孔燕，左延莉

廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021

基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)直接影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展?！氨；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”被作為新一輪醫(yī)改的基本原則，強(qiáng)基層作為連接?；竞徒C(jī)制的重要載體，其能力提升程度直接影響著其他兩項(xiàng)改革的效果。基層能力提升的關(guān)鍵就在于基層人才隊(duì)伍的建設(shè)[1]。如何加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生人員活力，推動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，一直是決策者和研究者關(guān)心的重要問(wèn)題。本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)，分析廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源配置與公平性，為政府循證決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2012-2019年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》。地區(qū)人口數(shù)量、地理面積數(shù)據(jù)來(lái)源于2014-2019年《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

利用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，從人口和地理分布兩個(gè)角度來(lái)評(píng)價(jià)廣西衛(wèi)生人力配置公平性。洛倫茲曲線是由統(tǒng)計(jì)學(xué)家Lorenz 提出，用來(lái)反映國(guó)民收入分配公平程度的曲線，也被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性[2]，曲線彎曲程度越大，表示資源配置越不平等[3]。基尼系數(shù)是20世紀(jì)初經(jīng)濟(jì)學(xué)家Gini根據(jù)洛倫茲曲線提出的判斷社會(huì)財(cái)富分配平均程度的定量指標(biāo)?；嵯禂?shù)已被用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人力、床位、設(shè)備等資源的分布公平性[4]。基尼系數(shù)低于0.2為絕對(duì)公平、0.2～0.3為比較公平、0.3～0.4為相對(duì)公平，0.4為警戒線，0.4～0.5為比較不公平，超過(guò)0.5為非常不公平[4,5-10]。

采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)收集的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行整理，利用百分比等對(duì)分布狀況進(jìn)行描述性分析，繪制洛倫茲曲線及計(jì)算基尼系數(shù)。采用 SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源配置

2.1.1 衛(wèi)生人員數(shù)量 2018年底，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總數(shù)為7.56萬(wàn)，其中衛(wèi)生技術(shù)人員6.42萬(wàn)人，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師9 377人(14.59%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師8 956人(13.93%)，注冊(cè)護(hù)士21 644人(33.68%)，藥師(士)4 774人(7.43%)，技師(士)3 858人(6%)，其他類別衛(wèi)生技術(shù)人員(包括見習(xí)醫(yī)師)15 661人(24.37%)。2011-2018年間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員增加2.03萬(wàn)人，增長(zhǎng)率36.7%，年均增長(zhǎng)5.25%；衛(wèi)生技術(shù)人員增加1.73萬(wàn)人，增長(zhǎng)36.8%，年均增長(zhǎng)5.26%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增量2 496人(占14.44%)，增長(zhǎng)15.76%，年均增長(zhǎng)2.25%；注冊(cè)護(hù)士達(dá)2.16萬(wàn)人，增量8 275(占47.86%)，增長(zhǎng)61.9%，年均增長(zhǎng)8.84%；其他衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)2.43萬(wàn)人，增量8332人(占48.22%)，增長(zhǎng)52.2%，年均增長(zhǎng)7.45%。見表1。

2018年，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員1.91人，與 2011年相比，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員增加0.57；每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員1.62人，與 2011年相比，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員增加0.48；每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為0.46，與2011年相比，增加0.08。見表1。

表1 2011-2018 年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)(人)

2.12 編制使用

2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制數(shù)為54 126個(gè)，實(shí)際用編人員為43 238人，空編數(shù)為10 888個(gè)，空編率為20.12%。在崗職工總數(shù)為75 595人，自聘人員32 357人，自聘人數(shù)占在崗職工總數(shù)的42.8%。 2013-2018年間，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率呈下降趨勢(shì)，2018年空編率較2013年下降8.53%。見圖1。

