王志濤 魯振鋒

肛瘺是起源于肛腺并累及肛管、直腸周圍組織的一組軟組織慢性炎性病變，其病程反復(fù)，常遷延不愈，累及括約肌導(dǎo)致不同程度的肛門失禁[1]，嚴(yán)重影響患者身心健康。復(fù)雜性肛瘺是指存在2個或以上的內(nèi)口或外口，存在2條或以上的瘺管或支管、盲管的肛瘺[2]。對肛瘺的治療目前主要是中醫(yī)藥保守治療和手術(shù)治療兩種方式[3]，而復(fù)雜性肛瘺往往要聯(lián)合手術(shù)和中醫(yī)藥治療，故影像學(xué)檢查所見是復(fù)雜性肛瘺診療中的重要參考依據(jù)[4]。筆者對42例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床及影像資料進行回顧性分析，旨在探討CT瘺管造影及三維重建對于臨床診斷治療中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧我院2017年7月至2020年4月經(jīng)手術(shù)證實的復(fù)雜性肛瘺患者42例，其中男26例，女16例，年齡17～78歲，平均年齡38.3歲；其中一般性肛瘺治療中遷延不愈轉(zhuǎn)入我院治療11例，術(shù)后復(fù)發(fā)7例，合并克羅恩病1例。主要臨床癥狀為肛周反復(fù)腫痛，流膿，病程時間3～28個月，平均病程時間14個月，體格檢查肛周有膿性分泌物，體表可見外口。

1.2 方法 所有患者行CT檢查前均經(jīng)1～2周口服阿莫西林1 g/d抗感染治療，結(jié)合高錳酸鉀溶液坐浴、中醫(yī)藥熏洗等對癥治療，以改善患者臨床癥狀?；颊邫z查前2h常規(guī)使用開塞露或灌腸進行腸道準(zhǔn)備，排空直腸內(nèi)糞便，隨后推入放射科CT室。檢查時患者俯臥于CT檢查床，暴露臀部，常規(guī)皮膚消毒，用0.9%氯化鈉注射液經(jīng)瘺管外口注入以沖洗瘺道，保證瘺道通暢。先平掃定位，掃描范圍為盆腔至肛管下緣，然后重點對瘺管上下5 cm范圍進行掃描。經(jīng)皮膚外口注入對比劑（5%碘海醇，中國北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mg/支）5～20 ml，直至對比劑溢出，擦干體表滲出液，并快速掃描，采用SIEMENS AS128層螺旋CT（德國西門子公司，型號：SOMATOMDefinitionAS），掃描層厚2 mm，螺距1.0，管電壓 130 kV，電流 120 mA，掃描視野（FOV）368 mm，矩陣 512×512，準(zhǔn)直 0.5 cm，掃描時間 0.75 s，利用MSCT進行容積掃描并進行圖像后處理，對所得的原始圖像進行薄層再重建，重建層厚為0.5 mm，層間距0.5 mm，用薄層圖像進行后處理，主要采用多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），容積重建（VR）和三維重建（3D），重建后三維立體圖像由1位有6年以上閱片經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)生與肛腸科醫(yī)生共同閱片，記錄瘺管的走形、位置、方向、內(nèi)外口情況、內(nèi)口到肛門的距離、瘺管與直腸及周圍肌肉的關(guān)系，有無伴發(fā)支管或膿腫等，對有價值有意義的圖像局部放大，并保存為平面圖像，傳輸至PACS及HIS工作站，供臨床工作中調(diào)閱，也可打印為膠片供日后病例討論。

1.3 影像結(jié)果分析 所有圖像經(jīng)3位高年資放射主治醫(yī)師閱片，并達成一致結(jié)論，有不同觀點時采用少數(shù)服從多數(shù)的方法，重點觀察、標(biāo)記瘺管的位置、長度與管徑、走形、伴發(fā)支管情況、有無膿腔形成、內(nèi)外口數(shù)目及位置、瘺管與肛管直腸、括約肌及肛提肌之間的關(guān)系、距離等。

