng)分，臨床上常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[31]?？紤]到非甾體類抗炎藥可能引起嚴(yán)重胃腸道、腎臟以及心血管不良事件，20版指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于一般內(nèi)痔或血栓性外痔患者，而是推薦其應(yīng)用于痔患者術(shù)后癥狀改善（表3）。

7.傳統(tǒng)中藥

06版指南對(duì)中藥治療進(jìn)行具體介紹，20版指南基于研究證據(jù)納入常用中藥對(duì)痔病癥狀緩解的有效性（表3）。一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究的Cochrane綜述指出中藥可減輕痔病的部分癥狀[32]。2020 SICCR共識(shí)聲明也闡述了中藥的有效性，并提出未來(lái)可在中藥領(lǐng)域進(jìn)行更多研究和更深入的探討[9]。

（二）器械治療

近年來(lái)痔病的器械治療方法有較大更新，06版指南中納入的中藥線結(jié)扎以及激光、冷凍等物理療法20版指南均未保留，保留的僅有膠圈扎套療法（RBL）以及注射療法。結(jié)合實(shí)際臨床治療經(jīng)驗(yàn)，膠圈扎套療法和注射療法也做出了相應(yīng)的更新（表4）。20版指南列舉了注射療法常用藥物，包括消痔靈、芍倍、50%葡萄糖溶液、15%氯化鈉溶液等，同時(shí)基于膠圈扎套療法和注射療法的臨床研究[33-34]及參考了國(guó)外指南推薦（表4）將其適用人群擴(kuò)大為保守治療無(wú)效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者。

表4 器械治療更新要點(diǎn)

（三）手術(shù)治療

06版指南納入的手術(shù)治療方法包括痔切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）、多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及其他手術(shù)方式。20版指南對(duì)幾種主要的手術(shù)方法進(jìn)行了研究證據(jù)補(bǔ)充和更新（表5）。

表5 手術(shù)治療更新要點(diǎn)

對(duì)于06版指南列舉的五種常用的痔切除術(shù)，20版指南保留了其中最具代表性的兩種術(shù)式，Milligan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開(kāi)放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的各種痔切除術(shù)大多基于這兩種術(shù)式演變。20版指南指出，盡管痔切除術(shù)存在術(shù)后疼痛、疼痛期較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，但其治療效果明確，成功率較高，仍然是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術(shù)療法[35]。因此，20版指南結(jié)合國(guó)外指南（表5）推薦痔切除術(shù)適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂的混合痔患者（1A）。

06版指南推薦痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。20版指南將其更新為吻合器痔切除術(shù)（SH）。20版指南推薦膠圈扎套療法治療后復(fù)發(fā)的痔患者和愿意接受手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度痔患者行SH（環(huán)切/TST）。其中任東林教授首創(chuàng)并推廣的選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selecting therapy，TST）已被臨床研究證實(shí)可有效治療Ⅲ/Ⅳ度痔[36-37]。

20版指南基于系統(tǒng)分析[38]的證據(jù)推薦“經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）”應(yīng)用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者（1A）。

（四）特殊痔患者的治療

20版指南納入的特殊痔患者包括血栓性外痔，痔合并免疫缺陷，妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者，痔合并凝血功能障礙以及痔合并炎性腸病患者，未保留06版指南中有關(guān)急性嵌頓痔、高齡高血壓糖尿病患者治療方案。值得關(guān)注的是，對(duì)于這幾種特殊痔患者，20版指南均首推保守治療（表6），可見(jiàn)保守治療的重要作用。其中，痔合并免疫缺陷患者及妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者的治療方案均有更新，同時(shí)新增了痔合并凝血功能障礙患者以及痔合并炎性腸病患者的治療方案。

表6 特殊人群的治療更新要點(diǎn)

續(xù)表

1.痔合并免疫缺陷

對(duì)于痔合并免疫缺陷患者，06版指南并未給出器械治療的相關(guān)治療。20版指南基于最新臨床研究證據(jù)[39-40]，闡述了器械治療對(duì)于痔合并免疫缺陷患者的可行性，結(jié)合國(guó)外指南對(duì)膠圈扎套療法及TST療法的推薦（表6），將器械治療以及手術(shù)治療納入針對(duì)保守治療無(wú)效的痔合并免疫缺陷患者的治療。另外，對(duì)于存在免疫缺陷的患者，兩版指南均強(qiáng)調(diào)在干預(yù)措施前預(yù)防性使用抗生素的重要性。

