莊文龍，鄧旭，李勇，黃茂盛

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為其主要臨床特點。隨著飲食結構和和生活方式的改變，其發(fā)病率有升高的趨勢。急性胰腺炎患者大多數(shù)病程呈自限性，20%～30%患者臨床經過兇險，總病死率5%～10%[1]。胰腺是機體惟一分泌胰島素的器官，所以胰腺疾病與糖尿病關系密切。全球2型糖尿病的發(fā)病率在不斷上升，國際糖尿病聯(lián)合會數(shù)據(jù)顯示，目前全球約有4.15億糖尿病患者，到2040年這一數(shù)字可能會增至6.42億[2]。糖尿病并發(fā)急性胰腺炎往往較嚴重，且多數(shù)病例癥狀不典型，給診斷帶來困難。且長期血糖控制不佳會引起膽囊排空障礙、胰管阻塞、Oddis括約肌功能障礙、胃腸激素紊亂、胃腸運動障礙、高脂血癥、胰腺微循環(huán)障礙、繼發(fā)感染，進而誘發(fā)胰腺炎[3]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖與紅細胞中血紅蛋白持續(xù)、緩慢且不可逆的進行非酶促蛋白糖化反應的產物，且相當穩(wěn)定，不易分解，反映過去2～3個月的血糖平均水平，是反映長期血糖控制水平的主要指標。糖尿病和急性胰腺炎均是高患病率、高病死率的疾病，本研究比較HbA1c達標和不達標急性胰腺炎患者臨床特點及病情嚴重程度?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2019年7月南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院行HbA1c檢測的急性胰腺炎患者101例。參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%為達標[2]。根據(jù)HbA1c水平是否達標，將101例患者分為達標組55例和未達標組46例。

1.2 選擇標準 納入標準:急性胰腺炎診斷標準參照2014年《中國急性胰腺炎指南》[4]：(1)急性腹痛、腹脹，并伴有惡心、嘔吐等與急性胰腺炎相符合的臨床癥狀；(2)入院后實驗室抽血檢查結果提示血淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于上限值3倍；(3)腹部影像學檢查提示胰腺周圍組織浸潤，胰腺腫大。排除標準:(1)伴有嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥者；(2)合并嚴重心臟、肝、腎疾病者;(3)近期有細菌感染所致的炎性疾病，真菌感染所致的非細菌性感染性疾病;(4)有出血性疾病者；(5)慢性胰腺炎患者。

1.3 方法 查閱病例，比較2組患者一般資料和臨床資料：(1)基本信息及基線相關指標：患者性別、年齡、住院時間、吸煙史、飲酒史，既往是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能異常、腫瘤等疾病；(2)實驗室檢查：入院時空腹血糖、HbA1c、肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)、C反應蛋白。

1.4 急性胰腺炎嚴重程度分級 參照2014年《中國急性胰腺炎指南》[4]，輕癥急性胰腺炎(MAP)：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內恢復，病死率極低；中重癥急性胰腺炎(MSAP)：伴有一過性(≤48 h)的器官功能障礙；重癥急性胰腺炎(SAP)：伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。

1.5 急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP評分) BISAP評分包含血尿素氮、意識障礙(Glasgow昏迷量表評分)、系統(tǒng)性炎性反應綜合征(SIRS)、年齡(歲)、胸膜滲出5項，24 h內出現(xiàn)1項記1分，總分5分，評分≥3分需考慮MSAP或SAP[5]。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓病史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。達標組患者住院時間短于不達標組，住院費用及既往糖尿病病史患者占比均低于不達標組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者臨床資料比較 2組患者膽石癥占比、入院后首次丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮、尿酸、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血清鈣離子比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。達標組患者高脂血癥、脂肪肝占比、C反應蛋白、三酰甘油(TG)、空腹血糖低于不達標組，肌酐高于不達標組(P<0.05)。見表2、表3。

2.3 2組患者病情嚴重程度比較 2組患者病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；達標組患者BISAP評分低于不達標組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者嚴重程度比較