1.4 影像結(jié)果與臨床手術(shù)對照分析及隨訪 邀請2位肛腸科主治醫(yī)生參與，將所有患者的影像結(jié)果與臨床手術(shù)所見逐一對照分析，統(tǒng)計影像所見與臨床手術(shù)的符合率及差異，并分析差異產(chǎn)生的原因。所有患者術(shù)后隨訪12～18個月，隨訪內(nèi)容包括：出院時手術(shù)切口未愈合病例的愈合時間及愈合等級；出院時肛瘺手術(shù)切口未愈合患者的假性愈合發(fā)生率；出院時手術(shù)切口已經(jīng)愈合患者的復(fù)發(fā)率；有無肛門失禁發(fā)生（是否有干、稀便及氣體的排出不能自主控制）；肛瘺的復(fù)發(fā)率以及肛門失禁發(fā)生率。對于1年內(nèi)臨床癥狀明顯改善，且無復(fù)發(fā)為臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 影像所見 42例患者CT瘺管造影及三維重建圖像清晰，其中“Y”型及“U”型瘺管較為常見，“Y”型竇道14例，CT顯示瘺管走形于肌間隙之中，層次清晰；“U”型竇道12例，由肛管兩側(cè)呈馬蹄狀走向，匯合于后正中的肛隱窩處。其余16例竇道為不規(guī)則走形，其中1例為“M”形（圖 1），1例為“十”字走形（圖 2），二維 CT 圖像及三維重建顯示瘺管主體呈“十”字走形，前后縱向竇道較深，左側(cè)水平走向瘺管旁另見一分支瘺管形成，臨床根據(jù)影像檢查所見，術(shù)前充分準(zhǔn)備并優(yōu)化手術(shù)方案，術(shù)中所見與術(shù)后大體病理標(biāo)本與CT所見相符。

2.2 影像檢查與臨床手術(shù)對照分析 42例患者中，39例影像檢查所見與臨床手術(shù)所見完全相符，符合率為92.8%，1例影像檢查未顯示瘺管旁的細(xì)小分支，2例未顯示患者有多個內(nèi)口的情況，放射科與肛腸科醫(yī)生共同分析后達成一致，認(rèn)為是由于瘺管分支及內(nèi)口慢性炎癥阻塞，對比劑無法填充導(dǎo)致未顯影。術(shù)后電話隨訪35例為臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，6例有肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生，臨床擬二次手術(shù)。另1例為78歲女性患者，電話隨訪家屬告知患者合并心腦血管疾病已病逝。經(jīng)CT瘺管造影診斷并優(yōu)化手術(shù)方案后，肛瘺術(shù)后治愈率為83.3%。

