鄭超波 陳林輝 吳炯 周育苗 高宇海 龔杰 陳亮 萬曙

目前，對于顱內未破裂復雜動脈瘤無論使用外科手術夾閉還是血管內治療，其結果往往不能令人滿意[1-2]。血流導向裝置（FDs）通過重建血流方向，減少血流對瘤體的沖擊，使得動脈瘤內血流動力學改變，從而促進動脈瘤內血栓形成和瘤頸內皮化，達到治愈顱內動脈瘤的目的[3]。自2011年美國食品藥品管理局批準Pipeline栓塞裝置（Pipeline embolization device，PED）可用于治療頸內動脈巖骨段至床突上段寬頸（≥4 mm）大動脈瘤（≥10 mm）及巨大動脈瘤（≥25 mm）以來[4]，其安全性及有效性已被證實[5-6]。近年來，Tubridge作為我國自主生產的FDs，其性能和療效已經被多中心研究證實[7-8]。目前FDs也已經逐漸被用于顱內多發(fā)小動脈瘤、破裂動脈瘤及后循環(huán)夾層動脈瘤的治療[9]。筆者回顧了浙江醫(yī)院院接受FDs（Pipeline或Tubridge）治療顱內復雜動脈瘤患者的臨床資料，探討FDs治療顱內未破裂復雜動脈瘤患者短中期的安全性及有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年6月至2020年11月本院神經介入科應用FDs治療顱內未破裂復雜動脈瘤的28例患者（共34個）臨床及影像學資料，男14例，女14例，年齡 30～71（55.32±11.03）歲。納入標準：（1）經數字血管減影造影（DSA）提示為復雜動脈瘤：瘤體最大徑＞10 mm的大動脈瘤，瘤頸＞4 mm的寬頸動脈瘤，瘤體最大徑＜3 mm的微小動脈瘤，串聯(lián)多發(fā)動脈瘤、梭形或蛇形動脈瘤、夾層動脈瘤及栓塞后復發(fā)動脈瘤；（2）每例患者至少使用1枚FDs進行治療。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全、不能耐受抗血小板藥物及麻醉藥物、對比劑過敏；（2）拒絕簽署手術知情同意書。其中單發(fā)動脈瘤患者22例，多發(fā)動脈瘤6例；動脈瘤直徑2.1～18.7（9.04±5.24）mm。囊性動脈瘤25個（73.5%），夾層動脈瘤7個（20.6%），復發(fā)動脈瘤2個（5.9%）。位于前循環(huán)動脈瘤26個（76.4%），包括位于頸內動脈巖骨段3個（8.8%）、海綿竇段 8個（23.5%）、眼動脈 8個（23.5%）、床突段 2個（5.9%）、交通段5個（14.7%），其余8個（23.6%）位于后循環(huán)。臨床表現(xiàn)為頭痛10例（35.7%），頭暈5例（17.9%），體檢發(fā)現(xiàn)12例（42.8%），后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作1例（3.6%）。本項研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 10例患者結合治療前DSA的3D圖像，并經過AneuGuide軟件[TM 1.0，脈流科技（杭州）有限公司]測算FDs支架放置不同位置和選擇不同長度及直徑的FDs在載瘤動脈不同位置的貼壁性及金屬覆蓋率，選擇合適的支架尺寸及瘤頸處的推擠密度。所有手術均在氣管插管全身麻醉下進行，麻醉誘導：咪達唑侖注射液 0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼注射液 0.5～5.0 μg/kg，維庫溴銨 0.08～0.1 mg/kg，依托咪酯注射液 0.2～0.6 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚注射液4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼注射液0.5～1 μg/（kg·min）（速率根據麻醉程度而定），順式阿曲庫胺注射液1～2 μg/（kg·min）。改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入8F動脈短鞘。常規(guī)行腦血管造影檢查并三維重建，測量動脈瘤大小及載瘤動脈遠端及近端直徑，選擇合適直徑和長度的FDs[Tubridge（中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司）或 Pipeline（美國Medtronic公司）]。隨后在6F長鞘（美國Medtronic公司）和5F/6F中間導管（美國 Medtronic公司）的支撐下利用微導絲將支架微導管[T-track微導管（中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司）；Marksman微導管（美國Medtronic公司）]超選插至載瘤動脈遠端，隨后將支架通過“Y”形閥置入微導管內，并將支架輸送至微導管頭端，固定輸送桿，并緩慢回撤微導管釋放FDs頭端，經X線定位，以推送支架為主采取推拉結合的方式增加瘤頸處的金屬覆蓋率，使支架充分打開和貼壁。支架釋放后，采用單C臂造影機（Allura Xper FD20/20，荷蘭飛利浦公司）下行動態(tài)計算機斷層掃描（Xper computed tomography，Xper CT）判斷支架的打開及貼壁情況。若支架打開不滿意或者貼壁不良，采用微導絲成襻按摩技術使得支架充分擴張及貼壁。FDs聯(lián)合彈簧圈輔助治療患者（7例），在治療前造影均可見瘤腔內有“射流”現(xiàn)象，在另一側股動脈穿刺置6F短鞘，在支架未打開前，在5F導引導管（美國Cordis公司）支撐下將輸送彈簧圈的微導管留置在動脈瘤腔內，待FDs完全釋放后在往動脈瘤腔內輸送彈簧圈進行稀疏的填塞。最后行工作角度及標準正側位造影觀察動脈瘤腔內血液滯留、瘤體顯影縮小及遠端顱內血流改善情況。

