夏成靜，張潤玲，劉小君，吳素芳，郭燕妳，蔡小明，瞿琴英，朱小榮

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)檢驗科，廣東深圳 516180

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)成為人類疾病史上的第六次大流行疾病，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，在原有對新型冠狀病毒肺炎確診需要核酸檢測或測序基礎(chǔ)上增加了血清學(xué)檢測作為依據(jù)，即新型冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體陽性，或新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高也可確診，并一直沿用。血清學(xué)檢測由于檢測條件容易實現(xiàn)、速度快、可以大量檢測、患者接受度高等優(yōu)點，與核酸檢測聯(lián)合成為新型冠狀病毒肺炎確診的一種重要方法，多篇文獻也肯定了血清學(xué)抗體檢測在臨床診斷和流行病學(xué)方面的價值[1-2]，但臨床應(yīng)用中血清學(xué)抗體檢測假陽性造成對診斷干擾的案例鮮有報道。本例患者入院時在新型冠狀病毒核酸不能及時檢測情況下先行血清抗體檢測，可以及時獲知病毒感染情況，以免造成院內(nèi)感染。

1 病例資料

患者，女，26歲，因“間斷性胸悶氣促6 h余”于2020年4月27日夜間由急診科收治入院，自訴無發(fā)熱，無新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史。入院查體：體溫37.1 ℃；脈搏:115次/分；血壓:115/72 mm Hg；咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)4.05×109/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例31.6%，淋巴細(xì)胞絕對值1.28×109/L ，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)25.02 mg/L,B型鈉尿肽(BNP)451 pg/mL,電解質(zhì)及腎功能正常，心肌酶譜除乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高外,其余正常；患者訴10 d前有咳嗽癥狀，少許咳痰，伴有肌肉酸脹，無咽痛、鼻塞、流涕等癥狀，現(xiàn)咳嗽癥狀明顯緩解，咳痰減少。心臟彩超示：三尖瓣少量返流，心包少量積液。于當(dāng)日22：14接到危急值報告：血清新型冠狀病毒IgM抗體陽性，血清新型冠狀病毒IgG抗體陽性。2020年4月28日13：20第二次復(fù)查血清新型冠狀病毒IgM、IgG抗體陽性；同時風(fēng)濕4項檢查示：C反應(yīng)蛋白(CRP)30.1 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)45.8 IU/mL(<40.0 IU/mL正常),抗鏈球菌溶血素O(ASO)190.4 IU/mL(<180.0 IU/mL正常),抗環(huán)瓜氨酸抗體(CCP)53 U/mL(<35 U/mL正常)；紅細(xì)胞沉降率99 mm/h，肌鈣蛋白、降鈣素原正常，白細(xì)胞計數(shù)3.67×109/L，中性粒細(xì)胞比例66.2%，淋巴細(xì)胞比例26.2%，淋巴細(xì)胞絕對值0.96×109/L，免疫球蛋白IgM 3.85 g/L，IgG 28.32 g/L，IgA 4.99 g/L，以上指標(biāo)均升高，補體C3、C4降低；胸部CT示：(1)雙肺平掃未見典型新型冠狀病毒肺炎影像表現(xiàn)；(2)雙肺小葉間隔增厚，考慮間質(zhì)性肺水腫；(3)左側(cè)胸腔積液，并左肺下葉膨脹不全；(4)心包積液；(5)肝脾大。考慮患者無新型冠狀病毒肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，繼續(xù)做好自我防護，同時關(guān)注咽拭子及肛拭子新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果。2020年4月28日14：00新型冠狀病毒核酸檢測陰性，按照廣東省新型冠狀病毒肺炎防控辦法，需要繼續(xù)隔離醫(yī)學(xué)觀察14 d，間隔24 h后再次采集咽拭子及肛拭子。于2020年4月28日下午進行全院大會診，綜合各科專家意見，診斷新型冠狀病毒肺炎依據(jù)不足，各項免疫指標(biāo)異常，IgM、IgG抗體高表達，RF升高，紅細(xì)胞沉降率增加，脾臟增大，考慮為風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致的胸腔積液、心包積液及肺部炎癥。4月29日采用亞輝龍iFlash 3000-A化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體陽性，抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體均陽性。2020年4月30日新型冠狀病毒核酸檢測陰性，結(jié)合美國風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)分類標(biāo)準(zhǔn)，11項診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合4項：(1)漿膜炎；(2)白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少；(3)抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽性；(4)抗核抗體陽性。結(jié)合患者病史及多項檢驗結(jié)果診斷為SLE，再次復(fù)查新型冠狀病毒核酸，結(jié)果為陰性，不考慮新型冠狀病毒肺炎。