2.妊娠期及產(chǎn)后早期痔病患者

約25%～35%的妊娠期婦女在妊娠的最后三個(gè)月及分娩后第一個(gè)月易患痔[41-42]。妊娠期痔病程較長(zhǎng)，且大部分癥狀在分娩后自行緩解[9]，針對(duì)妊娠及產(chǎn)后早期痔病患者，06版指南及20版指南均優(yōu)先推薦保守治療。20版指南強(qiáng)調(diào)，針對(duì)這類患者的主要治療目標(biāo)是緩解癥狀，控制疼痛?；谂R床研究已證實(shí)MPFF治療可有效改善妊娠晚期痔患者的急性癥狀，包括出血、疼痛、直腸不適等癥狀均顯著減輕[43]，20版指南推薦短期使用MPFF可有效緩解妊娠及產(chǎn)后早期痔病患者的臨床癥狀。

3.痔合并凝血功能障礙

20版指南推薦痔合并凝血功能障礙患者首先采取保守治療，保守治療無(wú)效的情況下考慮采用注射療法或肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）或痔切除術(shù)，并參考相關(guān)指南制定抗凝藥物的停藥措施（表6）。痔合并凝血功能障礙患者的特殊性在于，這類患者多長(zhǎng)期接受抗凝治療，需要特別注意患者在接受治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)[44]。20版指南明確指出，對(duì)于正在使用抗凝藥的患者，不建議采用膠圈扎套療法治療（表6）。2020 ESCP治療指南和2020 SICCR共識(shí)聲明也強(qiáng)調(diào)了痔合并凝血功能障礙接受膠圈扎套療法治療的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于采用注射療法、經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）或痔切除術(shù)的患者，20版指南基于觀察性研究[45]的結(jié)果強(qiáng)調(diào)在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整措施。

4.痔合并炎性腸病

炎性腸?。↖BD）患者的痔病主要由慢性腹瀉引起，但考慮到腸道疾病活動(dòng)期進(jìn)行痔手術(shù)會(huì)增加另外的創(chuàng)面并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[46]，20版指南推薦痔合并炎性腸病患者首先采取保守治療（表6）。對(duì)于腸道疾病處于緩解期且通過(guò)保守治療無(wú)效的患者，20版指南推薦進(jìn)行選擇性痔切除手術(shù)、痔套扎術(shù)或經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但不建議采用痔固定術(shù)（表6）。另外，對(duì)于克羅恩?。–D）患者的肛周皮贅，2003年美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)針對(duì)肛周克羅恩?。–D）的評(píng)論指出，考慮手術(shù)傷口愈合的問(wèn)題，對(duì)于大多數(shù)肛周皮贅，不建議結(jié)直腸外科醫(yī)師切除[47]。20版指南同樣推薦這類患者采用保守治療，并積極治療原發(fā)病。

四、總結(jié)與展望

《中國(guó)痔病診療指南（2020）》相較于《痔臨床診治指南（2006版）》，在痔病的診斷、治療方面均做出了重要更新。同時(shí)，20版指南結(jié)合中國(guó)國(guó)情及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)保守治療而不主張過(guò)度的器械、手術(shù)治療，治療的同時(shí)保障患者知情權(quán)。值得關(guān)注的是，20版指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國(guó)內(nèi)外最新發(fā)布的指南，形成26條切實(shí)可行的專家推薦意見(jiàn)，為臨床醫(yī)師制定痔病診斷和治療方案提供指導(dǎo)。

《中國(guó)痔病診療指南（2020）》作為一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，未來(lái)會(huì)繼續(xù)吸納新的臨床研究證據(jù)，每3～5年進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。20版指南期望推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基層推廣，引領(lǐng)學(xué)術(shù)進(jìn)步，提高我國(guó)痔病診療水平。