1.3 圍術期用藥方案 所有患者術前口服阿司匹林100 mg、1次/d聯(lián)合氯吡格雷 75 mg、1次/d至少5 d。術中予全身肝素化，即股動脈穿刺成功后靜脈給予肝素70 U/kg，之后每1 h追加1 000 U。術后口服阿司匹林100 mg、1次/d聯(lián)合氯吡格雷 75 mg、1次/d口服3個月，后停用氯吡格雷，并建議終身口服阿司匹林100 mg、1次/d。

1.4 術后評估及隨訪 手術完成后行數字減影血管造影（DSA），利用Kamran分級評價即刻治療效果[10]，0級為動脈瘤內血流灌注無改變，1級為動脈瘤殘留≥50%，2級為動脈瘤殘留＜50%，3級為瘤頸殘留，4級為無殘留；載瘤動脈無改變?yōu)閍級，載瘤動脈狹窄為b級，載瘤動脈閉塞為c級。術后3個月、1年及2年行DSA復查并隨訪，根據造影結果采用Raymond栓塞分級評價栓塞效果[11]，Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為近全栓塞，瘤頸顯影，Ⅲ級為部分栓塞，瘤體顯影。術后隨訪采用Rankin量表（mRS）評分評價預后，0～2分為預后良好，3～6分預后不良，6分為死亡，并記錄腦實質出血、動脈瘤破裂及腦缺血的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 手術情況與結果 28例患者34個動脈瘤共置入27枚FDs，其中 23例患者（28個動脈瘤）植入23枚Pipeline支架，4例患者（5個動脈瘤）植入4枚Tubridge支架；1例患者手術過程中Pipeline支架打開失敗，隨后予Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞順利完成治療。在完成治療的27例患者33個動脈瘤中，選擇單純使用FDs 26個，其中包括血流動力學軟件指導下單純置入Pipeline支架 10例（圖1）；選擇FDs聯(lián)合彈簧圈輔助治療7個。治療海綿竇段動脈瘤時出現(xiàn)支架貼壁不良4例，其中Pipeline 3例，Tubridge 1例，隨后利用微導絲成襻按摩支架后均充分打開，再次行術中Xper CT證實支架貼壁良好。動脈瘤Kamran分級3a級6個，2a級9個，1a級18個。所有患者術中均未發(fā)生急性支架內血栓及動脈瘤破裂并發(fā)癥。1例患者（利用Pipeline治療右側頸內動脈巖骨段動脈瘤）術后出現(xiàn)言語含糊，左側肢體輕度無力癥狀，頭顱CT檢查提示未見顱內出血，考慮腦梗死，給予藥物治療后神經功能明顯改善，出院時mRS評分0分；血流動力學軟件指導下單純Pipeline支架置入治療的患者圍術期均未發(fā)生支架貼壁不良、支架打開失敗及穿支事件。

