呂海云 王青 高蕾蕾

【摘要】目的：分析部分胎盤疾病的超聲特征及漏、誤診原因。方法：回顧性分析2019-2020年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的272例胎盤疾病的超聲檢查資料，分析漏、誤診原因。結(jié)果：245例胎盤疾病產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確診斷（90%），17例漏診（6%），10例誤診（3.6%）。結(jié)論：（1）重視收集臨床、病史資料可提高胎盤疾病診斷。（2）不典型聲像時(shí)，增加高頻探頭，經(jīng)陰道超聲檢查，可提高診斷率。

【關(guān)鍵詞】胎盤疾病;超聲檢查;漏誤診

胎盤屬胎兒附屬物，在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過程中起重要作用，若發(fā)生異常，可對(duì)母體或胎兒造成危害。超聲是檢查胎盤、臍帶異常最常用的影像學(xué)方法，產(chǎn)前超聲檢查可為臨床提供重要的診斷和治療依據(jù)。本研究回顧性分析2019-2020年272例胎盤疾病的超聲圖像特征及漏、誤診情況，旨在今后工作中提高超聲診斷符合率。

1.資料與方法

1.1臨床資料：選取2019年1月-2020年12月我院常規(guī)建冊(cè)、分娩，并經(jīng)手術(shù)手術(shù)病理證實(shí)的272例胎盤疾病患者，年齡21-42歲，平均年齡（27.23±6.31）。

1.2儀器與方法：使用GE-E10、GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部二維超聲探頭，頻率2-5兆;陰道超聲探頭，頻率4-9 兆;高頻超聲探頭，頻率4-10兆。行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：除胎兒結(jié)構(gòu)及大小評(píng)估、羊水、臍血流檢查外，對(duì)胎盤進(jìn)行胎盤位置、形態(tài)、大小、內(nèi)回聲及臍帶與胎盤插入口位置等的常規(guī)檢查，對(duì)既往有剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦，需注意胎盤與“瘢痕”的位置關(guān)系及胎盤與“瘢痕”間的胎盤后間隙情況。

1.3結(jié)果

272例胎盤疾病超聲診斷與分娩后對(duì)比

2.回顧性分析

2.1完全性前置胎盤：中孕期及晚孕期經(jīng)腹部超聲確診91例（圖像典型），腹部+經(jīng)會(huì)陰（經(jīng)陰道）超聲確診7例（圖像不典型），漏診2例完全性前置胎盤（覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤組織菲?。?，2例均經(jīng)腹部超聲檢查，未經(jīng)陰道超聲檢查。1例為邊緣性前置胎盤，誤診為完全性前置胎盤。

2.2邊緣性前置胎盤：中、晚孕期確診49例（圖像典型），腹部+經(jīng)會(huì)陰（經(jīng)陰道）超聲確診6例（圖像不典型），漏診9例（中孕期診斷晚孕期未診斷7例，2例中晚孕期均未診斷），均經(jīng)腹部超聲檢查。誤診2例，中孕期診斷邊緣性前置胎盤，晚孕期診斷完全性前置胎盤2例，均經(jīng)腹部超聲檢查。

2.3胎盤早剝：經(jīng)腹部超聲檢查確診68 例（典型聲像圖），漏診3例（臨床結(jié)合病史確診的3例）。誤診1例，陳舊性胎盤早剝，誤診為胎盤內(nèi)血竇。

2.4胎盤植入：經(jīng)腹部超聲+結(jié)合臨床病史確診4例，高頻超聲+臨床病史確診6例，2例漏診（均為未重視病史、未使用高頻超聲探頭行胎盤后間隙觀察），1例誤診（子宮前壁下段肌層血管擴(kuò)張）。

2.5臍帶帆狀插入：經(jīng)腹部超聲檢查確診11例（其中4例于11周-11周6天NT檢查期間診斷為邊緣性插入的，中孕期被診斷為帆狀插入），漏診2 例，均未顯示臍帶與胎盤間的位置關(guān)系，1例分葉狀胎盤胎盤插入點(diǎn)位于兩分葉間較薄胎盤組織處誤診為帆狀插入。

