劉孝杰， 李茂

1.贛南醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院中央蘇區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生史與健康中國(guó)戰(zhàn)略研究中心，江西 贛州 341000

黨的十八大以來，黨中央和國(guó)務(wù)院高度重視健康扶貧工作，出臺(tái)了一系列方針和政策。2012年12月，習(xí)近平總書記提出了“兩不愁三保障”的扶貧目標(biāo)。2015年11月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》，明確提出：“實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧”。隨著健康扶貧工程的不斷深入開展，健康扶貧也日益成為國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。學(xué)者們從健康扶貧的內(nèi)涵、主要內(nèi)容、存在問題、優(yōu)化路徑等方面展開了深入研究。對(duì)這些研究進(jìn)行梳理，總結(jié)既有經(jīng)驗(yàn)和不足，明確未來的研究方向，對(duì)推進(jìn)健康扶貧具有重要意義。

1 健康扶貧的內(nèi)涵

國(guó)內(nèi)學(xué)者從健康扶貧的目標(biāo)、措施及其與精準(zhǔn)扶貧的關(guān)系三方面對(duì)健康扶貧的內(nèi)涵進(jìn)行闡釋。

1.1 目標(biāo)論

健康扶貧是以解決因病致貧、因病返貧為目標(biāo)的一項(xiàng)政策。王紅波、張素認(rèn)為健康扶貧主要是因?yàn)槿罕娊】甸_支過大、生活在國(guó)家貧困線下而采取的扶貧工程[1]。田堯、蔣祎、胡雪梅等也認(rèn)為，健康扶貧工程的目的是發(fā)展貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)，逐步消除貧困人口因病致貧和因病返貧[2]。許斌持相同觀點(diǎn)，指出健康扶貧的目的是讓貧困人口看得上病、看得起病、看得好病、防得住病[3]。

1.2 措施論

該說認(rèn)為健康扶貧是采取保障貧困人口健康和提高貧困地區(qū)醫(yī)療水平等措施的一項(xiàng)政策。方鵬騫、蘇敏提出，健康扶貧是指提升貧困地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力，保障貧困人口基本醫(yī)療和健康的政策[4]。侯慧麗也認(rèn)為健康扶貧是加強(qiáng)貧困戶的醫(yī)療保障和貧困地區(qū)醫(yī)療建設(shè)的政策[5]。

1.3 關(guān)系論

該說主要認(rèn)為健康扶貧政策是精準(zhǔn)扶貧政策的一個(gè)重要組成部分。陳成文提出健康扶貧是旨在消除因病致貧、因病返貧的精準(zhǔn)扶貧政策[6]。向國(guó)春、陳運(yùn)山、李婷婷等也認(rèn)為健康扶貧是讓貧困人口看得起病、看得好病、方便看病、少生病的一項(xiàng)精準(zhǔn)扶貧政策[7]。

綜上所述，健康扶貧是以防止因病致貧、因病返貧為目標(biāo)，通過保障貧困人口健康和提升貧困地區(qū)醫(yī)療水平的一項(xiàng)精準(zhǔn)扶貧政策。理清健康扶貧的內(nèi)涵，可為深入開展健康扶貧研究夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

2 健康扶貧的主要內(nèi)容

2.1 解決貧困人口看病困難

健康扶貧政策的核心內(nèi)容是要破解貧困人口看病難、看病貴、看不好病等問題，讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[8]。學(xué)界在健康扶貧的核心內(nèi)容上基本達(dá)成共識(shí)[9]，部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出健康扶貧政策的主要措施是：提高醫(yī)保水平，讓貧困人口“看得起病”；精準(zhǔn)救治，讓貧困人口“看得好病”；推動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，讓貧困人口“看得上病”；加強(qiáng)貧困地區(qū)疾病防控，讓貧困人口“少生病”[10]。

2.2 開展“預(yù)防·治療·保障”的公共政策

我國(guó)健康扶貧公共政策“主要從公共衛(wèi)生預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)能力提升、醫(yī)療救助扶持開展”[11]。蔣祎、田堯、李紅平等也認(rèn)為健康扶貧政策包括：一是提高貧困人口健康水平，預(yù)防疾病發(fā)生；二是提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平；三是采取多樣化措施，健全醫(yī)療保障制度[12]。

2.3 推進(jìn)健康貧困治理

健康貧困[13]造成了扶貧對(duì)象收入持續(xù)減少和貧困的發(fā)生或加劇，是因病致貧、因病返貧的根本原因，也是因病致貧、因病返貧人口脫貧的最大障礙，因此健康扶貧必須深入推進(jìn)健康貧困治理[14]。林閩鋼也認(rèn)為加強(qiáng)健康貧困治理是深化健康扶貧政策、提升整體性扶貧效果的關(guān)鍵[15]。

