王艷華

（駐馬店市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000）

脊髓損傷（SCI）是由于直接或間接地受外力原因?qū)е率軗p的節(jié)段發(fā)生運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌等功能的障礙，相應(yīng)使肌張力以及反射出現(xiàn)病理性異常，或可能在原發(fā)骨折的基礎(chǔ)上進(jìn)行繼發(fā)造成對(duì)脊髓的壓迫如水腫、血腫、破碎的組織使損害更進(jìn)一步。SCI 不同的嚴(yán)重表現(xiàn)與損傷的位置和性質(zhì)相關(guān)[1-2]，本研究，擬應(yīng)用盆底生物反饋聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的治療方式，觀察記錄患者治療效果，并對(duì)患者診治前后的USDS 評(píng)分，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2014 年9 月至2019 年9月5 月入院的SCI 伴NB 患者72 例，隨機(jī)抽簽法分為聯(lián)合組36 例，對(duì)照組36 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NB 患者相關(guān)診斷；②頸、胸、腰不完全損傷患者且已過休克期；③患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有心、肺、腦重大疾病；②有認(rèn)知障礙，精神病患史不合作者；③既往有腎結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系統(tǒng)異常史。其中聯(lián)合組中男24例，女12 例；年齡45～57 歲，平均年齡（48.36±8.67）歲；病程4～7 個(gè)月，平均病程（6.51±1.33）個(gè)月；患者中腰椎損傷12 例，胸椎損傷9 例，頸椎損傷15 例，對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡46～59 歲，平均年齡（50.12±8.36）歲；病程3～8 個(gè)月，平均病程（5.98±1.93）個(gè)月；患者中腰椎損傷14 例，胸椎損傷10例，頸椎損傷12 例。兩組一般資料性別、年齡、病程、損傷類型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法：兩組治療期間均留置導(dǎo)尿管進(jìn)行護(hù)理，每日清洗患者會(huì)陰2~3 次并及時(shí)對(duì)患者的尿道口進(jìn)行擦拭消毒避免感染，根據(jù)要求更替引流袋，密切關(guān)注患者情況。對(duì)照組患者僅給予膀胱功能性訓(xùn)練，包括①制定飲水計(jì)劃：嚴(yán)格控制患者每天早起~晚上八點(diǎn)的入水量，晚上八點(diǎn)以后禁止飲水，一天入水量要求2000mL 以內(nèi)，如病患有食用如果汁、稀飯、湯糊等流質(zhì)類食品則應(yīng)當(dāng)減去所含水量；②間歇導(dǎo)尿：除嚴(yán)格控制患者入水量外，采用無(wú)菌導(dǎo)尿方式需要根據(jù)患者的殘余尿量的不同而改變導(dǎo)尿的次數(shù)，若患者持續(xù)一星期控制在≤100mL 的殘余尿量，則說(shuō)明患者的膀胱功能已達(dá)平衡，停止導(dǎo)尿操作，兩周后復(fù)查殘余尿量；若患者可在導(dǎo)尿間的自行排尿量≥100mL，并且殘余量≥300mL 則每6h 給予一次放尿；若患者自行排尿量≥200mL 且殘余尿量≥200mL 則每8h 給予一次放尿；若殘余尿量在100~200mL 時(shí)，則每日放尿l～2 次（該方法適用條件為患者沒有逼尿肌反射或藥物控制后的逼尿肌反射亢進(jìn)患者）；③盆底肌訓(xùn)練：患者采用站立位或臥位，讓患者通過吸氣時(shí)主動(dòng)收縮夾緊肛門和尿道口周圍的肌肉并持續(xù)時(shí)間≥5s，然后再慢慢呼氣放松，如此交替轉(zhuǎn)換。此訓(xùn)練每天5 次并持續(xù)交替10 個(gè)來(lái)回；④Crede 法排尿；雙手向臍下3cm朝恥骨方向用力下按擠壓，增加腹壓幫助患者順利將尿液排出；⑤手法輔助排尿訓(xùn)練：患者導(dǎo)尿前醫(yī)護(hù)人員通過輕柔叩擊患者小腹周圍、拍打大腿內(nèi)側(cè)、或拉扯陰毛、擴(kuò)張肛門等方式，尋找可誘發(fā)患者膀胱反射性排尿的刺激觸發(fā)點(diǎn)，每次排尿前可輔助刺激促進(jìn)患者自行排尿的意識(shí)，并囑咐病患正確的排尿動(dòng)作。聯(lián)合組：在和對(duì)照組同等護(hù)理和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予盆底生物反饋電刺激治療?；颊呷“肱P位或者側(cè)臥位，治療時(shí)將治療棒置于陰道（女性）或直腸（男性及未婚女性）內(nèi)約5～7cm，通過電刺激使盆底肌發(fā)生相應(yīng)的收縮，而在同一時(shí)間里治療棒兩端電極將接收到的患者盆底肌連續(xù)收縮和舒張的過程肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像和聲音，反映到電腦上讓患者可以在治療過程中直觀地理解自身肌肉運(yùn)動(dòng)的情況。該生物反饋治療每天一次，一次20min。該治療依據(jù)患者的不同耐受能力而改變不同的刺激強(qiáng)度，標(biāo)準(zhǔn)為患者治療過程中無(wú)明顯疼痛，但可感覺到盆底肌的收縮和運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)。操作者在治療期間根據(jù)反饋治療儀上患者的腹肌曲線變化和生物反饋盆底肌曲線顯示的不同，引導(dǎo)和協(xié)助病患制定不同的盆底肌肉收縮和舒張計(jì)劃。每次患者運(yùn)動(dòng)的完成量都將由電腦自動(dòng)記錄，并依據(jù)這些記錄調(diào)整下一次治療患者的電刺激強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)：①療效對(duì)比；②制定治療前后排尿日記：由患者個(gè)人或病患家屬記錄日均排尿次數(shù)、單次排尿量和漏尿次數(shù)；③尿動(dòng)力學(xué)比較：患者入院前后治療期間，測(cè)定治療前后患者的殘余尿量、膀胱壓力、膀胱容量；④患者泌尿癥狀困擾評(píng)分（USDS）[7]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：療效：若患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比于治療前有明顯變化，且情況顯著改善，則可認(rèn)定治療結(jié)果顯效；若患者的尿動(dòng)力指標(biāo)相較于治療前數(shù)據(jù)變化范圍在10%~50%，則認(rèn)定治療有好轉(zhuǎn)；若治療前后對(duì)比中患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相差≤10%，且患者癥狀未向好方向發(fā)展，則認(rèn)定該治療無(wú)效?？傆行?100%－無(wú)效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，理論頻數(shù)1≤T<5 時(shí)行連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比：聯(lián)合組總有效率97.22%，相比較對(duì)照組77.78%（連續(xù)性校正χ2值=4.571，P 值=0.033），詳見表1。