2.2 隨訪 完成術后短中期造影隨訪24例，隨訪時間為 3～18（6.13±3.89）個月，末次隨訪 mRS 0～1 分者 24例，2～5分者0例。末次隨訪造影復查24例患者28個動脈瘤中，完全閉塞19個（RaymondⅠ級），瘤頸殘余 6個（RaymondⅡ級），瘤體殘余 3個（RaymondⅢ級，包含1例Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療的左側椎動脈V4段夾層動脈瘤復發(fā)后行Pipeline治療的患者，7個月后隨訪DSA提示該處的動脈瘤體未閉塞，隨后再次給予1枚Pipeline支架（圖2）；隨訪期間所有患者均無動脈瘤破裂或腦實質出血，無神經功能缺損癥狀。

圖1 50歲男性左側椎動脈V4段夾層動脈瘤患者在AneuGuide軟件指導下行血流導向裝置（FDs）治療[a：治療前三維重建顯示左側椎動脈V4段梭形膨大，膨大最寬徑9.7 mm，載瘤動脈近端直徑約3.8 mm，載瘤動脈遠端直徑約3.5 mm；b：動脈瘤累及左側小腦后下動脈（PICA）開口；c：AneuGuide軟件根據瘤頸需要金屬覆蓋率選擇合適尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比較）；d：血流動力學軟件根據支架貼壁性選擇合適尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比較）；e：術后即刻造影提示瘤體內對比劑停滯（Kamran分級1a級）；f：Xper-CT造影提示Pipeline支架貼壁良好；g：4個月后復查DSA顯示瘤體近全閉塞，RaymondⅡ級，小腦后下動脈顯影良好]

圖2 52歲男性左側椎動脈V4段夾層動脈瘤復發(fā)患者行單純血流導向裝置（FDs）治療[a：治療前三維重建顯示動脈瘤最大直徑13.9 mm，瘤頸寬13.9 mm，載瘤動脈近端直徑約3.5 mm，載瘤動脈遠端直徑約3.7 mm（白色箭頭為復發(fā)動脈瘤）；b：Pipeline支架打開充分，并覆蓋Lvis支架（白色箭頭Lvis支架，黑色箭頭為Pipeline支架）；c：術后即刻造影提示瘤體內對比劑停滯（Kamran分級1a級）；d：Xpert-CT造影提示Pipeline支架貼壁良好；e：半年后造影提示瘤體未完全閉塞，RaymondⅢ級，瘤頸位于V4段垂直段末端（白色箭頭為瘤頸）；f：蒙片提示Pipeline支架近端位于V4段垂直段末端；g：蒙片提示第2枚Pipeline支架和第1枚支架在瘤頸處相互重疊（白色箭頭為第2枚Pipeline支架末端）并打開充分；h：術后即刻造影提示瘤體內對比劑停滯（Kamran分級1a級）]

3 討論

FDs的臨床使用代表了血管內治療顱內動脈瘤理念已經轉變到通過改變載瘤動脈和瘤體內的血流方向，促進瘤體的治愈性閉塞；目前FDs已經成為治療顱內復雜動脈瘤的重要手段[12]。FDs術后隨訪動脈瘤未閉塞往往和動脈瘤的大小、部位、支架是否貼壁及隨訪時間有關，隨著時間的延長，動脈瘤體內進一步形成血栓甚至完全閉塞的概率會增大[13]，因此對于未閉塞的動脈瘤，需進一步延長隨訪時間。

