梁重俊 梁 瑾

1 河南省宜陽縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科國醫(yī)堂 471000； 2 河南科技大學第一附屬醫(yī)院檢驗科

數(shù)據(jù)報道，每年我國新發(fā)急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)超50萬人，是心血管內(nèi)科相對常見的急危重癥[1]。冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是開通閉塞責任血管，挽救心肌缺血的重要手段，但PCI作為有創(chuàng)操作，也伴隨著風險[2]。既往有研究報道，有5%～30%的AMI患者在接受PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌酶升高現(xiàn)象，存在心肌損傷，并認為這一機制與缺血、再灌注損失、無復(fù)流等因素相關(guān)，嚴重影響PCI手術(shù)獲益，于預(yù)后不利[3]。如何改善PCI術(shù)后心肌損傷至關(guān)重要。本院將益氣通梗湯用于氣虛血瘀型AMI患者PCI術(shù)后取得滿意效果，現(xiàn)采集資料并擬通過前瞻性對照研究方式，以心肌酶譜及主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascularevents,MACE)發(fā)生率為主要觀察指標，探究益氣通梗湯在AMI患者中的臨床應(yīng)用價值，以期為AMI患者PCI術(shù)的預(yù)后改善提供試驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2018年9月在本院接受PCI手術(shù)治療的AMI患者作為研究對象。將通過納入與排除標準篩選的131例AMI患者按入院順序編號，隨機數(shù)字表法分觀察組(n=62)與對照組(n=69)。觀察組男34例，女28例，年齡53～70歲，平均年齡(62.85±3.14)歲；發(fā)病與治療間隔時長(6.40±1.30)h，高血壓15例，高脂血癥9例，糖尿病9例，吸煙史8例；PCI植入血管數(shù)量1支37例，2支20例，>2支5例；植入支架數(shù)量1枚19例，2枚30例，>2枚13例；TIMI血流分級1級2例，2級15例，3級45例。對照組男38例，女31例；年齡54～73歲，平均年齡(63.07±3.01)歲；發(fā)病與治療間隔時長(6.71±1.25)h，高血壓17例，高脂血癥10例，糖尿病9例，吸煙史10例；PCI植入血管數(shù)量1支39例，2支21例，>2支9例；植入支架數(shù)量1枚22例，2枚31例，>2枚16例；TIMI血流分級1級4例，2級18例，3級47例。兩組性別、年齡、發(fā)病與治療間隔時長、合并癥、PCI手術(shù)情況及術(shù)后再通情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中STEMI診斷要求；(2)符合AMI中醫(yī)診斷要求，且中醫(yī)證候分型參照《胸痹心厥急證診療規(guī)范》[5]，為氣虛血瘀證；(3)符合PCI治療指征，且為首次PCI術(shù)后；(4)知曉研究內(nèi)容并自愿參與研究知情同意書。排除標準：(1)PCI術(shù)后無復(fù)流；(2)既往有冠脈手術(shù)病史；(3)合并心源性休克患者；(4)發(fā)病至接受治療時間>12h；(5)有嚴重出血傾向或3周內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)病史、出血史等；(6)對本研究所涉及藥物過敏患者。

1.3 方法 所有患者均嚴格參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]進行規(guī)范治療，術(shù)前均給予負荷劑量的阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，劑量300mg)、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542，600mg)。術(shù)后對照組常規(guī)給予氯沙坦鉀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H20030654，劑量50mg/d)、阿司匹林(100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、美托洛爾(AstraZeneca AB，國藥準字J20100098，劑量12.5mg/次，bid)、單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039，50mg/d)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予益氣通梗湯，組方為黃芪30g，瓜蔞、薤白各12g，生半夏9g，每日1劑，水煎煮至400～500ml，早晚2次分服。兩組療效均為3個月。所有患者在療程結(jié)束后均給予持續(xù)12個月的隨訪，以MACE事件為終點事件，全因死亡為次要事件。

