陳黎明 許根榮 陳兆軍△ 白晶 趙繼陽(yáng) 郭盛君

由于受到醫(yī)療條件限制，過(guò)去許多髕骨不穩(wěn)(Patellofemoral Instability，PI)的患者未能被及時(shí)確診。隨著X線(xiàn)的普及使用，現(xiàn)代解剖學(xué)及生物力學(xué)的發(fā)展，該病逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)而被診斷[1]。髕骨不穩(wěn)主要發(fā)生于20～30歲年輕人，發(fā)病率為13%～27%，而女性的發(fā)病率是男性的2～4倍，運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率可高達(dá)40%[1-5]。雖然多種原因都可以導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)，但是目前認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡、對(duì)應(yīng)關(guān)系失常，是發(fā)生髕骨不穩(wěn)的最主要原因[6-7]。髕骨不穩(wěn)的患者在屈膝運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于髕股韌帶內(nèi)、外側(cè)肌力不平衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)弁?，甚至可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、打軟腿[3]，患者通常伴有髂脛束緊張而影響蹲起活動(dòng)[6]。由于髕骨傾斜度增加，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸面積減小，應(yīng)力主要集中于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨退變，最終發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)病[8-10]。

1 診斷

髕骨不穩(wěn)主要表現(xiàn)為膝前痛，半蹲時(shí)疼痛加劇，打軟腿等，但該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查[7，11]。X線(xiàn)通常在髕骨軸位片上測(cè)量，而CT和MRI則需要測(cè)量股骨髁間窩呈“羅馬拱門(mén)”時(shí)的橫斷面，髕骨正常位于股骨滑車(chē)中央[12-13]。

1.1 切跡角

切跡角是用于評(píng)價(jià)股骨滑車(chē)先天發(fā)育的，又被稱(chēng)作“滑車(chē)角”，它的補(bǔ)角被稱(chēng)作“股骨髁間角”[12，14-15]。切跡角∠A是股骨內(nèi)、外髁關(guān)節(jié)面的夾角(見(jiàn)圖1)，也有文獻(xiàn)報(bào)道為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)分別與滑車(chē)最低點(diǎn)連線(xiàn)的夾角，平均為145°，當(dāng)滑車(chē)發(fā)育不良時(shí)，該角度增大。郭家川等[16]通過(guò)測(cè)量正常志愿者與髕骨不穩(wěn)患者的切跡角，發(fā)現(xiàn)切跡角增大導(dǎo)致髕骨與股骨滑車(chē)之間不匹配，影響髕骨的穩(wěn)定性。

圖1 髕骨軸位片上測(cè)量切跡角∠A及吻合角∠B

1.2 吻合角

吻合角用于評(píng)價(jià)髕骨和股骨滑車(chē)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，也有稱(chēng)作“適合角”[12，15]。吻合角∠B是滑車(chē)最低點(diǎn)與髕骨頂點(diǎn)連線(xiàn)，與切跡角的平分線(xiàn)之間的夾角(見(jiàn)圖1)，當(dāng)夾角位于切跡角平分線(xiàn)外側(cè)時(shí)為正角，位于內(nèi)側(cè)時(shí)為負(fù)角，平均為-6°±11°，超過(guò)16°即可診斷髕骨不穩(wěn)。毛存華等[17]對(duì)24例髕骨不穩(wěn)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT掃描并測(cè)量其吻合角，發(fā)現(xiàn)吻合角和髕骨傾斜角對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感度和特異性均較高。

1.3 髕股指數(shù)

髕股指數(shù)用于評(píng)價(jià)髕骨是否發(fā)生向外傾斜[14-15]。髕股指數(shù)是內(nèi)、外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙之比a/b(見(jiàn)圖2)，正常髕股指數(shù)小于1.6。張德輝等[15]將17側(cè)髕骨不穩(wěn)的膝關(guān)節(jié)與正常膝關(guān)節(jié)進(jìn)行配對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者僅為髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織張力不平衡，而不伴股骨滑車(chē)發(fā)育不良時(shí)，患者的切跡角與正常人無(wú)差異，此時(shí)吻合角和髕股指數(shù)可以用于診斷髕骨不穩(wěn)。