表1 組間治療療效對(duì)比 [n（%）]

2.2 排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：排尿日記可見兩組在治療前排尿日記和尿動(dòng)力指標(biāo)差異不大（P>0.05）?；颊咧委熀罂砂l(fā)現(xiàn)單次排尿次數(shù)、流量、膀胱容量明顯增加，而漏尿次數(shù)、殘余尿量、膀胱壓力明顯降低（P<0.05），聯(lián)合組患者的治療情況顯示明顯比對(duì)照組更有效果（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

注：與治療前相比aP<0.05；與對(duì)照組同治療時(shí)期相比P<0.05

組別 時(shí)間 日均排尿次數(shù)（次/d）日均單次排尿量（mL）日均漏尿次數(shù)（次/d）聯(lián)合組 治療前 3.032.65 160.3552.13 9.453.74治療后 5.023.13a 213.1457.02a 5.862.03a對(duì)照組 治療前 2.372.13 152.7832.69 9.013.24治療后 4.572.25a 198.5740.77a 7.022.72a殘余尿量（mL）212.65138.24 136.8760.36a 236.57126.23 194.53120.13a膀胱壓力（cmH2O）68.1311.54 48.7211.01a 70.6512.78 57.3611.32a膀胱容量（mL）226.4285.36 300.4682.53a 234.9877.92 283.6373.45a

2.3 USDS 評(píng)分比較：兩組在治療前，USDS 評(píng)分差值差異不大（P>0.05）；治療后USDS 評(píng)分與治療前相比可見明顯降低，且聯(lián)合組明顯比對(duì)照組低（P<0.05），詳見表3。

表3 USDS 評(píng)分組間對(duì)比 （±s）

表3 USDS 評(píng)分組間對(duì)比 （±s）

組別 時(shí)間 USDS 評(píng)分聯(lián)合組 治療前 4.951.03對(duì)照組 5.020.97 t 值 0.297 P 值 0.768聯(lián)合組 治療后 3.550.76a對(duì)照組 4.260.93a t 值 3.547 P 值 ＜0.01

3 討論

排尿中樞會(huì)因?yàn)榧顾钃p傷后中斷和大腦皮層的聯(lián)系，使尿道的內(nèi)外括約肌和膀胱逼尿肌的神經(jīng)肌肉活動(dòng)受到破壞，患者出現(xiàn)無(wú)法自主排尿的排尿障礙。尿液無(wú)法正常排出導(dǎo)致膀胱尿液潴留則需要醫(yī)師對(duì)患者施行置留尿管的方式幫助膀胱規(guī)律性的充盈和排空而接近機(jī)體正常的生理狀態(tài)[3-4]。長(zhǎng)期留置尿管病人長(zhǎng)期臥床使機(jī)體代謝過慢，患者容易發(fā)生尿路結(jié)石和感染等并發(fā)癥。為避免因脊髓損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙影響患者正常的生活和質(zhì)量，在渡過脊髓休克期后臨床上常用膀胱功能訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療。膀胱功能訓(xùn)練是現(xiàn)階段管理尿路方法中常用方式，因?yàn)榛颊唠m因SCI 無(wú)法控制中級(jí)和高級(jí)中樞，但控制低級(jí)排尿的反射弧仍舊完整。本研究發(fā)現(xiàn)單膀胱功能訓(xùn)練的治療總效率為77.78%，可能與它可以通過尋找能刺激排尿反射的部位，使患者膀胱逼尿肌的反射性收縮建立自主排尿行為[5-6]。

患者在治療過程中逐漸形成新的自主排尿功能，可見研究中治療前后在激發(fā)排尿技術(shù)包括排尿日記及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯改善；治療后殘余尿量和膀胱壓力指標(biāo)降低，膀胱容量升高且聯(lián)合組較但膀胱功能訓(xùn)練組的患者排尿更有效果[7]。

綜上所述，盆底肌生物反饋和膀胱功能訓(xùn)練的聯(lián)合治療一方面可以避免含創(chuàng)傷的弊端，無(wú)器械介入、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)依賴性等的優(yōu)勢(shì)，逐步幫助患者盆底肌肌力支持的恢復(fù)和形成接近正常的排尿功能，另一方面能讓患者直觀的發(fā)現(xiàn)自己訓(xùn)練治療前后的效果，增加患者達(dá)到自身恢復(fù)目標(biāo)生理狀態(tài)的主動(dòng)性的和對(duì)新技術(shù)的理解與趣味性，降低USDS 評(píng)分，提高患者的生活滿意度，是具有安全性和有效性的集康復(fù)、治療、生物的醫(yī)學(xué)技術(shù)，值得臨床推廣。