本研究術后隨訪時間較短（3～18個月），但是隨訪結果顯示次全以上的動脈瘤閉塞率（Raymond 1～2級）為89.3%，且手術失敗率為3.6%，均好于先前的一項Meta分析的結果（84.4%，14%）[14]，分析原因可能有以下兩點：（1）本研究中為促進動脈瘤早期閉塞，對部分患者（10例）術前根據3D造影結果采用血流動力學軟件分析，選擇適宜直徑和長度的FDs，并且術中對瘤頸處FDs覆蓋的金屬覆蓋率也參考術前軟件分析的結果給與適當控制，將支架的遠近端放置在合適位置，減少穿支覆蓋特別是對于后循環(huán)動脈瘤；（2）本研究樣本量小，比較兩者研究結果則會存在偏倚。本研究中1例Lvis支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤復發(fā)的患者，給予1枚Pipeline治療后7個月復查造影提示瘤體較術前無明顯縮小，給予血流動力學分析提示，該患者置入第1枚Pipeline支架后動脈瘤區(qū)域的血管壁剪切力并未明顯減少，因此該動脈瘤自愈的可能性小，隨后再次置入另外1枚Pipeline支架并與第1枚Pipeline近端重疊，充分覆蓋瘤頸，術后即刻可見瘤體血流停滯，血流動力學分析提示第2枚Pipeline支架明顯減少動脈瘤區(qū)域的血管壁剪切力和瘤頸的血流沖擊（該結果待發(fā)表）。因此，血流動力學指導下FDs置入可能成為今后顱內復雜動脈瘤治療的方向之一，但其有效性還需要大樣本長期隨訪研究證實。

一項前瞻性隊列研究共納入398例患者477個動脈瘤，在使用FDs過程中，出現(xiàn)11.4%技術相關的并發(fā)癥[15]。本研究出現(xiàn)4例支架貼壁不良，后經微導絲成襻支架內按摩后支架均充分打開。有1例頸內動脈眼動脈段動脈瘤（載瘤動脈遠端直徑4.11 mm，近端直徑2.09 mm）患者使用 Pipeline支架（3.5 mm×35 mm）治療過程中出現(xiàn)支架中后段不能順利打開，被迫采用常規(guī)Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞順利完成治療。有學者建議對于載瘤動脈遠、近端直徑差別＞2 mm的患者，應考慮采用橋接技術，以保證支架的順利打開，并且在瘤頸處重疊可獲得更高的金屬覆蓋率[16]。

一項Meta分析提示FDs術后出血性、缺血性及穿刺點血腫等并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13%（95%CI：11%～16%）；總致死率和致殘率分別為 2%（95%CI：2%～3%）和 3%（95%CI：3%～4%）[17]。本研究中術后出現(xiàn) 1例言語含糊、左側肢體輕度無力癥狀的患者，頭顱CTA檢查排除顱內出血、支架內血栓、載瘤動脈閉塞等情況，考慮缺血癥狀和術中支架近端血管嚴重痙攣有關，給予抗血小板聚集、補液等相關治療后，術后3 d癥狀明顯好轉。遲發(fā)性動脈瘤出血是使用FDs較嚴重的并發(fā)癥之一[18]，有研究證實FDs置入后載瘤動脈血流動力學改變起到了重要作用[19]，因此有學者提出治療顱內大型和巨大型動脈瘤，尤其造影可見動脈瘤頸處有快速血流沖擊的患者，建議選擇FDs結合彈簧圈的治療方式，可以阻擋血流的沖擊及促進瘤體內血栓形成，從而降低動脈瘤破裂風險[20]。本研究采用FDs輔助彈簧圈填塞治療7例，均為頸內動脈顱內段大型動脈瘤并且造影均提示瘤腔內有明顯“射流”表現(xiàn)，術后隨訪動脈瘤完全閉塞率達到100%，所有患者術中及術后隨訪均未出現(xiàn)顱內出血。

本中心小樣本回顧性研究提示FDs（Pipeline和Tubridge）治療顱內未破裂復雜動脈瘤短中期療效安全、有效，尤其在血流動力學軟件指導下的FDs置入有減少術中并發(fā)癥及促進早期動脈瘤閉塞的趨勢，但是仍需進一步隨訪和大樣本前瞻性研究。