2 討 論

截至2020年3月7日，國家藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)新型冠狀病毒抗體檢測試劑5種，檢測此患者標(biāo)本所用試劑為英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司和廣州萬孚生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的新型冠狀病毒膠體金法抗體檢測試劑盒，包括在這5種試劑內(nèi)，英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司的試劑可以分別檢測血清新型冠狀病毒IgM和IgG抗體，廣州萬孚生物技術(shù)有限公司試劑是同時檢測IgM和IgG抗體，兩種試劑都是陽性，說明不是試劑差異造成，而引起抗體檢測結(jié)果假陽性的常見原因如下：(1)標(biāo)記抗原位點選擇特異性不夠，冠狀病毒至少編碼棘突蛋白(S蛋白)、小包膜糖蛋 白(E蛋白)、膜糖蛋白(M蛋白)及核衣殼蛋白(N蛋白)4種結(jié)構(gòu)蛋白，N蛋白和 S蛋白是新型冠狀病毒抗體檢測的主要候選抗原，尤以N蛋白在β屬冠狀病毒中最為保守，具有很強抗原性，進行適當(dāng)優(yōu)化后，可作為新型冠狀病毒抗體檢測的抗原位點，應(yīng)用 S蛋白和 N蛋白的融合片段作為抗原，可以提高血清學(xué)檢測的特異度[3]，雖然英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司試劑說明書中未指明標(biāo)記抗原的成分，但明確指出常見β屬冠狀病毒HKU1、OC43及NL63、229E等其他冠狀病毒IgM與IgG抗體與試劑標(biāo)記抗原無交叉反應(yīng)，但未指明與新型冠狀病毒氨基酸序列同源性最高的嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV)是否有交叉反應(yīng)，但根據(jù)病情可以排除SARS-CoV感染的可能，所以可以排除其他冠狀病毒感染引起假陽性。(2)體內(nèi)存在自身抗體、嗜異性抗體等，RF是一種抗人或動物IgG分子Fc片段的抗體，在SLE等風(fēng)濕免疫性疾病患者血清中常大量存在，可與許多動物免疫球蛋白的Fc和Fab表位非特異結(jié)合，同時橋聯(lián)標(biāo)記抗原，從而引起假陽性，干擾測定[4-5]，此患者診斷為SLE并且RF升高，多項抗核抗體陽性，免疫球蛋白升高，可見免疫系統(tǒng)已經(jīng)誘導(dǎo)體細(xì)胞突變，產(chǎn)生各種非特異性的抗體，如果產(chǎn)生可以與標(biāo)記抗原結(jié)合的抗體，就會產(chǎn)生假陽性結(jié)果，從而影響臨床的診斷，此患者體內(nèi)的RF等自身抗體不僅影響到新型冠狀病毒抗體的檢測，同時D-二聚體也假性升高，呼吸道病原體9項檢測同時假陽性，從另一方面也證明了自身抗體對新型冠狀病毒抗體檢測的干擾。所以，新型冠狀病毒膠體金法抗體檢測試劑盒都在說明書上清楚寫明僅用作對新型冠狀病毒核酸檢測陰性疑似病例的補充檢測，或在疑似病例診斷中與核酸檢測協(xié)同使用，不能作為新型冠狀病毒肺炎確診和排除的依據(jù)，不適用于一般人群的篩查，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢測進行綜合分析。因此，新型冠狀病毒核酸與抗體聯(lián)合檢測尤為重要，聯(lián)合檢測可提高診斷效率，既可以避免核酸檢測結(jié)果假陰性引起的漏診，造成疾病的擴散和疫情的暴發(fā)，又可以避免抗體假陽性造成不必要的恐慌和防控資源的浪費，表1為新型冠狀病毒核酸與抗體檢測不同結(jié)果的解讀[6]。

表1 新型冠狀病毒核酸與抗體檢測不同結(jié)果的解讀

3 展 望

有報道稱化學(xué)發(fā)光免疫分析法用于新型冠狀病毒抗體檢測有更高的靈敏度和特異度，以及更寬的線性范圍，結(jié)果更穩(wěn)定[7-8]，能夠為實驗室提供更好的選擇，同時用適當(dāng)濃度的尿素裂解可以避免RF引起的假陽性[5]，但操作復(fù)雜，所以相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡早建立新型冠狀病毒核酸和血清抗體聯(lián)合檢測方法，既可以避免一種技術(shù)的弊端，又可指導(dǎo)臨床對疾病進展的判斷。同時應(yīng)盡快建立試劑評價的血清盤，兩者協(xié)同使用，取長補短，為取得抗疫的最終勝利提供強有力的保障。