黃曉華，楊洪涌，鄒小秋，劉增慧

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組獲得性、異質(zhì)性、克隆性疾病，其基本病變是克隆性造血干、祖細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無效造血。該病根據(jù)其臨床癥狀類似中醫(yī)“虛勞”“血證”“內(nèi)傷發(fā)熱”等?。?-2］。MDS表現(xiàn)為骨髓中各系造血細(xì)胞數(shù)量增多或正常，但有明顯發(fā)育異常的形態(tài)改變，外周血中各系血細(xì)胞明顯減少，而且有演變?yōu)榧毙运柘蛋籽〉母呶ｋU性［3］。

目前，中國、美國制定的診療指南中，MDS的診斷主要依靠外周血象、骨髓涂片等，危險分層的識別還需要借助染色體核型分析、FISH等技術(shù)［4］。骨髓檢查中的涂片細(xì)胞學(xué)檢查及病理活檢在MDS的診斷、治療選擇、預(yù)后判斷中占據(jù)重要地位。但骨髓檢查是一項有創(chuàng)操作，不能在短時間內(nèi)多次復(fù)查進(jìn)行動態(tài)觀察，而血液分析在預(yù)測MDS患者骨髓原始細(xì)胞數(shù)目以及病態(tài)造血方面又存在一定的不足［5-6］。

《丹溪心法》云：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者形諸外?！鄙嘞笞鳛橹嗅t(yī)四診中的重要組成部分，在判斷患者中醫(yī)證型方面有無創(chuàng)、相對客觀、快速、簡便等優(yōu)勢。舌象能相對客觀地反映全身臟腑功能、精氣血津液以及邪氣的虛盛，而骨髓造血功能的變化勢必影響全身臟腑、精氣血津液。因此，透過舌象認(rèn)知骨髓造血功能存在可能。本研究回顧MDS患者病歷資料，利用多元統(tǒng)計分析，探索MDS患者的舌象與其骨髓象的相關(guān)性，以期為中醫(yī)藥對臨床MDS患者的診斷、治療及預(yù)后評估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例收集情況回顧廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科2013年1月至2018年12月收治的325例住院第一診斷為MDS的患者，根據(jù)病歷資料進(jìn)行重新評估。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者符合骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019年版）中MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足兩個必要條件和一個主要標(biāo)準(zhǔn)）［7］。必要條件（兩條均須滿足）：①持續(xù)4個月一系或多系血細(xì)胞減少（如檢出原始細(xì)胞增多或MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，無需等待可診斷MDS）；②排除其他可導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾病。主要標(biāo)準(zhǔn)（至少滿足一條）：①發(fā)育異常：骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系發(fā)育異常細(xì)胞的比例≥10%；②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%，或≥5%且同時伴有SF3B1突變；③原始細(xì)胞：骨髓涂片原始細(xì)胞為5%～19%（或外周血涂片2%～19%）；④常規(guī)核型分析或FISH檢出有MDS診斷意義的染色體異常。（2）入院進(jìn)行骨髓檢查，其中必須有骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓病理、骨髓細(xì)胞染色體核型分析、流式細(xì)胞學(xué)檢查、FISH檢查、融合基因及突變基因檢測為非必備項目。（3）骨髓檢查當(dāng)天的病程記錄有對患者舌象進(jìn)行描述。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①合并其他惡性腫瘤、器官衰竭以及MDS以外的其他血液系統(tǒng)疾病和繼發(fā)性MDS；②骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查提示取材不佳者；③MDS轉(zhuǎn)急性白血病者。

1.4 數(shù)據(jù)采集用EpiData Manager 4.4.2.0及EpiData Entry Client 4.4.3.0制作統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集表，收集入組MDS患者的以下資料，并對文字資料進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)化，形成數(shù)據(jù)集：①一般信息：姓名、性別、發(fā)病年齡；②舌象資料：舌色、舌體、苔色、舌苔厚薄、舌苔干膩情況；③骨髓檢查資料：骨髓涂片原粒細(xì)胞比例、早幼粒細(xì)胞比例、總單核細(xì)胞比例，總淋巴細(xì)胞比例，鐵染色中環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞比例，異常細(xì)胞系數(shù)目，是否存在以下形態(tài)異常：粒系異常、紅系異常、巨核細(xì)胞異常、骨髓Auer小體、pelgerhuet畸形（P-H畸形）、胞質(zhì)內(nèi)顆粒異常，病理是否存在幼稚前體細(xì)胞異常定位（abnormal localization of immature precursor，ALIP）。