3 健康扶貧存在的問題

學(xué)界主要從健康貧困治理機(jī)制和健康扶貧政策體系兩個(gè)角度，展開對(duì)健康扶貧存在主要問題的實(shí)證研究。

3.1 健康貧困治理機(jī)制的角度

3.1.1 精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制不完善 《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》指出健康扶貧政策要“堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略”，“精確到戶、精準(zhǔn)到人”，因此精準(zhǔn)識(shí)別對(duì)象是健康扶貧政策的基本要求。由于因病致貧標(biāo)準(zhǔn)模糊，因病致貧的參考指標(biāo)太少，識(shí)別方式較滯后，識(shí)別主體錯(cuò)位，識(shí)別過程不透明，監(jiān)督不健全，加上收入判斷難、信息采集難等問題，健康扶貧政策識(shí)別不夠精準(zhǔn)，造成健康扶貧資源浪費(fèi)。

3.1.2 健康扶貧保障機(jī)制不健全 健康扶貧保障機(jī)制主要包括部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、考評(píng)機(jī)制。健康扶貧保障機(jī)制不健全主要表現(xiàn)在：第一，部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未形成，當(dāng)前健康扶貧政策政出多門，協(xié)同溝通不暢，沒有形成政策合力[14]。第二，健康扶貧監(jiān)管機(jī)制缺失，對(duì)精準(zhǔn)識(shí)別、資金使用、干部考核等問題監(jiān)管不力，助長(zhǎng)了健康扶貧執(zhí)行不到位的現(xiàn)象發(fā)生。第三，健康扶貧激勵(lì)機(jī)制不規(guī)范，沒有充分調(diào)動(dòng)健康扶貧工作者的積極性和主動(dòng)性[9]。第四，健康扶貧考評(píng)制度不完善，考核指標(biāo)不夠科學(xué)，考核方式不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

3.1.3 多元主體參與機(jī)制有缺位 健康貧困治理，不僅需要政府管理，而且需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織和貧困戶共同參與。政府干預(yù)過多，保險(xiǎn)公司缺少自主權(quán)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)較差，扶貧對(duì)象衛(wèi)生意識(shí)缺乏，社會(huì)組織參與度低，導(dǎo)致多元主體定位不明，多元主體協(xié)同治理效果不好[16]。

3.1.4 健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制有漏洞 健康扶貧要及時(shí)解決返貧問題，防止再返貧現(xiàn)象，保證健康扶貧政策的長(zhǎng)效性。健康扶貧政策缺乏持續(xù)性，主要原因有：第一，扶貧對(duì)象因勞動(dòng)力減少、家庭收入持續(xù)性減少而自身發(fā)展能力受損，一些扶貧對(duì)象過于依賴政府，脫貧動(dòng)力不足[17]。第二，健康扶貧專項(xiàng)資金不足，過多依靠中央財(cái)政撥款，而貧困地區(qū)政府財(cái)政收入少，配套資金有限。

3.2 健康扶貧政策體系的角度

3.2.1 醫(yī)療保障政策不完善 健康扶貧政策能極大地減少扶貧對(duì)象的醫(yī)療支出，減少貧困發(fā)生率。由于基本醫(yī)療保障門檻較高、報(bào)銷手續(xù)較復(fù)雜、醫(yī)保救助力量單一，醫(yī)保救助范圍較窄，醫(yī)保藥物不足，農(nóng)村醫(yī)療保障政策“碎片化”[18]，“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)改的系統(tǒng)性協(xié)同性不強(qiáng)”[19]等問題，醫(yī)療保障水平總體不高，醫(yī)療保障政策效果大打折扣。

3.2.2 醫(yī)療救治能力不足 由于衛(wèi)生資金投入不足、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均勻、對(duì)口幫扶機(jī)制不健全、人才隊(duì)伍建設(shè)落后、定點(diǎn)醫(yī)院管理不善等問題[20]，貧困地區(qū)醫(yī)療資源不足，醫(yī)療救治能力較差，無法滿足貧困地區(qū)人口的看病就醫(yī)需求，產(chǎn)生了因病致貧、因病返貧問題。

3.3.3 公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低 貧困地區(qū)存在大病慢病防控缺失、婦幼保健工作缺乏、營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)不足、家庭醫(yī)生簽約率低、衛(wèi)生觀念淡薄、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施少、衛(wèi)生環(huán)境較差[21]、“農(nóng)村健康教育流于形式”[22]等毛病，導(dǎo)致貧困地區(qū)健康資源不足，健康風(fēng)險(xiǎn)大，貧困人口易因病致貧、因病返貧。