圖1 2013-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率

2.13 衛(wèi)生人員地區(qū)分布

2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)量排名前三名地級(jí)市是南寧、玉林、百色；每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員最多前三個(gè)城市為梧州、柳州、南寧，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員最少的為貴港市 (1.52人)。按地區(qū)來(lái)看，桂北地區(qū)的每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員較其他三個(gè)地區(qū)多。見圖2。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)

2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，初級(jí)以下職稱占70.84%，師級(jí)/助理占18.11%，中級(jí)占10.12%，副高及以上占0.93%。中級(jí)及以上職稱與2011年相比較減少了0.76個(gè)百分點(diǎn)。大專學(xué)歷占42.6%，中專學(xué)歷占47.85%，大學(xué)本科及以上學(xué)歷占8.79%。大學(xué)本科及以上學(xué)歷與2011年相比增加了3.5個(gè)百分點(diǎn)。25～34歲占41.73%，34～44歲占28.03%，44～54歲占16.19%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量增加，中級(jí)以上職稱人員數(shù)量有減少，本科以上學(xué)歷有所提高，44歲以下中青年占比超過(guò)60%。見表2。

圖2 2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人力資源數(shù)

2.3 衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

2013-2018年按常住人口配置和按地理分布的廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員洛倫茲曲線均離絕對(duì)平等線較近。2013-2018年按人口配置的廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)范圍在0.066 365～0.069 547，處于高度公平，與洛倫茲曲線所得結(jié)果一致，見圖3。2013-2018年按地理分布的基尼系數(shù)測(cè)算結(jié)果為0.069 273～0.076 73，與按人口配置的基尼系數(shù)二者結(jié)論基本一致，見圖4。 2013-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員按常住人口和地理分布的基尼系數(shù)變化不大，見表3。

圖3 2013-2018年按常住人口配置廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員洛倫茲曲線

圖4 2013-2018年按地理配置廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員洛倫茲曲線

表3 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源的基尼指數(shù)

3 討論

3.1 衛(wèi)生技術(shù)人員緊缺，素質(zhì)不高，難以適應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療需求，人才隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)需要繼續(xù)加強(qiáng)

2013-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量有所增加，衛(wèi)生院衛(wèi)生人力配置得到加強(qiáng)。雖然2018年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員1.62人，高于全國(guó)水平(1.23)，但執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員比例(28.52%)低于全國(guó)水平(40.55%)，低于同期廣西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占比水平(38.2%)；每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為0.46，低于全國(guó)水平(0.49)。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷層次偏低，學(xué)歷提升不明顯，中、高級(jí)職稱人員偏少，職稱構(gòu)成不合理。工資待遇低、發(fā)展空間小、環(huán)境條件差、編制落實(shí)難等是致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引不來(lái)、留不住的主要原因[11]。

實(shí)施訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)是解決農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員不足、改善衛(wèi)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的捷徑。2015-2019年，我區(qū)第一至五屆共1 186名農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生已全部落實(shí)崗位，其中，2019年，已有442人經(jīng)三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核合格后返回簽約地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行履約服務(wù)。另外，我區(qū)還啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)本土化戰(zhàn)略，實(shí)施廣西農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕赓M(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，重點(diǎn)為貧困地區(qū)、邊境地區(qū)、民族自治縣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)本地生源、大專學(xué)歷的全科醫(yī)生，截至2019年，訂單定向醫(yī)學(xué)專科(高職)生共1 156人畢業(yè)，說(shuō)明我區(qū)的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)初見成效。但從目前實(shí)施情況看，與預(yù)期目標(biāo)仍有差距。

3.2 核定編制數(shù)跟不上醫(yī)療服務(wù)需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘人員占比高，臨聘人員占比高與空編率高并存