圖2 髕骨軸位片上測(cè)量髕股指數(shù)a/b

1.4 髕股外側(cè)角

髕股外側(cè)角可用于評(píng)估髕骨不穩(wěn)，也是評(píng)估股骨滑車(chē)發(fā)育不良的指標(biāo)。髕股外側(cè)角∠C是股骨內(nèi)外髁高點(diǎn)連線(xiàn)與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的夾角(見(jiàn)圖3)，正常該交角開(kāi)口向前外側(cè)，若交角為0°或者開(kāi)口向前內(nèi)側(cè)，即為髕骨不穩(wěn)。賈夢(mèng)巖等[11]通過(guò)測(cè)量髕骨不穩(wěn)的患者與正常人的髕股外側(cè)角，發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)患者髕股外側(cè)角明顯減小，同時(shí)髕股外側(cè)角和切跡角是評(píng)估股骨滑車(chē)發(fā)育不良的指標(biāo)[11，18]。

圖3 髕骨軸位片上測(cè)量髕股外側(cè)角∠C

1.5 髕骨外傾角

髕股外側(cè)角也可用于評(píng)估髕骨不穩(wěn)。Grelsamer將髕骨外傾角定義為髕骨的橫軸與股骨后髁連線(xiàn)的夾角(見(jiàn)圖4)，正常范圍為2°±2°，當(dāng)超過(guò)5°時(shí)即可診斷[19-20]。但該法現(xiàn)已較少應(yīng)用，孔慶波等[21]將髕骨外傾角測(cè)量方法改為髕骨的橫軸與股骨內(nèi)外髁高點(diǎn)連線(xiàn)的夾角(見(jiàn)圖5)，發(fā)現(xiàn)在髕骨不穩(wěn)的患者中，髕骨外傾角明顯大于正常人。

圖4 Grelsamer髕骨外傾角測(cè)量(直線(xiàn)a與b夾角)

圖5 孔慶波等[19]測(cè)量髕股外側(cè)角∠D

1.6 TT-TE，TT-TG，TT-PCL

通過(guò)測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間距離(TT-TG)、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間垂直距離(TT-TE)，可用于評(píng)價(jià)髕骨不穩(wěn)。TT-TG是在膝關(guān)節(jié)CT或MRI的軸位像中，分別由股骨滑車(chē)最低點(diǎn)A以及脛骨粗隆B向股骨后髁連線(xiàn)a做垂線(xiàn)，這兩條垂線(xiàn)之間的距離d即為T(mén)T-TG[22](見(jiàn)圖6)。正常情況下TT-TG距離小于15 mm，當(dāng)存在股骨滑車(chē)發(fā)育不良或脛骨結(jié)節(jié)外移、脛骨畸形等情況時(shí)，該測(cè)量值出現(xiàn)異常，TT-TG超過(guò)20 mm時(shí)有顯著意義[23]。TT-TE是脛骨粗隆與股骨滑車(chē)槽之間的距離，TT-TG/TT-TE比值表達(dá)了TT-TG距離與TT-TE高度的遠(yuǎn)近距離之間的關(guān)系(見(jiàn)圖7)，TT-TG/TT-TE正常小于0.23[24]。由于TT-TG/TT-TE降低了個(gè)體差異，因此當(dāng)TT-TG距離處于15～20 mm臨界值范圍時(shí)，TT-TG/TT-TE可更好地評(píng)價(jià)髕骨不穩(wěn)[23-25]。

圖6 脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間距離(TT-TG)

圖7 脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間垂直距離(TT-TE)

Clark等[26]認(rèn)為股骨滑車(chē)發(fā)育不良時(shí)，難以直接確定最深點(diǎn)，因此TT-TG的測(cè)量存在較大誤差。Seitlinger等[27]發(fā)現(xiàn)在TT-TG距離超過(guò)20 mm的患者中，只有57%的脛骨結(jié)節(jié)外移。據(jù)此他提出了另外一種判斷脛骨外移的方法，即測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)-后十字韌帶(TT-PCL)距離(見(jiàn)圖8)，從脛骨粗隆A向股骨后髁的連線(xiàn)a做垂線(xiàn)b，再測(cè)量后十字韌帶內(nèi)側(cè)緣到b的垂直距離d，即為T(mén)T-PCL距離。郭瑞等[28]在此基礎(chǔ)上提出測(cè)量TT-PCL可用來(lái)評(píng)價(jià)脛骨結(jié)節(jié)外移度，為脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)提供參考。

