張曉峰 張潔 羅云

支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞參與的慢性呼吸道炎癥性病變，氣道呈高反應(yīng)性，在多種因素刺激下，易出現(xiàn)喘咳、氣短等癥狀，影響患者的呼吸功能[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘以常規(guī)對(duì)癥治療為主，雖有助于減輕臨床癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)藥對(duì)哮喘的治療不僅在改善臨床癥狀方面具有較好的優(yōu)勢(shì)，還可以從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體各臟腑處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低臨床癥狀反復(fù)發(fā)作次數(shù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。中醫(yī)認(rèn)為哮喘的基本病機(jī)為脾肺兩虛，脾失健運(yùn)則水谷生化失源，衛(wèi)外不固，肺失肅降，肺氣上逆，哮病日久，肺脾愈虛，肺脾功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，形成痰濕、郁熱等病理產(chǎn)物，形成本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。本研究對(duì)69例支氣管哮喘脾肺兩虛證患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫潤(rùn)辛金培土湯治療，分析其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年5月至2020年5月間在北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科就診的141例支氣管哮喘脾肺兩虛證患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，脫落3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將剩余的138例患者分為治療組和對(duì)照組，各69例。對(duì)照組中男性41例，女28例，年齡21～70歲，平均(48.32±6.08)歲，病程1～13年，平均(7.30±0.98)年，體重指數(shù)(23.01±1.78)kg/m2。治療組中男性39例，女30例，年齡22～69歲，平均(48.10±6.25)歲，病程1～13年，平均(7.15±0.92)年，體重指數(shù)(23.19±1.83)kg/m2。兩組患者在男女比、年齡、病程、體重指數(shù)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《支氣管哮喘防治指南》[5]中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中肺脾兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括咳嗽、喘息、咳痰、氣短聲低、輕度哮鳴、痰多質(zhì)稀、納差、倦怠、自汗、面白，舌淡苔白，脈細(xì)弱；(3)患者處于慢性持續(xù)期；(4)患者肝腎功能、血尿常規(guī)無(wú)明顯差異；(5)自愿參與本研究，簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)哮喘急性發(fā)作期；(2)妊娠、哺乳、備孕期的婦女；(3)伴有慢阻肺、肺腫瘤、肺集合、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等其他呼吸系統(tǒng)病變；(4)已知藥物過(guò)敏史；(5)機(jī)體主要臟器嚴(yán)重功能不全；(6)依從性差，不遵醫(yī)囑治療；(7)精神異常，無(wú)法正常交流；(8)參與其他臨床研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪者；(2)主動(dòng)退出者；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：霧化吸入布地奈德福莫特羅吸入劑(AstraZeneca AB，規(guī)格：320 μg，9 μg/吸，批號(hào)：20170403、20190921)，每日2次，每次1吸。連續(xù)治療4周。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫潤(rùn)辛金培土湯治療，方中組成包括：黃芪30 g、黨參10 g、麻黃6 g、白術(shù)10 g、蘇子10 g、山藥30 g、浙貝母10 g、防風(fēng)10 g、白芷6 g、杏仁10 g、桑葉10 g、蘆根30 g、生姜3 g、辛夷3 g、桔梗6 g、炙甘草6 g；隨癥加減，鼻塞者加蒼耳子15 g、辛夷花10 g；咽部紅腫者，加連翹6 g、金銀花15 g；痰黃稠者，加瓜蔞仁15 g、桔梗10 g；咽癢者加蟬蛻6 g。每日1劑，水煎煮2次，取汁300 mL，分兩次溫服。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中中醫(yī)癥狀量化評(píng)分法對(duì)患者的主要癥狀(咳嗽、喘息、咳痰、氣短聲低、輕度哮鳴、痰多質(zhì)稀、納差、倦怠、自汗、面白)中進(jìn)行量化評(píng)分，按照病情分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為證候積分。擬定：(1)臨床控制，癥狀、體征基本消失，證候積分較治療前降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前降低≥70%，<95%；(3)有效，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前降低≥30%，但<70%；(4)無(wú)效，臨床控制，癥狀、體征無(wú)改變，證候積分較治療前降低<30%。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 咳嗽癥狀 運(yùn)用咳嗽炎癥程度評(píng)估量表評(píng)估患者治療前后咳嗽癥狀的病情程度[7]，包括日間、夜間癥狀評(píng)分，分值0～3分，分值越大則病情越嚴(yán)重。

1.6.3 乙酰甲膽堿濃度 運(yùn)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估患者氣道高反應(yīng)性，記錄吸入35%乙酰甲膽堿濃度的比氣道傳導(dǎo)率的水平。

1.6.4 炎癥因子 采集患者治療前后的外周靜脈血3～8 mL，在自動(dòng)酶標(biāo)儀(深圳邁瑞MR-96型)中，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-17、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α的水平，試劑盒由邁瑞公司生產(chǎn)，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總有效率比較