目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在在職在編( 實(shí)名編) 、定編定崗不定人( 新機(jī)制) 、自行聘用等三種人員[1,4,12]。核定編制數(shù)跟不上醫(yī)療服務(wù)需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘人員占比高，臨聘人員占比高與空編率高并存，特別是貧困地區(qū)引人、留人困難，空編嚴(yán)重。2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率為20.12%，自聘人數(shù)占在崗職工總數(shù)的42.8%。流失人員去向主要是流向上級(jí)公立醫(yī)院及診所，流失的人員主要是單位自聘人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員在獲得執(zhí)業(yè)資格或中級(jí)職稱后流向上一級(jí)部門趨勢(shì)明顯，影響醫(yī)務(wù)人員流失的首要因素是工資待遇水平較低[13]。另一方面，基層公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)繁重，只能臨時(shí)聘用人員完成工作任務(wù)。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才區(qū)域分布與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平趨于一致

根據(jù)基尼系數(shù)的計(jì)算結(jié)果，2013-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員按人口和按地理分布的基尼系數(shù)均小于0.1，處于高度公平狀態(tài)。與2011年相比，全區(qū)14個(gè)設(shè)區(qū)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)量總體保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，增加人數(shù)較多的是南寧市、玉林市和百色市。從每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源地區(qū)有差異，主要集中在首府南寧和經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較好的桂東及桂北地區(qū)。

4 對(duì)策建議

黨的十九大報(bào)告明確提出，要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。針對(duì)目前廣西農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源主要問(wèn)題，建議從以下三個(gè)方面重點(diǎn)入手：

4.1 加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的錄用與引進(jìn)，切實(shí)增加農(nóng)村基層衛(wèi)生人才補(bǔ)充來(lái)源

一是加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才錄用方面的自主權(quán)，使其能夠根據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生需求確定人員編制數(shù)和需要設(shè)置的崗位，錄用和引進(jìn)緊缺的人才。二是要明確政府辦農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的編制內(nèi)要保證全科醫(yī)生的配備，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生、已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)優(yōu)先通過(guò)考核辦理入編手續(xù)，同時(shí)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“控制數(shù)人員”性質(zhì)編制。

4.2 大力提高農(nóng)村衛(wèi)生崗位吸引力，解決好留人用人機(jī)制問(wèn)題

建立農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘、穩(wěn)定人才的長(zhǎng)效機(jī)制，完善農(nóng)村基層衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制，提高農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位吸引力，以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源的可持續(xù)發(fā)展[14-18]。一是逐步完善全科醫(yī)生特崗制度的建設(shè)，擴(kuò)大全科醫(yī)生特崗計(jì)劃試點(diǎn)范圍，提高特崗全科醫(yī)生待遇，鼓勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。二是對(duì)應(yīng)聘到偏遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全日制普通高等醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)歷的應(yīng)屆畢業(yè)生，可由省級(jí)財(cái)政給予學(xué)費(fèi)補(bǔ)償[15]。三是建立基層衛(wèi)生人才專項(xiàng)補(bǔ)助資金，如全科醫(yī)生崗位津貼、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼等，穩(wěn)定基層醫(yī)生隊(duì)伍。四是提高基層衛(wèi)生人員工資水平。五是在編制、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)、工資待遇等方面對(duì)定向醫(yī)學(xué)生給予政策傾斜，保證定向醫(yī)學(xué)生“下得去，有發(fā)展”。六是借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，探索創(chuàng)新人才管理模式。如溫州醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新推出了全科醫(yī)生“縣管鄉(xiāng)用”的留人機(jī)制。

4.3 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培訓(xùn)體系，著力招生和培訓(xùn)兩個(gè)創(chuàng)新

以基層醫(yī)療衛(wèi)生需求為導(dǎo)向，擴(kuò)大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)規(guī)模，繼續(xù)推行面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的5年制本科和3年制專科免費(fèi)教育，切實(shí)增加農(nóng)村基層衛(wèi)生人員補(bǔ)充來(lái)源，進(jìn)一步加強(qiáng)面向基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育改革。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)需求，繼續(xù)推進(jìn)在職培訓(xùn)項(xiàng)目，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的診療水平和衛(wèi)生服務(wù)能力。

利益沖突無(wú)