何海勇

摘要：溫膽湯是唐.孫思邈《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病后，虛煩不得眠”。由竹茹、枳實(shí)、陳皮、半夏、生姜、甘草組成。目前臨床常用的溫膽湯組方來自宋.陳言《三因極一病證方論》。此組方就是在《備急千金要方》之溫膽湯的基礎(chǔ)上加了茯苓和大棗，共八味，分別是茯苓、姜半夏、甘草、枳實(shí)、竹茹、陳皮、生姜、大棗諸藥。歷代醫(yī)家沿用至今，臨證巧妙化裁，運(yùn)用于內(nèi)外婦兒各科病癥，均能取得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：溫膽湯; 化裁; 心得

考證“溫膽湯”，原方名最早出自于南北朝時(shí)期的《集驗(yàn)方》，由唐.王燾《外臺(tái)秘要》收錄，亦名“《集驗(yàn)》溫膽湯”或“姚氏溫膽湯”。原方中無茯苓，大棗，重用生姜，合半夏、陳皮、炙甘草取其溫性，勝于竹茹、枳實(shí)之涼，以制膽寒，故名以“溫膽”，用于治療膽氣虛寒而致虛煩不得眠之證?！稄埵厢t(yī)通》提到：“膽之不溫，由于胃之不清，停蓄痰涎……”膽胃失和，則痰濁中阻，膽氣郁胃氣逆?？梢娔懜瓕?duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起著重要作用。后世醫(yī)家對(duì)溫膽湯的應(yīng)用十分廣泛，加減變化，各有心得。筆者臨證，亦常以溫膽湯化裁治療各科雜病，療效甚佳。

1：溫膽湯證的病因

1.1外邪侵襲 寒濕或者暑濕之邪侵襲機(jī)體，日久生熱，擾動(dòng)膽腑，使膽腑疏泄失調(diào)。

1.2情志內(nèi)傷 郁怒生氣或者思慮憂愁都能影響肝膽，使肝木失于條達(dá)舒暢，未能順其生長(zhǎng)發(fā)陳之性從而導(dǎo)致木郁則脾土不達(dá)，脾土不達(dá)則生痰濕，肝氣郁滯日久則易化熱，痰濕與郁熱交阻從而影響肝膽的疏泄。

1.3食飲不節(jié) 平素嗜食膏脂厚膩，好酒喜甜，日久則易生痰生濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久化熱內(nèi)擾膽腑從而變病生疾。

2：臨床運(yùn)用

溫膽湯臨床應(yīng)用廣泛，只要懂得其加減變化。靈活加減運(yùn)用溫膽湯在臨床上都能取得良好的療效。

2.1十味溫膽湯：治療少陽膽氣虛弱，痰濁擾神，如夜寐不寧，驚悸怔忡，心虛膽怯，短氣汗出等，常在應(yīng)用的過程中加入夜交藤、合歡皮等，以增加安神寧心的功效。

2.2黃連溫膽湯：主治濕熱中阻，日久化熱，如口苦，口臭，惡心，食納不香，便粘，苔膩，舌紅等。常在臨床中加入適量化濕健脾的藥，如米仁、山楂、荷葉等。

2.3杏貝溫膽湯：主治風(fēng)邪犯肺伴痰濕中阻，此類病癥胖人多見。如平素形體肥胖，喜食肥甘甜膩，著涼受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰一般白滑，伴納呆，苔膩，脈滑。往往在臨床上再加入瓜蔞子，冬瓜子，桔梗等以增加祛痰之功。

2.4三子溫膽湯：主治寒飲伏肺伴痰濕中阻，此類都見于平素體虛病人，或者有老慢支，哮喘，肺氣腫患者。往往氣候變化時(shí)未及時(shí)注意冷暖，受風(fēng)受涼后出現(xiàn)胸悶氣緊，咳嗽咳痰，動(dòng)則氣喘等癥狀。一般發(fā)病后持續(xù)時(shí)間都會(huì)比較長(zhǎng)，甚至呼吸音都伴有啰音。舌苔往往是白滑的，脈象是快數(shù)的。一般此類病人在治療上都會(huì)酌加葶藶子、地龍、僵蠶等以增瀉肺平喘之功。