3 討論

肛瘺是臨床上最為常見的肛腸感染性疾病，可發(fā)生于任何年齡段，平均發(fā)病年齡為39歲，其中女性發(fā)病率為5.5/10萬，男性發(fā)病率為12.1/10萬，近年來，發(fā)病率有明顯增高趨勢[5]。肛瘺形成原因較多，其中最主要為肛門腺感染導(dǎo)致[6]。肛瘺可以導(dǎo)致肛周疼痛、紅腫、發(fā)熱和精神萎靡，肛周反復(fù)破潰溢液使患者伴有精神壓力[7]。Owen等[8]對肛瘺患者的生活質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)明顯低于正常人，多數(shù)患者外科治療后有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率25%～45%[9]。復(fù)發(fā)患者往往病程較長，原發(fā)竇道多且具有一定的隱匿性，再次手術(shù)難度較大，且多次手術(shù)往往會加重病情[10]，肛瘺手術(shù)需要在盡可能去除瘺管的同時，降低復(fù)發(fā)率和肛門失禁發(fā)生率[11]。術(shù)前對病變的充分認(rèn)識與評估尤為重要，特別是竇道的走形、位置、數(shù)目、分支以及伴發(fā)的炎癥、膿腫等，基于對復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前有效評估，以制定合理有效的治療方案，可明顯降低復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如X線瘺管造影、B超、增強MR，雖然對復(fù)雜肛瘺的診斷提供一些幫助，但都有一定的局限性。X線瘺管造影僅能提供二維平面信息，對瘺道形態(tài)、走行判斷困難，且對瘺道附近組織受侵程度幾乎不能提供任何信息，因而對外科醫(yī)師術(shù)前的幫助極其有限。超聲檢查對高位肛瘺內(nèi)口的檢出率較低或不敏感，盡管腔內(nèi)超聲顯示腸管壁較好，可以顯示腸內(nèi)黏膜圖像，腸壁解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)外括約肌，但是腔內(nèi)超聲的穿透能力有限不能顯示深部的瘺管和小膿腫，且直腸超聲診斷更依賴于檢查者的經(jīng)驗，而肛腸外科專業(yè)醫(yī)師則無法得到自己需要的直觀影像學(xué)資料。有資料表明MRI對肛瘺診斷的準(zhǔn)確率較高[13-14]，對簡單的肛瘺，MRI能顯示括約肌間隙的異常信號及其向下通于皮膚的瘺口；對復(fù)雜性肛瘺，MRI能顯示瘺管通過直腸旁間隙穿過肛管或直腸壁。MRI具有三維成像、偽影少、無電離輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點，能較好地顯示肛門括約肌、直腸等瘺道周圍組織結(jié)構(gòu)，從而有助于判斷瘺道周圍炎癥侵及的范圍，但缺點是操作相對費時較長、費用昂貴，設(shè)備無法普及，且無法提供瘺管的三維信息?，F(xiàn)有的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不能滿足臨床對于復(fù)雜性肛瘺的診斷需求，臨床醫(yī)生希望通過影像學(xué)檢查獲得更多的詳細(xì)信息，諸如瘺管的走形，細(xì)小分支結(jié)構(gòu)及小的膿腔等，以上傳統(tǒng)的影像檢查只能獲取二維圖像，臨床醫(yī)生只能對照二維影像想象復(fù)雜瘺管的三維結(jié)構(gòu)，不同臨床醫(yī)生對于二維圖像的認(rèn)識和想象存在一定的偏差，最終導(dǎo)致手術(shù)方案的差異性。由于瘺管走形不規(guī)則，常規(guī)的CT二維圖像不能將瘺管全貌顯示在同一平面，臨床醫(yī)生閱片缺乏立體感，而三維重建圖像則能較好顯示瘺管全貌，并可多角度展示，為臨床提供瘺管三維空間信息。本研究利用MSCT的容積掃描以及強大的圖像后處理能力，通過皮膚外口注入對比劑掃描成像，重建病變結(jié)構(gòu)的三維影像，獲得肛瘺的三維圖像，可以直觀地反映瘺管的類似于樹枝狀的立體結(jié)構(gòu)，可以清晰地顯示瘺道形態(tài)、長度、邊緣及走行，通過圖像后處理工作站軟件提供的旋轉(zhuǎn)技術(shù)，可以提供瘺道本身豐富的立體信息。通過直接掃描獲得的斷層CT圖像可判斷瘺道附近結(jié)構(gòu)受侵犯的程度，通常用于判斷炎癥侵及的范圍及是否合并膿腔形成，再結(jié)合三維圖像，可以更具體顯示瘺管的三維結(jié)構(gòu)，為外科醫(yī)師及患者提供最為直觀的資料，對手術(shù)方案的制定、復(fù)雜病例的MDT會診、臨床教學(xué)展示以及醫(yī)患的溝通等具有重要意義。因此，筆者認(rèn)為，CT瘺管造影及三維重建可作為復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)檢查推廣使用。

圖1 23歲男性右側(cè)肛旁復(fù)雜性肛瘺患者（a、b為俯臥位CT斷層圖像，瘺管走形不規(guī)則，無法在同一層面顯示全貌；c、d為CT三維重建，顯示瘺管全貌，呈“M”形）

圖2 42歲男性復(fù)雜性肛瘺患者（a：俯臥位CT斷層圖像，顯示瘺管縱橫交錯，呈“十”字形，左側(cè)水平走向見一分支瘺管形成；b：CT三維重建，立體展現(xiàn)瘺管全貌及分支；c、d：術(shù)中所見，臨床根據(jù)影像信息，術(shù)前優(yōu)化手術(shù)方案，利用掛線法切除瘺管及分支；e：術(shù)后瘺管大體病理標(biāo)本，與影像所見一致）

本研究的不足之處在于，竇道的顯示依賴于對比劑的填充，有些慢性肛瘺患者病程較長，分支細(xì)小瘺管合并炎癥，局部黏連、阻塞，造影劑無法填充，因此影像上無法顯示。筆者認(rèn)為，應(yīng)綜合多種影像聯(lián)合分析，特別是B超，增強MR檢查，可有效彌補這一不足之處，以提高診斷的精準(zhǔn)性，為臨床手術(shù)提供最合理的術(shù)前評估方案。