研究組患者在治療后總有效率為94.20%(65/69)，對(duì)照組為82.61%(57/69)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組支氣管哮喘脾肺兩虛證患者的臨床療效比較

2.2 兩組患者的日間、夜間癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組的日間、夜間癥狀評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的日間、夜間癥狀評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；研究組治療后的日間、夜間癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組支氣管哮喘脾肺兩虛證患者的日間、 夜間癥狀評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者的氣道高反應(yīng)性比較

兩組患者治療后的比氣道傳導(dǎo)率明顯降低；研究組降低的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組支氣管哮喘脾肺兩虛證患者的 比氣道傳導(dǎo)率比較

2.4 兩組患者的炎癥因子比較

治療前，兩組患者的IL-17、IL-6、TNF-α無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的IL-17、IL-6、TNF-α明顯降低(P<0.05)；研究組的IL-17、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組支氣管哮喘脾肺兩虛證患者的IL-17、 IL-6、TNF-α比較

3 討論

近年來(lái)，哮喘的發(fā)病率、死亡率均呈不斷上升趨勢(shì)，該病已成為具有重大公共衛(wèi)生意義的病變，如何提高哮喘的臨床控制率成為廣大醫(yī)患關(guān)注的熱點(diǎn)[8]。慢性非感染性變態(tài)反應(yīng)是哮喘的基礎(chǔ)病理進(jìn)程，慢性炎癥反應(yīng)可引起氣道平滑肌痙攣，呈現(xiàn)出氣道高反應(yīng)性[9]。布地奈德福莫特羅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)控制哮喘病情的常用藥物，其中布地奈德為糖皮質(zhì)激素可抑制氣道的炎癥反應(yīng)，減輕氣道高反應(yīng)性，福莫特羅為β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能促使氣道平滑肌舒張，有效緩解臨床癥狀，但患者停藥后，病情易反復(fù)發(fā)作，無(wú)法有效控制病程的發(fā)展[10]。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“咳嗽”“哮病”的范疇，與脾肺關(guān)系密切，肺為嬌臟，外感邪毒，首犯肺臟，肺主氣，肺虛則失肅降，肺氣上逆，肺主通水道，肺虛則聚液成痰，痰阻氣道，氣道攣急；脾虛則氣血生化失源，衛(wèi)外不固，母病及子，耗氣傷津，肺脾同病，導(dǎo)致氣血日衰，纏綿難愈，肺脾愈虛[11]。中醫(yī)當(dāng)以健脾補(bǔ)肺，止咳化痰，平喘為主要治療原則。本研究選用溫潤(rùn)辛金培土湯，方中黃芪能健脾益氣，固表利尿；黨參能補(bǔ)中益氣，健脾補(bǔ)肺；麻黃發(fā)汗解表，平喘宣肺，消腫利水；白術(shù)健脾益氣，利水燥濕；蘇子能寬中理氣；山藥健脾補(bǔ)肺，養(yǎng)胃生津；浙貝母能止咳祛痰，清熱散結(jié)；防風(fēng)祛風(fēng)解表，止痙勝濕；白芷能消腫排膿，通竅鎮(zhèn)痛；杏仁能止咳祛痰，平喘；桑葉能疏風(fēng)散熱，清熱潤(rùn)燥；蘆根能清熱生津，利尿；生姜能散寒解表，化痰止咳；辛夷祛風(fēng)散寒，通鼻竅；桔梗能宣肺祛痰，排膿利咽；炙甘草補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳。脾土與肺金互為母子關(guān)系，相互影響，互為因果，該方發(fā)揮培土生金，健脾補(bǔ)肺，止咳平喘的功效。本研究結(jié)果顯示，研究組的療效比對(duì)照組高，日間、夜間癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，結(jié)果提示，溫潤(rùn)辛金培土湯可有效提高支氣管哮喘(脾肺兩虛證)的臨床療效，減輕患者的咳嗽癥狀。

大量的炎癥因子參與哮喘氣道炎癥反應(yīng)進(jìn)程，炎癥因子可引起氣道黏膜的上皮細(xì)胞脫落，促使敏感性加強(qiáng)和興奮性加快，誘發(fā)氣道過(guò)強(qiáng)、過(guò)早痙攣和收縮[12]。炎癥因子的水平與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的IL-17、IL-6、TNF-α、比氣道傳導(dǎo)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，溫潤(rùn)辛金培土湯可進(jìn)一步降低支氣管哮喘脾肺兩虛證患者血清中炎癥因子的水平，能進(jìn)一步降低氣道高反應(yīng)性，此可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制。綜上所述，溫潤(rùn)辛金培土湯能提高支氣管哮喘脾肺兩虛證的療效，減輕咳嗽癥狀，降低炎癥因子水平，改善患者氣道高反應(yīng)性，具有良好的臨床研究?jī)r(jià)值。