2.5香蘇溫膽湯：就是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加入了香附和蘇梗、蘇葉。這個(gè)方子我喜歡用在婦女在懷孕初期感受風(fēng)寒時(shí)邪的。婦女在懷孕初期感冒，臨床上用藥是需要相當(dāng)注意的，不可大苦大寒，也不可大辛大熱。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期的女同志除了外感癥狀外還可能伴有妊娠惡阻這類的表現(xiàn)，不管西藥中藥，用藥稍不慎病人就可能會(huì)出現(xiàn)較大反應(yīng)，甚至出現(xiàn)較大事故，那就需要用比較和緩的藥物治療。溫膽湯性質(zhì)平和，除了能夠清膽和胃，化痰止咳外，加入的香附、蘇梗又能夠行氣安胎，蘇葉疏散風(fēng)寒表邪。使邪去而胎氣不傷。臨床一般常在此基礎(chǔ)上加入枇杷葉、黃芩之類，以增解表之功。

2.6平胃溫膽湯：此方主治膽胃郁熱型胃病，我臨床常用與治療嘈雜病。這類病人臨床上常見胃脘滿悶，噯氣，反酸，嘈雜，惡心，伴口苦口粘，胸悶痰多，頭暈，寐差，小便黃，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈象往往是弦滑或者沉滑有力的。用平胃溫膽湯清膽和胃，臨床上再加入適量的治酸、清熱藥，比如蒲公英，煅瓦楞子，左金丸等總能取得良好療效。

3、病案舉隅

3.1不寐（十味溫膽湯加減）

陳女士，56歲，寐不酣，多夢(mèng)易驚醒，自汗出，顯焦慮，舌淡苔白膩，脈沉滑。辨證為痰濁擾神，心膽氣虛。治以化痰寧神，益氣養(yǎng)心。予十味溫膽湯化裁。處方：姜半夏9g，炒枳殼12g，陳皮6g，茯苓15g，酸棗仁10g，炙遠(yuǎn)志6g，炒甘草6g，竹茹10g，五味子6g，合歡皮30g，夜交藤15g，石菖蒲10g，柒劑。二診時(shí)，訴半夜偶醒，醒后入眠快，自汗少，心情舒暢。守前方，繼服柒劑，再診時(shí)寐酣，神清，囑停藥，保持心情愉快。

3.2口苦（黃連溫膽湯加減）

陳先生，38歲，平素工作經(jīng)常熬夜，晨起口苦，刷牙時(shí)感惡心，近來口苦甚，納食不香，口氣重，大便粘滯欠爽。觀其舌苔紅，苔白膩，偏干，脈滑?；颊邉诰雮ⅲ聺駸醿?nèi)阻，治以清熱化濕，健脾和胃。予黃連溫膽湯化裁。黃連6g，姜半夏10g，炒枳殼12g，陳皮10g，生甘草6g，茯苓15g，淡竹茹10g，生米仁30g，六神曲15g，炒山楂15g，荷葉10g，柒劑。再診時(shí)，口苦已無，訴咽干不利，覺異物感，去黃連，加木蝴蝶5g，予五劑，癥狀全消。

3.3咳嗽

3.3.1 咳嗽伴咽癢（杏貝溫膽湯加減）

史先生，46歲，形體肥胖，一周前受風(fēng)，咳嗽痰多，黃白相間，近日來咽癢頻頻，胃納欠佳，口咽干燥，便干，難以忍受，遂來求診。舌淡紅，苔厚膩稍黃，脈滑。辨證為風(fēng)邪襲肺，痰濕中阻。治以清肺化痰，止咳祛風(fēng)。處方：苦杏仁12g，浙貝母12，法半夏10g，炒枳殼12g，化橘紅12g，生甘草6g，茯苓15，竹茹10g，黃芩15g，瓜蔞仁（打碎）30g，蟬衣5g，桔梗10，木蝴蝶3g，蘆根好30g 伍劑即愈。

3.3.2 咳嗽伴畏寒、氣急（三子溫膽湯加減）

王先生，72歲，慢性支氣管炎多年，肺氣腫史，平素畏寒怕冷，動(dòng)輒氣急、胸悶，痰白黏、難咳出。望其舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，胃納一般，便稀。辨證為痰濕蘊(yùn)肺，脾虛失運(yùn)。治以溫肺化飲，燥濕健脾。處方：紫蘇子10g，炒白芥子6g，炒萊菔子10g，法半夏9g，炒枳殼12g，化橘紅12g，生甘草6g，茯苓15，姜竹茹10g，酒地龍10g，葶藶子10g，桑白皮15g，苦杏仁12g，柒劑。二診時(shí)，痰少易咳，胸悶氣急明顯緩解，舌根稍膩，脈細(xì)滑，納尚可，大便成形。法半夏改姜半夏6g，去酒地龍，加六神曲15，繼服柒劑。囑飲食營(yíng)養(yǎng)易消化，忌辛辣腥膻及生冷之品。