4 健康扶貧的優(yōu)化路徑

學(xué)界仍然主要從健康貧困治理機(jī)制和健康扶貧政策體系兩個(gè)角度，開展健康扶貧對(duì)策研究。

4.1 健康貧困治理機(jī)制的角度

4.1.1 規(guī)范精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制 精準(zhǔn)識(shí)別對(duì)象才能把扶貧資源使用在刀刃上，提升健康扶貧政策的針對(duì)性。第一，要完善因病致貧界定標(biāo)準(zhǔn)，健全因病致貧參考指標(biāo)體系。第二，鼓勵(lì)群眾、社會(huì)、第三方參與精準(zhǔn)識(shí)別，公開精準(zhǔn)識(shí)別全過程。第三，加強(qiáng)貧困人口健康信息網(wǎng)絡(luò)化管理，構(gòu)建健康扶貧信息系統(tǒng)[23]。第四，完善優(yōu)化扶貧對(duì)象分類管理標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握健康貧困人員的詳細(xì)情況。第五，健全健康扶貧退出機(jī)制和跟蹤機(jī)制，及時(shí)跟蹤回訪扶貧對(duì)象，及時(shí)調(diào)整因病致貧、因病返貧人口數(shù)據(jù)庫(kù)。

4.1.2 優(yōu)化健康扶貧保障機(jī)制 有效完善的健康扶貧保障制度能減少政策執(zhí)行阻力，糾正政策執(zhí)行偏離，促進(jìn)健康扶貧政策得到徹底全面的執(zhí)行。第一，整合共享健康扶貧數(shù)據(jù)，理順健康扶貧相關(guān)部門的職能職責(zé)[24]，建構(gòu)健康扶貧部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。第二，加強(qiáng)健康扶貧信息公開、過程公開，不定期組織調(diào)查回訪，健全健康扶貧監(jiān)管機(jī)制。第三，加強(qiáng)醫(yī)療救助、基金監(jiān)管等方面的立法工作，促進(jìn)健康扶貧工作法制化建設(shè)。第四，要完善健康扶貧激勵(lì)機(jī)制，不僅加強(qiáng)對(duì)貧困退出的激勵(lì)，更要注重獎(jiǎng)勵(lì)健康扶貧模式的創(chuàng)新[25]。最后，要健全健康扶貧考核機(jī)制，完善健康扶貧工作的考核指標(biāo)體系，重視和吸收扶貧對(duì)象意見，建立第三方評(píng)估機(jī)制，增強(qiáng)考核工作的透明性和科學(xué)性[26]。

4.1.3 改進(jìn)多元主體參與機(jī)制 多元主體參與健康貧困治理體系，能有效整合健康扶貧資源，破解信息難收集、信息不對(duì)稱、共享有難度等技術(shù)難題，提升健康扶貧精準(zhǔn)性。第一，明確健康扶貧多元主體定位，“衛(wèi)生部門、人社部門、民政部門等政府部門為政策制定主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)為政策執(zhí)行主體，醫(yī)藥公司、保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織為政策補(bǔ)充主體”[4]“衛(wèi)生部門、扶貧對(duì)象和第三方為政策評(píng)估主體”[24]。第二，規(guī)范多元主體參與健康扶貧的內(nèi)容和方式，制定多元主體參與健康扶貧的管理辦法。第三，培育健康貧困戶脫貧的主體意識(shí)，對(duì)積極參與健康扶貧的企業(yè)實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼、稅收減免等政策，政府委托、承包、購(gòu)買社會(huì)力量的健康服務(wù)，來激發(fā)多元主體參與健康扶貧的積極性。第四，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)識(shí)別、醫(yī)療服務(wù)和管理控制等方面的作用，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧模式[27]。第五，建立政府主導(dǎo)的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，增強(qiáng)政府的衛(wèi)生治理協(xié)調(diào)能力[28]。第六，要完善多元主體參與健康扶貧的平臺(tái)，明確多元主體參與健康扶貧的權(quán)利和義務(wù)，建立權(quán)責(zé)對(duì)等的多元主體合作機(jī)制，完善多元主體參與健康扶貧的保障機(jī)制[29]。

