秦幸茹, 李麗一, 任瑩

臨床工作中為了更好的針對女童卵巢病變進行更為準確的診斷，了解女童卵巢發(fā)育正常參數(shù)值顯得尤為重要，這很大程度依賴于影像學檢查。超聲檢查無創(chuàng)、準確、安全、無痛，作為首選影像學檢查[1]，但超聲有較強主觀性。磁共振檢查無輻射，軟組織分辨率高且能多次重復檢查，能為臨床提供更好解剖細節(jié)，能比較客觀的評估卵巢結構。近年來MRI在女性生殖系統(tǒng)疾病診斷中廣泛應用，也有應用于觀察育齡期女性卵巢周期性變化研究[2]，但目前國內外尚無對于正常女童卵巢磁共振參數(shù)數(shù)值參考值。本研究通過搜集新生兒到青春期女童(排除生殖系統(tǒng)疾病女童)，測量其卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑，旨在為正常女童卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑等提供參考值，從而為有無發(fā)育異常疾病如性早熟或青春發(fā)育延遲等疾病的診斷和隨訪提供參考依據(jù)。

圖1 2歲。a)MR軸面卵巢示意圖；b)T2WI軸面左側卵巢最大截面圖像，在此截面選擇卵巢最長徑及其垂直方向分別進行測量，與體部背腹方向夾角最小徑線為前后徑，與前后徑垂直徑線為左右徑；c)MRI最大卵泡徑線測量示意圖，T2WI軸面左卵巢最大卵泡最大截面層圖像；d)T2WI左側卵巢冠狀面最大層面圖像，在此層面按照頭足方向測量卵巢長徑。

材料與方法

1.資料

搜集2016年12月-2017年12月新生兒至14歲行盆腔或骨盆、腰骶椎磁共振女童(排除婦科生殖系統(tǒng)疾病或性早熟、兩性畸形等內分泌疾病)，納入掃描范圍內至少有一側卵巢結構顯示病例共計491例，其中新生兒組10例，1～6個月組85例，7～11個月組40例，1～14歲各組例數(shù)分別為92、62、38、22、28、18、15、10、18、12、14、12、9、6例。依據(jù)內生殖器生長發(fā)育將女童分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期(4～7 歲)、青春前期(8～10歲)及青春期5個階段，納入最終研究統(tǒng)計的各階段例數(shù)分別為10例、317例、83例、40例、41例。

2.儀器和方法

采用腹部相控陣表面線圈和脊柱相控陣線圈進行盆腔、骨盆、腰骶椎磁共振檢查，掃描序列包括冠狀面、矢狀面、軸面常規(guī)T2WI快速自旋回波序列(turbo spin echo，TSE)和(或)T2WI抑脂序列。患者均取仰臥位，掃描范圍內包含卵巢結構(至少包含一側卵巢結構)，對于青春期女童則要確認其暫無月經史。

3.圖像分析和測量

卵巢在軸面圖示邊界清楚類圓形或者梭形影，內含數(shù)個類圓形高信號影，軸面T2WI-TSE測量左/右卵巢前后徑、左右徑(分別選擇卵巢面積最大平面進行測量，選擇垂直兩個徑線進行測量)，冠狀面T2WI-TSE測量左/右卵巢長徑(分別測量與頭足徑平行左/右卵巢最長徑線)。軸位T2WI-TSE計數(shù)左/右卵巢卵泡個數(shù)，并分別測量左/右最大卵泡直徑(圖1)。卵巢體積計算公式采用橢球體近似體積計算：卵巢體積=長徑×左右徑×前后徑×0.523。MR圖像測量由具有一定診斷經驗的影像科醫(yī)師完成。

4.統(tǒng)計學分析

結 果

491例女童從新生兒至青春期卵巢MR參數(shù)測值參考值范圍見表1。各組別卵巢各徑線平均值變化趨勢如圖2～7所示。

各組卵巢MR參數(shù)測值參考值范圍見表2。各階段卵巢各徑線平均值變化趨勢如圖8～13所示。

各階段各參數(shù)組間的差異性整體分析結果顯示：卵巢長徑各組間存在差異(F=89.087，P=0.000)、卵巢前后徑(F=127.096，P=0.000)、卵巢橫徑(F=53.309，P=0.000)、卵巢容積(F=204.724，P=0.000)、卵巢內卵泡數(shù)目(F=70.890，P=0.000)、最大卵泡直徑(F=44.148，P=0.000)。

