馮翠軍 許麗 欒旭梅

1 招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 （山東 招遠(yuǎn) 265400）

2 招遠(yuǎn)市婦幼保健院 （山東 招遠(yuǎn) 265400）

內(nèi)容提要： 目的：通過對(duì)股骨帶鎖髓內(nèi)釘與加長(zhǎng)三代γ釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折進(jìn)行分析，比較2種內(nèi)固定方法的治療效果。方法：篩選2014年1月～2019年1月分別采用普通股骨髓內(nèi)釘和加長(zhǎng)三代γ釘內(nèi)固定治療的137例股骨粗隆下骨折患者。比較2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中、后出血量、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面的差異。結(jié)果：137例患者均獲得隨訪，平均11.3個(gè)月。加長(zhǎng)三代γ釘組在手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、術(shù)中、后出血量均高于普通股骨髓內(nèi)釘組，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2組病例在切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：股骨帶鎖髓內(nèi)釘與加長(zhǎng)三代γ釘在治療股骨粗隆下骨折時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)骨折類型及患者病情選擇恰當(dāng)有效的內(nèi)固定方式。

股骨粗隆下骨折是指自股骨小粗隆至股骨干中段與近端交界處，即骨髓腔最狹窄處之間部位的骨折，目前手術(shù)內(nèi)固定方式不一，各有利弊，但是股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定因其手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期活動(dòng)、骨折愈合率高、感染率低及術(shù)后肢體關(guān)節(jié)功能較好等優(yōu)點(diǎn)，是常用的內(nèi)固定方法之一。自2014年1月～2019年1月篩選股骨粗隆下骨折137例，分別使用加長(zhǎng)三代γ釘及普通股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)固定，分析比較二組患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組共137例患者，其中男68例，女69例；年齡22～78歲，平均65.3歲。致傷原因：意外摔傷92例，墜落傷29例，車禍傷16例。目前股骨粗隆下骨折分型方法較多，主要有Evans分型、Russell-Taylor分型及AO分型[1]，習(xí)慣采用AO分型，因其分型簡(jiǎn)單直觀通俗易懂，便于指導(dǎo)治療，137例患者分型如下：32-A型63例，32-B型45例，32-C型29例，所有病例中閉合性骨折131例，一度開放骨折6例。其中5例系復(fù)合傷，39例合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，其中15例合并2種以上內(nèi)科疾病。加長(zhǎng)三代γ釘內(nèi)固定71例，普通股骨帶鎖髓內(nèi)釘固定66例。急癥、亞急癥手術(shù)127例，余下10例患者待復(fù)合傷穩(wěn)定或內(nèi)科疾病調(diào)理改善后擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，目前對(duì)于股骨粗隆下骨折，常用的手術(shù)體位包括單邊截石位、仰臥剪刀位和側(cè)臥位這三種，習(xí)慣采用單邊截石位，同時(shí)采用骨折復(fù)位牽引器牽引骨折復(fù)位。術(shù)中根據(jù)不同骨折AO分型，采用不同方法進(jìn)行輔助復(fù)位。對(duì)于簡(jiǎn)單A型骨折和骨塊較大的B1、B2型骨折，在骨折端外側(cè)或前側(cè)加作小切口借助復(fù)位工具等方法輔助復(fù)位。對(duì)于較碎的B3型和C型粉碎性骨折，為保護(hù)骨折端骨膜血運(yùn)，盡量不做切開復(fù)位，牽引器牽引骨折復(fù)位滿意，對(duì)線好即可，如果復(fù)位不滿意，導(dǎo)針穿入困難，可經(jīng)皮在骨折端兩端旋入半螺紋釘、斯氏針作為操縱桿協(xié)助復(fù)位。復(fù)位滿意后固定好牽引器，按加長(zhǎng)三代γ釘和普通股骨髓內(nèi)釘不同器械固定方法分別置于內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防性抗感染治療24～48h，最長(zhǎng)不超過72h，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)及傷情，于術(shù)后9h后～第2天開始皮下每天注射低分子量肝素鈣4100U，每日1～2次，引流管術(shù)后處于密閉狀態(tài)，不形成負(fù)壓，術(shù)后6～9h后打開負(fù)壓引流。術(shù)后2～3d，根據(jù)引流情況拔除引流管?；颊咔逍押蠹半p下肢肌力、感覺完全恢復(fù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢的不負(fù)重床上功能活動(dòng)，術(shù)后2～3d可借助助行工具患肢部分負(fù)重鍛煉，每月復(fù)查X射線片髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，檢查骨折愈合情況。術(shù)后8～12周若X射線顯示骨折愈合后可完全負(fù)重活動(dòng)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)按外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義為：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛、X射線片上骨折線消失、骨小梁連續(xù)及至少兩個(gè)方向骨皮質(zhì)連續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較普通股骨帶鎖髓內(nèi)釘和加長(zhǎng)三代γ釘組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、后出血量，術(shù)中透視時(shí)間，切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1. 股骨帶鎖髓內(nèi)釘組與 加長(zhǎng)三代γ釘組觀察指標(biāo)比較(±s)

表1. 股骨帶鎖髓內(nèi)釘組與 加長(zhǎng)三代γ釘組觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中、后出血量(mL)切口愈合時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)術(shù)中透視時(shí)間(min)Sanders評(píng)分股骨帶鎖髓內(nèi)釘組 66 62.2±16.8 262.5±83.6 13.8±3.2 3.3±0.8 8.2±0.3 54.9±4.5加長(zhǎng)三代γ釘組 71 82.5±18.6 285.5±81.4 13.2±2.8 3.1±0.7 12.9±0.4 56.7±4.8 t 2.567 2.215 1.645 0.612 4.686 1.123 P 0.011 0.043 0.082 0.521 0.035 0.087

