姚麗娜 張建偉

《傅青主女科》[1]是清代著名醫(yī)家傅山所著，是中醫(yī)婦科發(fā)展史上一部重要的著作，書中很多方劑至今仍為臨床廣泛應(yīng)用，其組方用藥的思路是一個重要內(nèi)容。黃芪是該書所載方劑中選用頻率較多的一味藥，調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、產(chǎn)后等篇幅中隨處可見，經(jīng)統(tǒng)計《傅青主女科》中黃芪的使用頻次為19，位居第8[2]，可見黃芪在治療婦人諸疾有重要的用途。《傅青主女科》中與黃芪配伍藥物較多為當(dāng)歸、人參、白術(shù)、熟地、茯苓等品，正如《本經(jīng)逢原》載黃芪：“性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也?！薄包S芪同人參則益氣，同當(dāng)歸則補血，同白術(shù)、防風(fēng)則運脾濕，同防己、防風(fēng)則去風(fēng)濕，同桂枝、附子，則治衛(wèi)虛亡陽汗不止”[3]?！陡登嘀髋啤愤\用黃芪之意與《本經(jīng)逢原》大多貼合，主要為補氣、祛濕、升陽，現(xiàn)總結(jié)《傅青主女科》中黃芪的應(yīng)用特色。

1 《傅青主女科》中黃芪的配伍特色

1.1 補氣生血，止血調(diào)經(jīng)

《傅青主女科》有四處運用黃芪調(diào)經(jīng)，即《傅青主女科·血崩昏暗》篇的固本止崩湯、《傅青主女科· 年老血崩》篇的加減當(dāng)歸補血湯、《傅青主女科·年老經(jīng)水復(fù)行》篇的安老湯、《傅青主女科·行房小產(chǎn)》的固氣填精湯，分析婦人月經(jīng)病主要病因是氣血失調(diào)和肝、脾、腎三臟受損[4]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言：“人之所有者，血與氣耳?！盵5]人體四肢百骸、臟腑官竅皆賴于氣血濡養(yǎng)，婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)乳又與氣血緊密相連，因此調(diào)護氣血、疏肝、健脾、補腎是調(diào)經(jīng)之本。

傅青主運用黃芪治療婦人經(jīng)水不調(diào)，均與當(dāng)歸配伍，蓋取黃芪味甘性微溫，善補氣升陽，生津養(yǎng)血；當(dāng)歸味甘性溫，質(zhì)潤，力專功擅和血，補活兼顧，調(diào)經(jīng)止痛。黃芪與當(dāng)歸這一藥對有協(xié)同增效之功，可增強人體免疫力，改善血液循環(huán)等作用[6]，對調(diào)理婦人月經(jīng)效佳。

例如，《傅青主女科·年老經(jīng)水復(fù)行篇》言：“經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏，脾不統(tǒng)之故也。非精過泄而動命門之火，即氣郁甚而發(fā)龍雷之火炎，二火交發(fā)，血乃奔矣?！眿D人年老經(jīng)水當(dāng)斷時不斷，是肝不藏血，脾不統(tǒng)血所致，脾氣虛則不能固攝，或肝氣郁甚化熱，相火妄行，不能斂藏，而致婦人經(jīng)水失調(diào)。傅青主通過調(diào)和肝脾腎三臟氣血，治療婦人經(jīng)水非時而下，方用安老湯(人參一兩、生黃芪一兩、熟地黃一兩、炒白術(shù)五錢、當(dāng)歸五錢、山茱萸五錢、阿膠三錢、黑芥穗二錢、生甘草一錢、香附二錢、木耳炭二錢)，方中人參、黃芪、白術(shù)、生甘草大補脾氣，實現(xiàn)對人體臟腑氣機的調(diào)理，達到生血養(yǎng)血的功效[7]，熟地黃、阿膠、當(dāng)歸、山萸肉則補充肝腎精血，佐以黑芥穗、香附、木耳炭少許以疏肝理氣、活血涼血，諸藥合和，氣充血旺，肝脾腎三臟功能如常，則婦人經(jīng)水可調(diào)。