圖2 卵巢長徑變化趨勢。 圖3 卵巢前后徑變化趨勢。 圖4 卵巢橫徑變化趨勢。 圖5 卵巢容積變化趨勢。 圖6 卵巢內卵泡數(shù)目變化趨勢。 圖7 最大卵泡直徑變化趨勢。 圖8 卵巢長徑變化趨勢。 圖9 卵巢前后徑變化趨勢。 圖10 卵巢長徑變化趨勢。 圖11 卵巢容積變化趨勢。 圖12 卵泡數(shù)目變化趨勢。 圖13 最大卵泡直徑變化趨勢。

表1 正常女童左右側卵巢合并MR參考測值

表2 正常女童左右側卵巢各階段MR參考測值

各組間兩兩比較結果顯示：卵巢長徑：新生兒期與嬰幼兒期之間差異無顯著性意義(P=0.845)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢前后徑：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.504；P=0.348)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢橫徑：新生兒期、嬰幼兒期、靜止期各組相互之間差異均無顯著性意義，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢容積：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.947；P=0.234)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢內卵泡數(shù)目：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.619；P=0.053)，青春前期(8～10歲)與青春期之間差異無顯著性意義(P=0.079)；其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。最大卵泡直徑：新生兒期與嬰幼兒期、靜止期(4～7歲)、青春前期(8～10歲)之間以及嬰幼兒期與靜止期(4～7歲)之間差異無顯著性意義，其余各組間差異具有顯著性意義(P<0.05)。

討 論

超聲檢查無創(chuàng)、準確、安全、無痛，作為兒科生殖系統(tǒng)首選影像學檢查在兒童子宮和卵巢測量及疾病輔助診斷中廣泛應用。近年來隨著MRI因其客觀、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)勢廣泛應用于女性生殖系統(tǒng)疾病診斷中，其中也不乏女童患者，這就要求放射科醫(yī)生需要更多的了解正常卵巢結構在發(fā)育過程中磁共振參數(shù)正常值參考值范圍。

卵巢是女性動態(tài)變化生殖腺，為一對扁橢圓形，灰白色，表面不光滑的實性組織，卵巢的表面覆蓋著單層扁平或立方上皮，上皮細胞下面是白膜，白膜由致密結締組織構成。卵巢包括外周的皮質和中央的髓質兩部分。皮質部分較厚，內有各個發(fā)育階段的卵泡、黃體，皮質的結締組織中含有網(wǎng)狀纖維細胞和梭形基質細胞。髓質與皮質沒有明顯分界，主要由疏松結締組織構成，其內含有豐富血管和淋巴管。卵巢基質部分從出生到性成熟期呈極緩慢增長，它不依賴于促性腺激素，而卵泡發(fā)育則是依賴于促性腺激素的。卵巢發(fā)育與FSH水平有關，卵巢形狀、大小、各徑線以及卵巢內卵泡數(shù)、最大卵泡直徑等均因年齡而變化。我們研究中將女童年齡細分為17組檢測結果顯示卵巢各項參數(shù)(包括長徑、前后徑、橫徑)及最大卵泡徑線隨年齡增長變大，且8歲前各徑線增大隨年齡增長并不顯著、變化幅度不大，其發(fā)育與年齡同步并不顯著,青春期前始基卵泡及竇前卵泡階段不依賴于促性腺激素；8歲后各徑線呈較為明顯增大、卵泡數(shù)目增多明顯，考慮青春前期開始體內主要通過下丘腦-垂體-性腺軸的促性腺激素分泌的性激素調節(jié)有關。