3 討 論

急性胰腺炎是常見的急性胃腸道疾病之一，在美國每年大約花費26億美元，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負擔，雖然大多數(shù)患者病情較輕，預后較好，但有15%～20%的患者發(fā)展為嚴重的臨床病程，發(fā)病率和病死率較高[6]?；颊邥r常同時存在胰腺內、外分泌功能不全，血糖代謝紊亂作為急性胰腺炎早期常見的臨床表現(xiàn)早已引起國內外學者的重視[7]。Kasimu[8]認為隨機血糖>150 mg/L較Ranson、Imrie和APACHEII評分能更簡單、有效預測急性胰腺炎的嚴重性。APACHEII評分較復雜，有研究顯示急性胰腺炎的嚴重程度隨BISAP評分的增加而增加，可準確預測急性胰腺炎的病情嚴重程度，且ROC曲線提示BISAP評分可作為急性胰腺炎預后的良好預測指標[9-10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎合并糖尿病患者的住院時間顯著延長，但其急性胰腺炎的嚴重程度或住院病死率與非糖尿病患者無差異，糖尿病對急性胰腺炎的嚴重程度和自然病史的影響有限[11]。相反，很多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者急性胰腺炎風險增加，糖尿病與急性胰腺炎患者的嚴重程度和病死率增加有關[12-13]。既往有糖尿病病史或HbA1c高于6.5%的急性胰腺炎患者的病死率高于無糖尿病的患者[14]。國外有學者提出，葡萄糖耐量損傷對急性胰腺炎的發(fā)展和臨床結果有影響，這種影響可能取決于高血糖的原因,以及糖尿病的嚴重程度、病程和治療情況等，且急性胰腺炎早期高血糖原因復雜，可能與既往糖尿病血糖控制不佳、急性胰腺炎的嚴重發(fā)作對內分泌胰腺的損害及與危重疾病導致的相關的代謝異常等有關[13]。雖糖尿病在急性胰腺炎中發(fā)揮致病作用，但其作用機制尚不完全清楚，Solanki等[15]提出糖尿病患者高血糖加上胰島素抵抗等影響因素導致胰腺腺泡細胞活性氧生成的增加可能為其致病機制之一，另一方面，糖尿病對急性胰腺炎的易感性可能由多種因素造成，因為急性胰腺炎的危險因素如飲酒、膽結石、肥胖和慢性胰腺炎也是糖尿病的危險因素。因此有學者認為糖尿病也是急性胰腺炎的危險因素之一[16-17]。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者生化指標比較

表3 2組患者炎性反應指標及合并癥比較

白云磊等[18]研究顯示，高TG水平的2型糖尿病患者發(fā)生急性胰腺炎的風險較TG水平正常的患者增加47.6%，應加強對2型糖尿病患者的血脂檢測，針對伴高TG的2型糖尿病患者應積極控制血糖、血脂水平，以降低急性胰腺炎的發(fā)生率。徐玉龍等[19]提出早期檢測空腹血糖及C反應蛋白并控制血糖水平，可能更有利于改善急性胰腺炎的預后。研究顯示脂肪肝是中重度或重度急性胰腺炎的獨立危險因素[20]。脂肪肝加重胰腺炎的機制尚不清楚，然而有學者已提出幾個可能的過程，最主要的可能是脂肪肝通常伴有高脂血癥，高脂血癥可引起微循環(huán)紊亂、氧化應激、自由基積聚和(或)胰腺腺泡壞死[21]。BMI、血糖、血脂水平均與急性胰腺炎病情嚴重程度有密切相關性，可作為評估急性胰腺炎病情嚴重程度及預后的重要參考指標，積極控制體質量、控制血糖血脂水平在正常范圍，對預防急性胰腺炎發(fā)生及阻止病情進展較為有利[22]。另一項納入602例輕癥急性胰腺患者的研究發(fā)現(xiàn)，體質量指數(shù)≥25 kg/m2、APACHE II≥5分、入院血糖水平≥11.1 mmol/L是輕癥急性胰腺炎發(fā)展為中重癥胰腺炎和重癥胰腺炎的獨立危險因素[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c不達標組急性胰腺炎患者入院后C反應蛋白、合并糖尿病者、住院時間及住院總費用均高于達標組，但HbA1c水平與急性胰腺炎的嚴重程度不相關。可能與本研究為回顧性研究、樣本量小，不是所有急性胰腺炎患者均進行HbA1c檢測有關，以及未考慮糖尿病用藥情況影響。因此，HbA1c與急性胰腺炎的病情嚴重程度是否相關，還需要進一步大樣本研究。總之，血糖控制不佳易引起血脂等代謝紊亂，積極控制血糖、血脂，改善脂肪肝情況對減少重癥胰腺的發(fā)生意義重大，糖尿病患者應提高控制血糖的意識及治療的依從性，改善急性胰腺炎患者轉歸。