1.2 補中益氣，種子受孕

治療婦人不孕，傅青主重視調(diào)理脾胃，脾腎相資，以后天養(yǎng)先天，治后天以調(diào)先天[8]，在《傅青主女科·胸滿不思食不孕》篇中婦人不孕責(zé)之“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化”。即腎氣不足難以使脾胃之氣升騰，脾胃之氣陷于下焦難于運化水谷，婦人缺乏水谷滋養(yǎng)，終日倦怠思睡，胸滿而悶，思睡不欲動，呈脾腎虛弱之象。傅青主以補腎為主兼以健脾疏肝為治則，方用并提湯(熟地一兩、巴戟天一兩、白術(shù)二兩、人參五錢、黃芪五錢、山萸肉三錢、枸杞二錢、柴胡五分)，熟地、枸杞補腎填精；山萸肉、巴戟天溫腎補氣；柴胡疏肝郁；黃芪伍人參助補脾氣以助升發(fā)，伍白術(shù)則補氣健脾，使脾旺精自生，精足氣騰，則脾胃運化如常，婦人得水谷精微物質(zhì)滋養(yǎng)，體健神旺，則受孕易。

《傅青主女科·肥胖不孕》篇中認為肥胖不孕婦人以身體肥胖、痰濕壅盛為特征者，是因脾虛濕盛所致不孕。脾虛運化水液失常，積聚為痰；濕盛困脾耗氣，脾氣益虛，脾臟既病，氣血運行失常，水谷精微不能正常輸布，痰濕壅塞胞宮，男女交媾，難以受精成胎，故健脾益氣，化濕消痰，杜絕生痰之源，胞宮方可聚精養(yǎng)胎[9]，痰濕型肥胖不孕患者在給予健脾祛痰、活血化瘀中藥干預(yù)后，妊娠率明顯提高[10]。對于肥胖不孕婦人，傅青主方用加味補中益氣湯(人參三錢、黃芪三錢、柴胡一錢、甘草一錢、當(dāng)歸三錢、白術(shù)一兩、升麻四分、陳皮五分、茯苓五錢、制半夏三錢)，方中黃芪健脾氣利水濕，配伍人參、甘草增強其補中之效，白術(shù)、陳皮、茯苓、半夏增強祛水濕之力，佐以柴胡、升麻升清陽之氣，故脾健，陽氣足，濕邪除，受孕易。此方妙在未主張大力祛濕化痰，而是治病求本，通過大補脾胃，脾升胃降，運化如常，水谷精微輸布全身，水濕之邪從下而出。

1.3 補益肺氣，氣旺胎安

《傅青主女科》載“胎非血不蔭，非氣不生”，妊娠期間，婦人精血下注胞宮滋養(yǎng)胎兒，耗氣傷血，婦人常常處于氣血不足的狀態(tài)而使胎元不固，即“氣病則血不能獨行，血病則氣不能獨化”[11]。傅青主在妊娠篇所用藥材以補益氣血藥物為主，例如人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸等藥居大多數(shù)，故妊娠期間重視培補氣血，在安胎中有著重要的作用[12]?！陡登嘀髋啤?妊娠子鳴》篇中載：“母呼兒亦呼，母吸兒亦吸，未嘗有一刻之間斷。至七八個月，則母氣必虛矣。兒不能隨母之氣以為呼吸，必有迫不及待之勢?！比焉锲趮D人氣虛，胎兒隨母呼吸窘迫，而致子鳴，方用扶氣止啼湯(人參一兩、黃芪一兩、麥冬一兩、當(dāng)歸五錢、橘紅五分、甘草一錢、天花粉一錢)黃芪甘溫入肺，補益肺氣以司呼吸，配人參、麥冬增強補益肺氣，大補后天之氣以補腎氣，腎氣盛則脾氣旺，則胞胎之氣亦旺，當(dāng)歸補血養(yǎng)血安胎，橘紅理氣化滯，天花粉清肺潤燥，甘草調(diào)和諸藥，母氣子氣和合，則子之意安而啼亦息。

1.4 益氣升陽，升提臟器

婦人生產(chǎn)，耗氣傷血，產(chǎn)后元氣大傷，氣虛失于固攝，導(dǎo)致臟器下垂，補脾益腎，升陽固脫可達補氣固元之效[13]。傅青主常用黃芪伍升麻升提臟器，取其升陽舉陷之效，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣( 即宗氣) 下陷?！盵14]《傅青主女科·正產(chǎn)腸下》的補氣升腸飲和《傅青主女科·產(chǎn)后肝痿》的收膜湯，兩方中均用黃芪配伍升麻一分或一錢，取黃芪入脾肺經(jīng)，善升陽舉陷，升麻入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，傅青主言：“蓋升麻之為用，少則氣生，多則血生也，不可不知?！惫识呦嗯?，黃芪大補脾氣，升麻少許發(fā)揮升提之力，引氣上行，使補而不滯，升降相宜，可使清陽之氣上升而濁陰之氣下降，順應(yīng)臟腑的升降之勢，以復(fù)其位。