同時理論上認為女童內生殖器的生長發(fā)育按年齡可分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期 (4～7歲)、青春前期 (8～10歲)及青春期5個階段。我們也以此分組進行統(tǒng)計學分析，結果則顯示新生兒期與嬰幼兒期、靜止期卵巢各參數(shù)差異無顯著性意義，再次表明8歲之前卵巢各項徑線參數(shù)(包括長徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數(shù)目、最大卵泡直徑差異并不顯著，變化幅度不大。同時我們研究結果顯示青春前期與青春期在卵巢各徑線、卵巢容積及最大卵泡直徑參數(shù)中差異有顯著性意義，而在卵泡數(shù)目中差異無顯著性意義，考慮青春前期下丘腦促性腺激素釋放激素的調節(jié)，卵巢內的卵泡受垂體促性腺激素的影響有一定發(fā)育并分泌性激素，但此階段由于受中樞神經系統(tǒng)的抑制作用，性激素負反饋調節(jié)起主要作用，故性激素水平一直較低，因此卵巢仍達不到成熟階段，此時卵巢體積較??；青春期則卵巢進一步發(fā)育逐漸成熟，加之體內下丘腦-性激素調節(jié)，因此青春期較青春前期比較各徑線逐漸增大、卵泡數(shù)目逐漸增多。

我們研究結果顯示1歲前女童卵巢各項徑線參數(shù)(包括長徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數(shù)目、最大卵泡直徑有輕度減小趨勢但并不顯著，考慮新生兒出生后可能受母親和胎盤激素影響，體內絨毛膜促性腺激素呈一過性增高，血液中促黃體生成激素(1uteinizing hormone，LH)及促卵泡生成激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)濃度高，呈現(xiàn)一個小的青春期表現(xiàn)。文獻報道從母體帶來的雌激素大約可維持6周至12個月，嬰兒期LH及FSH開始下降。我們研究結果與先前結果一致[3]。

有關卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)量聲像圖，國內外分類方法較多，比如Maria Badouraki等[4]將卵巢形態(tài)分為均質型(無肉眼可見的濾泡)、少卵泡型(6個以下直徑<10 mm的濾泡)、多卵泡型(6個或以上的直徑<10 mm的濾泡)、大卵泡型(1個或以上的直徑>10 mm的濾泡) 4 型。杜敏聯(lián)等[5]將卵泡形態(tài)分均質型、微小卵泡型(最大卵泡直徑<4 mm)、小卵泡型(最大卵泡直徑為4～8 mm)以及大卵泡型(最大卵泡直徑>8 mm) 4型。國內外文獻報道在青春發(fā)育前期女童中均質型和微小卵泡型占大部分，隨著青春期開始和年齡增加，小卵泡型和大卵泡型所占的比例逐漸增加,通常認為任何一側卵巢中有4個或以上的直徑>4 mm的卵泡，就可以認為其下丘腦-垂體-卵巢軸的功能已經啟動[6]，我們結果顯示各年齡組卵泡各徑線參考范圍普遍較超聲值稍大[2]，考慮可能跟MR成像本身有關系，MR檢查成像對卵巢結構各細節(jié)顯示更為清晰，特別是卵泡周圍基質顯示更確切，導致測量各徑線值較超聲值稍大，也不能除外由于環(huán)境的影響，導致女童發(fā)育越來越提前，女童卵泡發(fā)育正常值也在發(fā)生變化，這還有待于進一步擴大不同年齡組女童數(shù)量進一步證實。

我們研究不足之處在于嬰幼兒期女童相對數(shù)量較多，而其他組別則較少，可能會對最終統(tǒng)計結果產生一些偏差，有待于進一步加大其他組別樣本量進一步證實，特別是青春前期及青春期正常女童樣本量。

磁共振檢查無輻射，軟組織分辨率高，并且能多次重復檢查，能為臨床提供更好的解剖細節(jié)，能比較客觀的評估卵巢結構，作為一種無創(chuàng)檢查，能提供卵巢的大小、形態(tài)改變，進而反映下丘腦-垂體-性腺軸功能狀態(tài)，有助于女孩性早熟或性發(fā)育不良的診斷。本研究通過對本院健康女童卵巢各徑線與體積及卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑測量，提供不同年齡段正常健康女童卵巢參考值范圍，從而為有無發(fā)育異常疾病如性早熟或青春發(fā)育延遲等及其他生殖系統(tǒng)疾病診斷和隨訪提供參考依據(jù)。