1.4 觀察指標 觀察指標評價及血樣本采集時間均為治療前(術(shù)后)、治療后(療程結(jié)束后)。主要指標如下：(1)中醫(yī)證候積分：參照《胸痹心厥急證診療規(guī)范》及中醫(yī)證候評價標準，對胸痛隱隱、神疲乏力、氣短懶言及次癥(心悸、自汗)進行評分，單個癥狀按無～重對應(yīng)0～6分，分值越高，癥狀越嚴重。(2)心肌酶譜：采集治療前(術(shù)后)、治療后(療程結(jié)束后)晨間空腹靜脈血，高速冷凍離心機離心處理(3 000×g離心15min)后分析血清，-70℃冰箱保存，QMT8000免疫定量分析儀器檢測血清肌鈣蛋白(cTnI)、磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平，檢測試劑盒均購自杭州康拓生物科技有限公司。(3)心功能：分別于治療前(術(shù)后)、治療后(療程結(jié)束后)行心臟多普勒超聲檢測左心射血分值(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。(4)MACE發(fā)生情況：以電話或門診隨訪方式統(tǒng)計MACE發(fā)生情況，包括心血管相關(guān)再入院、支架內(nèi)血栓形成、心血管相關(guān)死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組心肌酶譜變化情況比較 治療前，兩組心肌酶譜指標cTnI、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后心肌酶譜指標cTnI、CK-MB下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心肌酶譜變化情況比較

2.3 兩組心功能比較 治療前，兩組心功能指標LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF上升，LVEDD下降，且觀察組LVEF高于對照組、LVEDD低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心功能比較

2.4 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較 術(shù)后12個月內(nèi)，觀察組與對照組累積MACE發(fā)生率分別為26.70%、46.65%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組發(fā)生MACE的風險顯著低于對照組(HR：0.482，95%CI：0.216～1.079，P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為AMI發(fā)生的根本病理基礎(chǔ)為冠脈粥樣硬化性病變，在各種內(nèi)外因素誘導(dǎo)下并發(fā)，具高死亡風險。PCI術(shù)可迅速有效開通梗死責任血管，是挽救心肌缺血、改善預(yù)后的重要方式[7]。但PCI術(shù)本身作為有創(chuàng)操作，也存在相應(yīng)的風險，如何改善PCI術(shù)后心肌損傷、促進心功能、降低MACE風險是確保手術(shù)獲益的關(guān)鍵[8]?；贏MI在祖國醫(yī)學范疇內(nèi)屬“胸痹”“真心痛”等范疇，氣虛為本虛證、血瘀為標實證，是AMI常見證型，PCI術(shù)能在一定程度上改善這一證型，但手術(shù)不可避免造成正氣虧虛、邪氣湊之，氣虛、血瘀等有形之邪再次形成并增加MACE風險[9]。因此，筆者認為氣虛血瘀證的AMI患者在PCI術(shù)后應(yīng)以行氣解郁、通梗寬胸為治療法則。

益氣通梗湯組方為黃芪、瓜蔞、薤白、生半夏，其中黃芪驅(qū)邪外出、扶助正氣，瓜蔞、薤白、生半夏則是行氣解郁、通梗寬胸之良方，《金匱要略》載“胸痹不得臥、心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”[10-11]。本研究將其用于氣虛血瘀型AMI患者PCI術(shù)后，結(jié)果顯示治療后兩組中醫(yī)證候積分、心肌酶譜指標、LVEDD較治療前下降，且觀察組低于對照組，LVEF較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣通梗湯不僅更利于減輕PCI術(shù)后心肌損傷，且對中醫(yī)癥狀、心功能的改善也同樣顯著。而在MACE發(fā)生情況上，研究顯示兩組術(shù)后12個月內(nèi)累積MACE發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學意義，但觀察組MACE風險顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣通梗湯可降低PCI術(shù)后MACE風險。但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量相對較小，樣本僅為一個醫(yī)院的PCI患者，數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺。

綜上所述，氣虛血瘀型AMI患者PCI術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣通梗湯可有效改善PCI術(shù)后心肌損傷，并能降低PCI術(shù)后MACE風險，更利于心功能及癥狀改善，值得臨床推廣。