2.6胎盤腫瘤：絨毛膜血管瘤：經(jīng)腹部超聲確診3 例， 1例胎盤臍帶畸胎瘤誤診為胎盤絨毛膜血管瘤。

3.討論

由于胎盤是隨著胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而發(fā)育的器官，其超聲聲像亦隨孕周發(fā)展而不同（2）。通常采用經(jīng)腹部超聲檢查，不同孕周均需對(duì)胎盤進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

3.1前置胎盤：孕晚期由于胎先露的遮擋，在評(píng)價(jià)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系時(shí)，經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查。本次研究中，2例完全性前置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，均未使用經(jīng)陰道超聲或經(jīng)會(huì)陰部超聲進(jìn)一步檢查，胎盤下緣較“菲薄”，經(jīng)腹部超聲未能很好顯示其與宮頸內(nèi)口位置關(guān)系（見圖一）。1例邊緣性前置誤診為完全性前置，經(jīng)陰道超聲檢查，未正確顯示宮頸內(nèi)口聲像，從而造成胎盤組織似覆蓋宮頸內(nèi)口的偽像（見圖二）。9例漏診與誤診4例邊緣性前置胎盤，亦是同樣原因：未能清晰顯示胎盤下緣較“菲薄”的胎盤組織回聲，未顯示宮頸內(nèi)口的標(biāo)準(zhǔn)切面。

3.2胎盤早剝：病理學(xué)表現(xiàn)是底蛻膜層出血，超聲典型聲像是形成血腫，血腫內(nèi)回聲因胎盤剝離出血的時(shí)間、多少不同而表現(xiàn)不同。超聲對(duì)于顯性剝離，難以診斷，如果剝離面積大，可能出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)的可能，是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中， 3例漏診胎盤早剝胎盤血液無聚集，胎盤回聲無明顯變化，超聲難以診斷。1例胎盤內(nèi)血腫第一次檢查誤診為胎盤血竇，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（利用高頻探頭再次檢查）確診為胎盤早剝（血腫形成），經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。（見圖三）。

3.3胎盤植入：病理表現(xiàn)是蛻膜基底層缺乏，蛻膜部分或完全由疏松組織替代，胎盤絨毛異常植入子宮肌層。植入部位常見于子宮瘢痕、子宮下段、殘角子宮及子宮肌瘤剔除術(shù)處等。

流行病學(xué)證據(jù)提示胎盤植入患病率的增加與剖宮產(chǎn)率的增加相關(guān)。2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FLGO）發(fā)布的胎盤植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）指南認(rèn)為：超聲是診斷胎盤植入性疾病的優(yōu)選方案。聯(lián)合灰階和彩色多普勒能夠?qū)⒊暢上竦撵`敏度提高至90%左右，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95-98%。胎盤植入的典型超聲圖像特征：1）胎盤后方與子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄<1mm。2）胎盤后間隙消失，胎盤與子宮壁間分界不清。3）子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄，變?yōu)椴灰?guī)則或中斷，或與子宮相鄰的膀胱漿膜層強(qiáng)回聲帶消失，表現(xiàn)為一個(gè)局部外突的結(jié)節(jié)狀、增厚的膀胱壁包塊。4）胎盤內(nèi)多個(gè)無回聲空腔，似“干酪樣”改變。5）彩色多普勒顯示胎盤與子宮肌層間血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。本次研究中，經(jīng)腹部超聲探頭確診4例，腹部探頭聯(lián)合高頻探頭確診6 例，漏診3例，其中2例有剖宮產(chǎn)病史，1例有子宮肌瘤剔除術(shù)病史，漏診病例病史均未引起足夠重視，均未使用高頻探頭進(jìn)一步觀察胎盤后方與子宮肌層的分界，未使用彩色多普勒觀察胎盤后間隙情況。其中1例產(chǎn)后大出血，行子宮切除術(shù)，2例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)阻止產(chǎn)后出血成功。近年來，早孕期瘢痕妊娠結(jié)局管理大大降低了胎盤植入這一疾病。詢問及關(guān)注病史，對(duì)高度懷疑有胎盤的患者行高頻超聲觀察胎盤后間隙或行MRI檢查可提高診斷率。1例誤診，未仔細(xì)辨認(rèn)子宮前壁下段肌層內(nèi)擴(kuò)張的靜脈回聲與胎盤組織間的關(guān)系。