1.5 研究方法

1.5.1 基線資料比較以不同舌色、舌體、苔色、舌苔厚薄、舌苔干膩作為分組依據(jù)，統(tǒng)計不同組別下患者的平均年齡及性別分布。年齡使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較，性別分布采用卡方檢驗進(jìn)行比較。

1.5.2 骨髓資料比較觀察入組患者的骨髓原粒細(xì)胞比例、早幼粒細(xì)胞比例、總單核細(xì)胞比例、鐵染色中環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞比例的頻率分布直方圖，若符合正態(tài)分布，則使用±s描述上述各項細(xì)胞比例，并采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較；若偏態(tài)分布，則使用中位數(shù)、四分位數(shù)間距（inter quartile rang，IQR）描述上述各項細(xì)胞比例，以獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗分析其差異性。以卡方檢驗比較不同舌診項目分組下的造血細(xì)胞形態(tài)異常情況。若相應(yīng)組別中基線資料不平衡，則選用最優(yōu)尺度回歸［8-9］、二元Logistic回歸、Mantel-Haenszel分層進(jìn)一步分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者資料均如實記錄并進(jìn)行了相應(yīng)的數(shù)據(jù)化處理，最終本研究一共納入200例患者，具體統(tǒng)計分析如下。

2.1 舌象特點分布本研究納入的200例MDS患者舌象分布特點見表1。所有入組病例均對患者的舌色作出描述，而其他舌診項目資料存在不同程度的缺失。因舌體資料缺失比例大于90%，故將不對舌體進(jìn)行分析。

表1 200例患者舌象特點統(tǒng)計例（%）

2.2 基線差異及校正對不同舌象特點作為分組依據(jù)，結(jié)果見表2。提示暗紅舌患者年齡低于非暗紅舌患者，厚苔組男性比例高于薄苔組，其余分組組間的年齡、性別比例無差異。因此，采用最優(yōu)尺度回歸法、Logistic回歸，在控制年齡的影響后探索舌色與骨髓象相關(guān)性，應(yīng)用性別分層在控制性別的影響后，探索舌苔厚薄與骨髓象相關(guān)性。

2.3 舌象與骨髓象相關(guān)性研究200例入組患者均完成骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查，其中142例（71.0%）患者進(jìn)行了鐵染色，133例（66.5%）患者進(jìn)行骨髓活檢病理檢查。

2.3.1 不同舌象與骨髓細(xì)胞計數(shù)差異200例入組患者的骨髓原粒細(xì)胞比例、早幼粒細(xì)胞比例、總單核細(xì)胞比例、鐵染色中環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞比例為正偏態(tài)分布，正態(tài)轉(zhuǎn)換不滿意，故使用中位數(shù)、四分位數(shù)間距［M（IQR）］描述，見表3。200例患者按不同舌色、舌苔特點分組后，非參數(shù)檢驗結(jié)果提示，暗紅舌患者骨髓原粒細(xì)胞比例高于非暗紅舌患者（中位比例11.00%vs2.50%，P＝0.001），淡暗或淡紫舌患者骨髓原粒細(xì)胞比例、早幼粒細(xì)胞比例高于非淡暗或淡紫舌（中位比例5.00%vs2.50%，P＝0.038，2.50%vs1.00%，P＝0.023），舌色淡患者骨髓原粒細(xì)胞比例高于非舌色淡者（中位比例4.00%vs 1.75%，P＝0.001）。黃苔患者骨髓原粒細(xì)胞（中位比例5.25%vs 2.00%，P＝0.024）比例高于白苔患者。干苔患者骨髓早幼粒細(xì)胞比例高于膩苔患者（中位比例9.00%vs1.50%，P＝0.042），見表4。

表2 200例MDS患者基線資料分析 （±s，例）

表2 200例MDS患者基線資料分析 （±s，例）

舌象n年齡／歲P值性別女男P值淡紅 是53 59.98±2.13 0.183 23 30 0.631 否147 56.53±1.34 71 76紅 是23 52.22±3.96 0.099 8 15 0.269 否177 58.12±1.18 86 91暗紅 是15 63.60±2.74 0.038 8 7 0.789 否185 56.95±1.21 86 99淡暗／紫 是25 61.08±2.79 0.230 11 14 0.832 否175 56.93±1.24 83 92暗／紫 是10 49.10±6.82 0.234 3 7 0.34 否190 57.88±1.14 91 99淡 是74 55.91±1.84 0.303 41 33 0.079 否126 58.35±1.46 53 73苔質(zhì) 薄73 55.32±2.06 0.958 44 29 0.001 厚25 55.52±2.72 5 20苔色 黃56 60.34±1.90 0.085 23 33 0.423 白130 55.97±1.44 63 67干膩 干3 67.33±7.42 0.438 0 3 0.555 膩69 60.59±1.77 20 49