圖8 脛骨結(jié)節(jié)-后十字韌帶距離(TT-PCL)

1.7 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)

Niimoto等[29]曾提出拍攝髕骨應(yīng)力像用于評(píng)價(jià)髕骨不穩(wěn)定，他在拍攝髕骨軸位像時(shí)，用20 N的力分別從髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)橫向推動(dòng)髕骨，并在影像上測(cè)量髕骨傾斜率(見(jiàn)圖9-10)，外推髕骨傾斜率正常為11%～27%，內(nèi)推髕骨傾斜率正常為-8%～4%。雷波等[30]在此基礎(chǔ)之上提出外推髕骨切線(xiàn)位應(yīng)力像，并用來(lái)量化髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度(見(jiàn)圖11)，在麻醉下采用Laurin位，以最大力量將髕骨向外側(cè)推移，發(fā)現(xiàn)患側(cè)與健側(cè)髕骨傾斜角度∠CAE無(wú)差異性，但患側(cè)髕骨外移距離AD明顯大于健側(cè)，患側(cè)髕骨相對(duì)于股骨滑車(chē)的外移比AD/DE明顯大于健側(cè)，患側(cè)髕骨相對(duì)于髕骨寬度的外移比AD/BC明顯大于健側(cè)。此外，髕骨高位也是髕骨不穩(wěn)的影像表現(xiàn)[19]。

圖9 Niimoto外推髕骨應(yīng)力像，髕骨傾斜率=(BC/AB)×100%

圖10 Niimoto內(nèi)推髕骨應(yīng)力像，髕骨傾斜率=(-BC/AB)×100%

圖11 雷波外推髕骨切線(xiàn)位應(yīng)力像測(cè)量∠CAE

2 治療

2.1 非手術(shù)治療

對(duì)于髕骨不穩(wěn)的保守治療尚存在爭(zhēng)議。目前關(guān)于保守治療的適應(yīng)證和方法報(bào)道較少，多數(shù)研究者認(rèn)為保守治療難以解決髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。針對(duì)首次發(fā)生髕骨脫位的患者，不伴有骨和軟骨骨折的，可以考慮保守治療[31-32]。但是許多患者尚未發(fā)生髕骨脫位，僅因?yàn)橄デ巴椿虼蜍浲惹皝?lái)就診，而發(fā)現(xiàn)了髕骨不穩(wěn)定，這樣的患者也選擇手術(shù)治療嗎？部分研究者給出保守治療建議。

2.1.1制動(dòng) 髕骨不穩(wěn)主要影響膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，且常在活動(dòng)時(shí)誘發(fā)癥狀，嚴(yán)重的出現(xiàn)髕骨脫位，外固定可限制髕骨活動(dòng)，增強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Laidlaw等[31]推薦保守治療使用髕骨固定帶，可以緩解患者髕骨不穩(wěn)定的主觀(guān)癥狀。也可以采用氯丁橡膠套完全固定，或者短期的石膏、支具外固定[33]。但髕骨固定帶或石膏、支具的使用時(shí)長(zhǎng)，卻缺少推薦。熊華章等[34]用膠帶替代髕骨固定帶，并聯(lián)合石膏后托固定治療急性初發(fā)性髕骨脫位，1周后間斷取下石膏行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，石膏固定4周～6個(gè)月不等，隨訪(fǎng)2年患者膝關(guān)節(jié)功能良好，髕骨不穩(wěn)定緩解。

2.1.2功能鍛煉 功能鍛煉對(duì)于髕骨不穩(wěn)的患者也是至關(guān)重要的，能夠增強(qiáng)神經(jīng)肌肉對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制[33]。股內(nèi)側(cè)肌力喪失或減弱容易導(dǎo)致髕骨脫位或半脫位，而髕骨不穩(wěn)患者多伴有股四頭肌萎縮[35]。此外，膝關(guān)節(jié)的制動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致股四頭肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬[25]。通過(guò)股四頭肌的力量訓(xùn)練，特別是股內(nèi)側(cè)肌的訓(xùn)練可以有效緩解髕骨不穩(wěn)癥狀[36]。同時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制膝關(guān)節(jié)的負(fù)重活動(dòng)，如登山、上下樓梯等以有效改善癥狀。