帆狀臍帶插入：是一種威脅圍生兒安全的疾病，常合并血管前置，一旦血管受宮縮影像破裂，圍產(chǎn)兒死亡率極高。孕11-13周6天這一時(shí)期，胎盤隨孕周進(jìn)展，子宮增大，胎盤發(fā)生移位，部分病例早孕期胎盤臍帶入口可正?；?yàn)檫吘壭阅殠肟?，中孕期可進(jìn)展為帆狀臍帶入口，故妊娠18-24周是檢查胎盤臍帶入口的最佳時(shí)期。漏診2例，未仔細(xì)觀察臍帶的走形，均把臍帶與胎盤相鄰的部位誤當(dāng)成插入口，未360°觀察臍帶與胎盤是否相連或是相鄰。1例分葉狀胎盤，臍帶與胎盤插入處位于兩分葉間較薄胎盤組織處，此種情況可借助高頻探頭仔細(xì)觀察，可見較“菲薄”的胎盤組織回聲，從而可辨別臍帶插入胎盤組織上而非胎膜上。

胎盤絨毛膜血管瘤：是一種原發(fā)性良性非滋養(yǎng)層腫瘤，較少見，多生長(zhǎng)在胎盤表面，較少生長(zhǎng)在胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，血管瘤越大越接近臍帶胎盤入口處。超聲圖像特征：腫瘤為邊界清楚的圓形或類圓形，位置常鄰近臍帶入口處。靠絨毛表面，內(nèi)部回聲多為低回聲或蜂窩狀，強(qiáng)回聲少見，后者可能與腫瘤內(nèi)部既往發(fā)生過出血、梗死、纖維化等病理變化有關(guān)。CDFI：腫瘤內(nèi)部血流較豐富，可顯示腫瘤內(nèi)高速或低速血流信號(hào)。胎盤畸胎瘤：是一種非常罕見的非滋養(yǎng)細(xì)胞來源胎盤腫瘤，位于羊膜與絨毛膜間，蒂部可見血管結(jié)構(gòu)。超聲特征：形態(tài)規(guī)則，類圓形或圓形，邊界清，內(nèi)回聲混雜，40%有鈣化，腫塊內(nèi)部常有強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，具有畸胎瘤的常見聲像特征。CDFI：大多數(shù)包塊內(nèi)部無血流信號(hào)，但蒂部可見營(yíng)養(yǎng)血管。誤診1例分析原因：發(fā)現(xiàn)瘤體時(shí)，孕周已是36周，胎體擠壓瘤體，使瘤體似在胎盤表面，瘤體內(nèi)回聲為均勻稍強(qiáng)回聲，未見明確強(qiáng)回聲團(tuán)等類似骨骼的聲影，CDFI：腫瘤周邊可見血流信號(hào)（因瘤體受壓貼近胎盤表面），此時(shí)瘤體周邊的血流信號(hào)并非是真正的瘤體血流，而是周邊臍血管的血流信號(hào)。如此時(shí)讓孕婦改變一下體位，有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)瘤體不在胎盤表面，從而做出正確的判斷。

超聲檢查是胎盤疾病的有效檢查手段，對(duì)不典型聲像的胎盤疾病容易漏、誤診。需結(jié)合病史、臨床癥狀才能做出更準(zhǔn)確的判斷。經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹部超聲更有效觀察宮內(nèi)口與胎盤位置的關(guān)系，高頻探頭對(duì)觀察胎盤后間隙更清晰。

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