4.1.4 改善健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制 健全健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制，能增強(qiáng)健康扶貧的造血功能，防止扶貧對(duì)象再次返貧，鞏固健康扶貧的成效。第一，增強(qiáng)健康扶貧對(duì)象的脫貧能力和內(nèi)生動(dòng)力，加強(qiáng)貧困人群的教育培養(yǎng)激勵(lì)，普及健康教育，推進(jìn)就業(yè)培訓(xùn)，提升健康貧困人口創(chuàng)收能力[17]。第二，探索多元化的資金來源渠道和救助力量，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的衛(wèi)生籌資機(jī)制[23]。第三，完善健康扶貧經(jīng)費(fèi)使用辦法，懲治過度保障、過度醫(yī)療、騙取醫(yī)?；鸬刃袨?，增強(qiáng)健康扶貧資金的持續(xù)性[17]。

4.2 健康扶貧政策體系的角度

4.2.1 強(qiáng)化醫(yī)療保障 加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，增強(qiáng)醫(yī)療保障的兜底能力，是消除因病滯貧的重要抓手[30]。第一，適當(dāng)擴(kuò)大報(bào)銷范圍，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提升醫(yī)療保障水平[2]。第二，擴(kuò)充醫(yī)保藥物目錄，滿足健康貧困人口用藥需求。第三，改善門診統(tǒng)籌保險(xiǎn)和住院統(tǒng)籌保險(xiǎn)設(shè)計(jì)思路，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、專項(xiàng)醫(yī)療扶助政策銜接[31]。第四，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，深入推動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的聯(lián)動(dòng)性[19]。第五，開發(fā)健康扶貧系列商業(yè)保險(xiǎn)[32]，鼓勵(lì)慈善組織開展醫(yī)療救助，構(gòu)建政府、市場(chǎng)、社會(huì)力量通力合作的多層次醫(yī)療保障體系[33]。第六，加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，建立醫(yī)療保障誠(chéng)信體系，完善醫(yī)療保障規(guī)章制度[34]。

4.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療救治能力建設(shè) 醫(yī)療救治能力建設(shè)是健康扶貧政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，健康扶貧政策要改善貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件，提高貧困地區(qū)醫(yī)療水平，幫助貧困人口恢復(fù)健康能力。第一，加大貧困地區(qū)衛(wèi)生資金投入，改善醫(yī)療設(shè)備條件，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[35]。第二，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化，促進(jìn)健康服務(wù)的公平性[36]。第三，完善對(duì)口幫扶機(jī)制，構(gòu)建高效的醫(yī)療聯(lián)合體，建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沉下去[37]。第四，暢通醫(yī)療扶貧綠色通道，完善分類救治和分級(jí)診療制度，提升基層醫(yī)療水平[38]。第五，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.2.3 提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平 公共衛(wèi)生服務(wù)是預(yù)防和控制疾病的重要工作，做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作能有效減少疾病發(fā)生率，將防止因病致貧、因病返貧的關(guān)口前移，減少因病致貧、因病返貧的潛在風(fēng)險(xiǎn)，是健康扶貧政策的“馬前卒”。通過加大疾病防控力度、加強(qiáng)婦幼保健、強(qiáng)化健康教育、改善環(huán)境衛(wèi)生[21]，推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)扶貧[39],充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，促進(jìn)農(nóng)民健康管理個(gè)性化[40]，定期組織對(duì)農(nóng)民的健康服務(wù)，建立健康檔案，減少貧困地區(qū)疾病發(fā)生率。

總體上看，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)健康扶貧的研究取得了豐碩的成果，主要表現(xiàn)在：第一，研究?jī)?nèi)容不斷深化。對(duì)健康扶貧的內(nèi)涵進(jìn)行了多維度解釋，對(duì)健康扶貧的主要內(nèi)容多角度概括，剖析了健康扶貧存在的突出問題，提出了一系列完善健康扶貧的對(duì)策。第二，研究方法多樣化，將規(guī)范研究與實(shí)證研究相結(jié)合，并綜合運(yùn)用馬克思主義理論、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究方法。第三，研究視角多元化。既有解決看病問題、開展公共政策、治理健康貧困等不同角度，又有國(guó)家管理和社會(huì)參與等不同視角。但由于健康扶貧工程實(shí)踐時(shí)間不長(zhǎng)，在學(xué)術(shù)研究中仍然是一個(gè)新興話題，研究還存在一些不足：在研究?jī)?nèi)容方面，在健康扶貧保障機(jī)制和健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制等方面研究不足；研究方法上看，比較研究少，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)健康扶貧典型模式的比較研究和對(duì)國(guó)內(nèi)外健康扶貧的比較研究；研究視角過于集中在國(guó)家主導(dǎo)上，缺乏對(duì)社會(huì)參與機(jī)制的研究。

利益沖突無