3.4妊娠感冒（香蘇溫膽湯加減）

童女士，26歲，妊娠三個(gè)月，不慎外感風(fēng)寒，鼻塞，流清涕，伴咽癢，咳嗽，惡心，嘔吐，食納不香，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮滑。辨為風(fēng)寒感冒，妊娠惡阻。治以宣肺解表，和胃止嘔。處方：醋香附12g蘇葉梗（各）12g白茯苓15g姜半夏9g生甘草6g炒枳殼12g淡竹茹12g陳皮6g生姜3片大棗6枚黃芩12g枇杷葉（包煎）10g蜜紫苑12g 五劑。患者服藥五劑后來電言諸癥皆愈，是否還需再服？囑其停藥，避風(fēng)寒，忌生冷，暢情志。

3.5嘈雜?。ㄆ轿笢啬憸訙p）

劉先生，男，49歲，述胃脘部有“燒心感”一月余，胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，膽汁反流性胃炎，HP（+）;病理切片示：胃竇部慢性淺表性胃炎。經(jīng)西醫(yī)消炎殺菌治療兩周。來診時(shí)仍自覺胃脘“燒心感”存在，且伴有胃脹胃痛，噯氣，口干苦，惡心，夜寐夢(mèng)多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨為膽胃郁熱證。治以清膽和胃，治酸止痛。處以：麩炒蒼術(shù)12g厚樸12g陳皮10g清甘草6g茯苓15g姜半夏10g炒枳殼12g淡竹茹12g海螵蛸15g蒲公英20g黃連6g制吳茱萸3g煅瓦楞子（先煎）30g佛手12g蘇梗12g炒黃芩15g 二診時(shí)，患者述胃脘“燒心感”明顯減輕，噯氣止，胃脘脹痛緩解，其余癥狀也都見好轉(zhuǎn)。大便仍粘滯不爽，在前方基礎(chǔ)上加入制軍6g，再進(jìn)一周。三診時(shí)述諸癥均好轉(zhuǎn)，遂與前方再進(jìn)，配合成藥加味左金丸。一次一袋，一天兩次，中藥送服。如此治療兩個(gè)月余，基本痊愈。囑其少食酸甜辣及腌制品。

4：體會(huì)

溫膽湯處方雖簡(jiǎn)，藥味亦少，治療的病癥卻不簡(jiǎn)單。內(nèi)科雜病，外感時(shí)邪，辨證準(zhǔn)確，無一不可治?！度蚍健吩疲骸皻庥羯眩雅c氣搏”，情志失調(diào)、外感邪氣均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)紊亂。膽主導(dǎo)少陽樞機(jī)，使五臟六腑氣機(jī)暢達(dá)，升降出入正常。肝膽相表里，膽腑安和清凈，則肝氣疏泄正常?！鹅`樞·四時(shí)氣》 言：“邪在膽，逆在胃。”胃以降為順，以通為和，喜潤(rùn)惡燥，膽為中清之腑，以降為順，以通為和，喜和而惡郁。膽胃和，氣機(jī)順，肝膽脾胃升降正常，則五臟皆安。

現(xiàn)代人，物質(zhì)條件優(yōu)越，工作生活壓力大，臨證觀察，舌苔膩、脈滑者眾多，動(dòng)輒失眠、胸悶、心慌、口苦咽干，嘈雜“燒心”都可予溫膽湯化裁，屢試不爽。飲食多肥甘厚膩，傷脾胃而致脾虛;上班族久坐室內(nèi)，運(yùn)動(dòng)少，用腦多，所謂“久坐傷肉”，而“脾主肌肉”，用腦過度，思慮過多則“憂思傷脾”，故脾虛者眾。脾虛失運(yùn)，水濕停滯，久之郁熱，濕熱內(nèi)生。溫膽湯，說是溫膽，實(shí)則清膽。方中二陳，燥濕化痰，理氣和胃，筆者習(xí)慣用枳殼，與竹茹清膽降逆，諸藥合用，清熱化痰，降逆和胃。