2.1.3針刀治療 針刀可以解除外側(cè)支持帶的緊張狀態(tài)，從而使髕骨內(nèi)外側(cè)張力得到相對(duì)的平衡，一定程度上恢復(fù)髕骨的正?；顒?dòng)軌跡，減少髕骨對(duì)股骨外髁的撞擊，從而減少因撞擊導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面損傷，緩解疼痛及髕骨不穩(wěn)，改善膝關(guān)節(jié)功能[37-38]，髕股指數(shù)明顯改善[39]。

2.2 手術(shù)治療

對(duì)于復(fù)發(fā)的髕骨不穩(wěn)，應(yīng)首選手術(shù)治療，恢復(fù)髕骨兩側(cè)軟組織張力平衡或改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，以緩解疼痛及髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.2.1軟組織平衡術(shù) 髕骨周?chē)浗M織張力不平衡是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的重要因素，針對(duì)髕周軟組織手術(shù)方式繁多，主要解決髕骨外移和傾斜。1)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)是一種最常見(jiàn)的治療髕骨不穩(wěn)的術(shù)式[40]。1992年由Ellera Gomes首次提出此術(shù)式，是治療髕骨不穩(wěn)的有效療法，手術(shù)的關(guān)鍵是游離股薄肌腱或股四頭肌腱，將重建的韌帶附著在髕骨的中上1/3處，再于屈膝30°將韌帶鉚定在股骨合適的位置[40-41]。關(guān)于股骨側(cè)附著點(diǎn)目前尚未達(dá)成共識(shí)。有建議[42-43]選擇股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點(diǎn)區(qū)域作為股骨側(cè)止點(diǎn)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，也有人認(rèn)為[44]該定位點(diǎn)在手術(shù)過(guò)程中無(wú)法準(zhǔn)確選取，因此建議在X線(xiàn)側(cè)位透視下選擇股骨后骨皮質(zhì)延長(zhǎng)線(xiàn)的前方1 mm，股骨內(nèi)側(cè)髁起始部的垂線(xiàn)遠(yuǎn)端2.5 mm處及Blumensaat線(xiàn)最后部垂線(xiàn)的近端相交處作為股骨側(cè)定位點(diǎn)。不過(guò)這些定位方式都是建立在正常的解剖結(jié)構(gòu)下，當(dāng)患者解剖變異時(shí)，這些定位方式可能并不適用，因此建議在鉆股隧道之前進(jìn)行術(shù)中植入移植物的等距測(cè)試[43]，重建后的移植物張力在2 N最適合，避免膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)顯著增加髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓力并導(dǎo)致髕骨內(nèi)傾[45]。2)內(nèi)側(cè)髕股韌帶成形術(shù)。隨著鉚釘技術(shù)發(fā)展，髕股韌帶成形術(shù)已較少應(yīng)用。有研究者[46]認(rèn)為內(nèi)側(cè)髕股韌帶成形術(shù)與內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)療效無(wú)差異。在關(guān)節(jié)鏡輔助下將內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮縫合，也可改善髕骨不穩(wěn)癥狀[47]，其療效優(yōu)于保守治療[48-49]。3)外側(cè)髕股韌帶松解術(shù)。有部分研究者建議行外側(cè)髕股韌帶松解術(shù)，以達(dá)到髕骨兩側(cè)軟組織張力平衡的目的[50-51]。但如果單純行外側(cè)髕股韌帶松解術(shù)治療髕骨不穩(wěn)是違反解剖原則的，雖然這樣操作可以減少髕骨向外側(cè)脫位的傾向，但該方法導(dǎo)致髕骨在股骨滑車(chē)的外側(cè)更容易被提起，因此行外側(cè)髕股韌帶松解術(shù)同時(shí)應(yīng)行股骨滑車(chē)成形術(shù)[40,52-53]，或聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)[54]。4)臀肌攣縮松解術(shù)。有研究認(rèn)為臀肌攣縮的患者由于臀肌組織發(fā)生纖維瘢痕化，筋膜纖維變性、攣縮，除了出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙以外，還會(huì)導(dǎo)致外側(cè)髕股韌帶緊張，引起髕骨不穩(wěn)定，因此對(duì)攣縮的臀肌行松解術(shù)后，可以明顯改善髕骨的外移和傾斜[55-56]。