2 《傅青主女科》中黃芪的劑量應(yīng)用

《傅青主女科》10 門中僅有帶下和鬼胎兩門未使用黃芪，其余8門均使用黃芪，18首方劑中黃芪最大劑量為二兩，最小劑量為三錢，劑量懸殊，蓋因其證不一，取其特性不同所致。其劑量使用頻次分別為三錢3次、五錢2次、一兩12次、二兩1次，可見黃芪劑量以一兩居多。見表1。

表1 《傅青主女科》中黃芪劑量的應(yīng)用

2.1 重投急癥

黃芪僅有一次用量最大為二兩，即在《傅青主女科·畏寒腹痛小產(chǎn)》篇中婦人畏寒腹痛，因而墮胎的急癥中，傅青主責(zé)之“人只知下部太寒也，誰知氣虛不能攝胎乎”，選用黃芪補氣湯(黃芪二兩、當(dāng)歸一兩、肉桂五分)，方中重用黃芪二兩大補肺脾之氣，當(dāng)歸一兩補血安胎，二者氣血雙補，再加肉桂辛熱走散，有引火歸元、少火生氣、散寒止痛之效，則妊婦欲墮之態(tài)可救。此時未用人參而選用黃芪，只因婦人氣虛兼下部太寒，若妄用人參補氣，恐太過燥熱，反致亡陽而變危矣。

2.2 平劑補氣

《傅青主女科》中黃芪應(yīng)用一兩有12次，主要出現(xiàn)在妊娠、正產(chǎn)、產(chǎn)后等篇章，取其補氣生血、攝血、升陽之效，如《傅青主女科·血虛難產(chǎn)》送子丹中當(dāng)歸、熟地、川芎等補血之味居多，僅單用黃芪一味補氣生血，氣血并旺，胞胎潤澤，自然易產(chǎn)；《傅青主女科·跌閃小產(chǎn)》理氣散瘀湯中黃芪與人參共用為君補氣，氣旺血可攝，以救婦人小產(chǎn)后血崩；《傅青主女科·產(chǎn)后肝痿》收膜湯中重用黃芪一兩為君，取其補氣升陽之效，使脂膜自收。

2.3 輕劑補脾

黃芪用量較小的三錢和五錢，主要用于通過補益脾氣，調(diào)節(jié)脾臟運化，使脾旺化血，或健脾除濕，治療婦人諸疾。如在《傅青主女科·血崩昏暗》篇中固本止崩湯，大劑量選用熟地、白術(shù)、當(dāng)歸等補血滋陰之品，佐以黃芪、人參三錢補脾氣以化陰血，黑姜引血歸經(jīng)，則婦人血崩可挽?！陡登嘀髋啤と焉锔∧[》篇中加減補中益氣湯，婦人妊娠肺脾氣虛招致水飲布散異常，為防大補肺脾之氣招陰，選取黃芪、人參、白術(shù)等健脾益氣以除濕。

3 黃芪生用，補氣瀉火

漢代《金匱要略方論》[15]最早記錄黃芪“去蘆”的凈制法；宋代黃芪炮制方法發(fā)展迅速，提出了采用不同的輔料炮制黃芪，如蜜制、鹽制等。黃芪的炮制方法繁多，不同炮制方法作用亦不同，如《景岳全書》言：“黃芪，生者微涼，可治癰疽；蜜炙性溫，能補虛損?！盵16]在《傅青主女科》中除當(dāng)歸補血湯未點明黃芪用法，其余皆為生用，可見生黃芪的功效更適于治療婦人諸疾。究其原因與婦人生理病理特性密切相關(guān)，婦人以血為用，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳易耗血傷陰，損傷脾肺二臟，復(fù)使氣血愈虛，氣虛則血無以化，陰虛則血無以生，陰虛亦使內(nèi)熱生，故選用生黃芪伍人參、白術(shù)等補氣藥和當(dāng)歸、熟地等補血滋陰藥以補氣生血兼瀉陰火。

4 小結(jié)

《傅青主女科》從配伍、劑量、炮制等方面靈活運用黃芪，善氣血辨證，拓展了黃芪的臨床應(yīng)用范圍。在婦人不同病證中，重視脾腎，善調(diào)補氣血、滋陰填精；劑量使用懸殊，大劑量用于急癥，取其性溫不燥，補氣力專，中小劑量常配伍補血滋陰之品，補氣生血而不壅滯；擅用生黃芪，取其補氣瀉火功效與婦人素陰虛內(nèi)熱的特質(zhì)緊密聯(lián)系?！陡登嘀髋啤芬粫命S芪極具特色，辨證靈活，組方嚴謹，為后世醫(yī)家運用黃芪提供寶貴的臨床思路。