圖1. 股骨帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)前、后

2.結(jié)果

137例患者均獲得隨訪，兩組患者隨訪時(shí)間平均為11.3個(gè)月，所有骨折均一期愈合，骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均4.8個(gè)月，均未出現(xiàn)明顯畸形愈合，無(wú)內(nèi)固定失效，切口愈合良好，基本都一期愈合，僅僅γ釘組出現(xiàn)2例切口皮下脂肪液化，淺表感染，經(jīng)過清創(chuàng)換藥順利愈合。兩組各有3例粉碎性骨折出現(xiàn)骨折端輕度短縮，肢體長(zhǎng)度較健側(cè)短縮約1～2cm，伴輕度跛行，加長(zhǎng)三代γ釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后出血量及術(shù)中透視時(shí)間略高于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2組患者在切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。說(shuō)明對(duì)于股骨粗隆下骨折患者，加長(zhǎng)三代γ釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、后出血量及術(shù)中透視時(shí)間略高于髓內(nèi)釘組，二者在切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能方面無(wú)明顯差異，加長(zhǎng)三代γ釘與股骨普通帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折方面各有其優(yōu)缺點(diǎn)，均可取得不錯(cuò)的臨床效果，術(shù)者可根據(jù)自己的熟悉程度來(lái)選擇不同的內(nèi)固定方式。兩組臨床病例骨折術(shù)前后X射線片見圖1，圖2。

3.討論

股骨粗隆下骨折發(fā)生率約占髓部骨折的10%～34%，約占全身各部骨折的6%，治療方法各有千秋[2]。股骨粗隆下骨折年齡分布大概有兩個(gè)年齡段：20～40歲及60歲以上。低能量股骨粗隆下骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的中老年人，多為股骨隆間骨折向粗隆下延伸，而高能量損傷股骨粗隆下骨折多見于青壯年[3]，相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療能減少患者的臥床時(shí)間并早期下地活動(dòng)，所以對(duì)于能耐受手術(shù)的患者都推薦手術(shù)治療，對(duì)于股骨粗隆間或粗隆下骨折，髓內(nèi)固定具有更好的生物力學(xué)特性和臨床療效[4]。

圖2. 加長(zhǎng)三代γ釘 術(shù)前、后

由于股骨粗隆下生理應(yīng)力分布期解剖學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)復(fù)位治療有較大的困難及較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失敗率。尤其是髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)以及擴(kuò)髓通道的掌握通常非常困難。治療有時(shí)難以完全糾正骨折近端外展畸形[5]。所以手術(shù)開始后牽引復(fù)位是手術(shù)開始第一步，應(yīng)盡量在骨折復(fù)位良好后開始手術(shù)，我們習(xí)慣采用骨折牽引復(fù)位器給予復(fù)位，必要時(shí)結(jié)合有限切開復(fù)位或器械協(xié)助復(fù)位，一般都能取得較好復(fù)位效果。因三代加長(zhǎng)γ釘主釘較長(zhǎng)，且術(shù)中骨折端復(fù)位后，梨狀肌窩大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣處定位開孔，插入導(dǎo)針開始擴(kuò)髓，擴(kuò)髓部位為近端大粗隆向下約12cm左右，因?yàn)檫h(yuǎn)端不擴(kuò)髓，所以術(shù)中操作插入主釘有時(shí)困難，有時(shí)需要股骨擴(kuò)髓器協(xié)助擴(kuò)髓股骨遠(yuǎn)端，去除更多的髓腔骨質(zhì)，且三代γ釘近端拉力螺釘及鎖釘打入時(shí)需要反復(fù)調(diào)整前傾角及上下位置，再是遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器需要微調(diào)，有時(shí)出現(xiàn)稍微誤差就會(huì)導(dǎo)致打入鎖釘困難，導(dǎo)致操作時(shí)間增加，且操作時(shí)間的增加也造成術(shù)中及術(shù)后出血量增加，同時(shí)也增加了術(shù)中C型臂機(jī)透視時(shí)間。本組研究也證實(shí)，加長(zhǎng)三代γ釘組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中及術(shù)后出血量、手術(shù)中透視時(shí)間均較帶鎖髓內(nèi)釘明顯延長(zhǎng)，結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，尤其是年老體弱的患者。股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端打入鎖釘時(shí)均有固定瞄準(zhǔn)器，開孔及旋入鎖釘基本暢通順利，很少出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整。就內(nèi)固定選擇而言，三代γ釘與普通股骨髓內(nèi)釘都具有良好的穩(wěn)定性。相對(duì)而言，普通股骨帶鎖髓內(nèi)釘損傷更小，操作更簡(jiǎn)單，尤其適合那些一般狀況好皮質(zhì)骨骨質(zhì)好，年齡不大的患者，三代γ釘穩(wěn)定性更好，更利于不穩(wěn)定骨折及老年患者的固定，有利于早期下地活動(dòng)和骨折的愈合。加長(zhǎng)三代γ釘及股骨普通帶鎖髓內(nèi)釘在治療股骨粗隆下骨折各有優(yōu)勢(shì)，具體病例具體對(duì)待，選擇不同的內(nèi)固定器械，兩組手術(shù)方法的優(yōu)劣尚需要更多病例及隨訪時(shí)間，有待進(jìn)一步對(duì)比研究。