2.2.2骨性手術(shù) 如果髕骨不穩(wěn)伴有先天性骨或軟骨發(fā)育異常，通過(guò)單純軟組織平衡術(shù)難以維持髕骨在股骨滑車(chē)內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)，此時(shí)需要行骨性手術(shù)恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡[57]。1)股骨滑車(chē)成形術(shù)。該術(shù)式最早于1890年由Pollard提出，直到目前仍是解決滑車(chē)發(fā)育不良的唯一方法[40]。由于滑車(chē)發(fā)育較淺，不能限制髕骨向外側(cè)脫位，因此Albee[58]提出采用截骨術(shù)將外側(cè)滑車(chē)抬高但是這種方法并不能解決股骨滑車(chē)中部的畸形。于是又有人提出加深滑車(chē)成形術(shù)[57]，直接切除畸形的滑車(chē)，但由于軟骨的損傷以及與髕骨接觸的松質(zhì)骨直接暴露，又產(chǎn)生了新的問(wèn)題。雖然后來(lái)嘗試以生物介入的方式在截骨后的髕股關(guān)節(jié)之間加入脂肪組織，以減少瘢痕和粘連，但是結(jié)果仍不理想。Dejour滑車(chē)成形術(shù)和Bereiter滑車(chē)成形術(shù)[40]是沿用至今的比較受歡迎的術(shù)式，它們重建了股骨的滑車(chē)槽。Dejour滑車(chē)成形術(shù)在滑車(chē)中部沿縱軸方向切開(kāi)滑車(chē)軟骨，并將切開(kāi)的兩個(gè)軟骨瓣向股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨塌陷、固定，形成一個(gè)溝槽。Bereiter滑車(chē)成形術(shù)是將切開(kāi)的兩個(gè)軟骨瓣抬起、變薄，在下方的股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處鑿出一個(gè)溝槽。伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛的患者，需要聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)；伴有髕骨高位或脛骨粗隆部畸形的患者，需要聯(lián)合脛骨粗隆截骨術(shù)[59]。2)脛骨粗隆重排術(shù)。脛骨粗隆的位置對(duì)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)、接觸力學(xué)和穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，過(guò)度外側(cè)位的脛骨粗隆會(huì)增加髕股外側(cè)接觸壓力，降低髕骨穩(wěn)定性。針對(duì)Q角增大的患者，可以通過(guò)內(nèi)移脛骨粗隆來(lái)改變膝關(guān)節(jié)的力線(xiàn)，甚至可以聯(lián)合軟組織平衡術(shù)治療髕骨不穩(wěn)[1，60]。抬高脛骨粗隆可將髕股關(guān)節(jié)的接觸區(qū)位置向近端移行，有利于轉(zhuǎn)移、分散應(yīng)力集中區(qū)，可起到減輕髕股間壓應(yīng)力的作用[61]。需要注意的是，單純將脛骨粗隆截骨內(nèi)移治療髕骨不穩(wěn)，將增加內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)過(guò)早發(fā)生退變[2，62]。

綜上所述，髕骨不穩(wěn)是臨床中的常見(jiàn)病，以髕股關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂為表現(xiàn)形式，髕股關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變、骨質(zhì)增生，進(jìn)而發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)病的重要原因之一。主要是通過(guò)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)、CT、MRI進(jìn)行測(cè)量而得出髕骨外移、髕骨傾斜、高位髕骨、低位髕骨等多種形式的髕骨不穩(wěn)結(jié)論，而在臨床中經(jīng)常是一種或多種影像表現(xiàn)并存。治療髕骨不穩(wěn)的方法種類(lèi)繁多，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的病理解剖、治療預(yù)期以及醫(yī)師的能力選擇合適的治療方案。