王舒婷 陳海波 陳剛 李嘉穎 孫志超

患者男，67歲。因“突發(fā)腰背痛、雙下肢無力1 h”于2020年6月26日入住浙江醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。自訴腰背部呈撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，伴大汗，雙下肢放射痛及肌無力，左側(cè)明顯。既往有心肌梗死病史20余年，規(guī)律服用拜阿司匹林0.1 g、1 次 /d，辛伐他汀 10 mg、1 次 /晚，單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg、1次/d，糖尿病史5年余，服用二甲雙胍0.5g、1次/d，格列齊特片60 mg、1次/d，自訴血糖控制可，高血壓病史1年余，未服用降血壓藥。查體：體溫36.9℃，心率104次/min，呼吸22次/min，血壓200/112mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，對(duì)答尚切題，查體欠合作。心律齊，心音正常，無雜音。雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢皮溫低，無皮色改變，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，雙下肢無浮腫。急診主動(dòng)脈血管CT造影（CTA）檢查提示：L3水平以下腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈上段管腔內(nèi)未見對(duì)比劑充盈（圖1）。心電圖示：心動(dòng)過速，前間壁心肌梗死，ST段異常，左心房肥大。心臟彩超示：考慮冠心病-左心室前壁陳舊性心肌梗死聲像改變，主動(dòng)脈硬化伴增寬，左心房增大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×109/L，中性粒細(xì)胞49.2%。血?dú)夥治觯貉醴謮?19.0 mmHg，二氧化碳分壓20.4 mmHg，乳酸6.30 mmol/L。生化：鉀3.13 mmol/L，總膽紅素 28.7μmol/L，直接膽紅素11.0 μmol/L，間接膽紅素 17.7 μmol/L。D-二聚體4.03 mg/L。新型冠狀病毒抗體陰性。初步診斷：腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈血栓形成。發(fā)病后5 h在全身麻醉下經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺置管行腹主動(dòng)脈造影，見腹主動(dòng)脈下段閉塞，雙側(cè)髂總動(dòng)脈未顯影，雙側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支代償顯影（圖2）。泥鰍導(dǎo)絲順利進(jìn)入左側(cè)股動(dòng)脈，球囊擴(kuò)張腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂動(dòng)脈，重復(fù)造影顯示效果欠佳。遂切開雙側(cè)股總動(dòng)脈行取栓術(shù)。用Fogarty球囊導(dǎo)管（5.5 mm）置于腹主動(dòng)脈血栓段近端，先后行雙側(cè)髂總動(dòng)脈取栓，共取出多枚血栓（圖3），部分血栓送病理檢查。重復(fù)造影示腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈無明顯殘余血栓，股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈通暢。重新評(píng)估雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好，逐層縫合雙側(cè)切口。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返EICU。予低分子肝素4100U、1次 /12h、拜阿司匹林0.1g、1 次 /d、阿托伐他汀鈣片10 mg 1次/晚抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊及抗感染等治療，水化、堿化并利尿促進(jìn)肌酸激酶排泄。患者術(shù)后腰背部疼痛較前緩解，股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮溫回升。術(shù)后3 d下肢動(dòng)脈CTA檢查示：腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈混合斑塊，管腔中度狹窄（圖4）。病理檢查示：血小板凝集成小梁狀，小梁之間見凝固的纖維蛋白、紅細(xì)胞及散在的中性粒細(xì)胞，符合血栓。術(shù)后患者肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后7 d左下肢肌力Ⅴ-級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，術(shù)后22 d出院，出院時(shí)左下肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力Ⅴ-級(jí)。

圖1 術(shù)前主動(dòng)脈血管CT造影（CTA）所見（a：腹主動(dòng)脈平L3水平顯影截?cái)?；b：截?cái)嗥矫嬉韵赂怪鲃?dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈管腔內(nèi)未見對(duì)比劑充盈）

圖2 取栓前造影所見：腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈未顯影，雙側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)側(cè)枝代償顯影，閉塞段上下范圍約18 cm

圖3 術(shù)中取出大量血栓

圖4 術(shù)后3 d下肢動(dòng)脈CTA所見：腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈未見明顯血栓

討論腹主動(dòng)脈騎跨血栓是急性主動(dòng)脈閉塞的一種[1]，會(huì)導(dǎo)致急性雙下肢嚴(yán)重缺血，需要首診醫(yī)師正確診斷、及時(shí)救治。此患者雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，雙下肢皮溫低、麻木、肌力0級(jí)，急診科醫(yī)師高度懷疑主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈血栓形成，立即為患者做了心電圖、心臟彩超及主動(dòng)脈CTA，經(jīng)過血管疾病MDT討論，考慮患者腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈急性閉塞是在原有動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性原位血栓形成，決定先行冠狀動(dòng)脈造影除外急性心肌梗死，視冠脈情況再在全身麻醉下行腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈取栓術(shù)。

根據(jù)盧瑟福急性下肢缺血（ALI）缺血程度分類標(biāo)準(zhǔn)，本例患者為Ⅱb級(jí)，應(yīng)立即進(jìn)行血運(yùn)重建。血運(yùn)重建的方式有外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，外科手術(shù)方法包括旁路移植手術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、補(bǔ)片血管成形術(shù)等，腔內(nèi)治療包括置管溶栓治療（CDT）、經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）、動(dòng)脈支架置入以及球囊血管成形術(shù)等[2]。此患者首先使用球囊血管成形術(shù)，但效果不佳，因此采用雙側(cè)股動(dòng)脈切開，經(jīng)股動(dòng)脈Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，該術(shù)式能夠迅速重建下肢血運(yùn)，恢復(fù)下肢、盆腔臟器及脊髓血液灌注。

主動(dòng)脈騎跨血栓導(dǎo)致截癱的機(jī)制仍不清楚，它可能與肋間、腰和骨盆動(dòng)脈血供減少導(dǎo)致的脊髓缺血有關(guān)[3]。脊髓缺血的一個(gè)重要原因是大根動(dòng)脈起源低于T12，在極少數(shù)情況下（＜2%）大根動(dòng)脈起源于L3～L5，脊髓缺血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)綜合征[4]。本例患者就診時(shí)已出現(xiàn)了雙下肢無力，無法行走，查體雙下肢肌力0級(jí)，結(jié)合患者動(dòng)脈粥樣硬化病史，首先考慮動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)急性腹主動(dòng)脈原位血栓，阻斷了脊髓血供，從而導(dǎo)致脊髓缺血。本例患者L3水平腹主動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)截癱，考慮大根動(dòng)脈很可能起始位置較低。

有約20%的下肢動(dòng)脈閉塞患者在血運(yùn)重建后會(huì)發(fā)生再灌注損傷[5]，主要表現(xiàn)為受累部位肌肉腫脹疼痛，感覺運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，主要是因?yàn)槿毖俟嘧p傷釋放出鉀離子、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸和過氧化物進(jìn)入血液，損傷肺、腎臟、肝臟、心肌等，導(dǎo)致高鉀血癥、心律失常、肺水腫、代謝性酸中毒和肌紅蛋白尿。本例患者術(shù)后予充分補(bǔ)液、堿化尿液、利尿、護(hù)肝、抗凝等治療，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐等指標(biāo)，僅肝功能輕微異常，無明顯腎功能損害。

綜上所述，腹主動(dòng)脈騎跨血栓導(dǎo)致下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)及早做血管檢查，盡快恢復(fù)血流灌注，在成功開通血運(yùn)的同時(shí)，積極防治并發(fā)癥的發(fā)生。