以骨髓原粒細(xì)胞比例作為因變量，舌色、年齡作為自變量進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析，回歸模型R2為0.149（P＝0.000），回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，舌色的回歸系數(shù)為0.065（P＝0.000），經(jīng)變換后各種舌色的評分見表5。暗紅色評分最高，提示在控制年齡的影響后，暗紅舌的患者的骨髓原粒細(xì)胞比例比其他舌色患者高。

2.3.2 不同舌象與骨髓細(xì)胞系形態(tài)異常情況如表4所示，不同舌色、舌苔特點的MDS患者存在不同程度的骨髓細(xì)胞形態(tài)異常，其中舌色淡患者紅系異常發(fā)生率低于非舌色淡者（67.57%vs 81.75%），其他粒系異常、紅系異常、巨核系異常、骨髓Auer小體、胞質(zhì)內(nèi)顆粒異常、pelger-huet畸形組間中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在進(jìn)行骨髓病理檢查的MDS患者中，暗紅舌、干苔患者中存在ALIP的比例高于非暗紅舌患者（50.00% vs 21.49%，P ＝0.028）及膩苔患者（100.00%vs 12.20，P＝0.001），提示暗紅舌、干苔患者較其他舌色、膩苔患者可能更容易出現(xiàn)ALIP。

表3 不同舌象的MDS患者骨髓細(xì)胞比例［M（P25-P75，%），例］

表4 不同舌象特點下的骨髓細(xì)胞形態(tài)異常情況（僅列出陽性計數(shù)）例

以骨髓中是否存在ALIP作為因變量，年齡、舌色是否暗紅作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，模型的R2為0.034（P＝0.051），舌色是否暗紅的回歸系數(shù)為1.252（P＝0.044），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在控制年齡的影響后，暗紅舌患者ALIP的發(fā)生率高于非暗紅舌。此外骨髓有ALIP者其原粒細(xì)胞比例亦高于無ALIP者（7.00%vs 2.00%，P＝0.000）。

表5 舌色最優(yōu)尺度回歸評分（分）

3 討論

目前，國內(nèi)外尚無關(guān)于MDS患者舌象形成機(jī)制的研究，但國內(nèi)曾有少量關(guān)于白血病患者舌象特點的病理生理研究。有研究提到，在進(jìn)行白血病患者舌組織病理檢查時，可見其舌中微血管明顯擴(kuò)張，超微結(jié)構(gòu)中見到紅細(xì)胞聚集［10-11］。MDS雖然與白血病屬于兩種不同的血液系統(tǒng)惡性疾病，但MDS中的兩種高危WHO分型，RAEB-1及RAEB-2其骨髓原粒細(xì)胞比例為5%～20%，因而既往曾被稱為“白血病前期”［12］。參考魏艾紅等［10］學(xué)者的研究結(jié)果，推測原粒細(xì)胞較高的MDS患者，可能由于舌微血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞聚集而致舌體大多偏暗紅。至于暗紅舌患者ALIP發(fā)生率較高，可能與暗紅舌患者原粒細(xì)胞較高有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)干苔的患者骨髓早幼粒細(xì)胞比例較膩苔者高，黃苔患者原粒細(xì)胞比例高于白苔患者。國內(nèi)曾有學(xué)者利用脫落細(xì)胞學(xué)技術(shù)去探索不同舌苔的形成機(jī)制，其研究認(rèn)為，黃苔的形成與舌絲狀乳頭增殖、局部炎性滲出、某些產(chǎn)色微生物的著色作用有關(guān)［13-15］。因此推測，對于原粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞較高的MDS患者，可能更容易出現(xiàn)粒細(xì)胞無效的、病態(tài)的造血，使外周血粒細(xì)胞減少，免疫功能低下，促進(jìn)口腔病原體繁殖，并由此更易存在慢性炎性、局部滲出增多，加之產(chǎn)色微生物的著色作用而使其呈現(xiàn)黃苔。

MDS預(yù)后差異非常大。目前，諸多關(guān)于MDS預(yù)后因素的研究表明，骨髓中原始細(xì)胞比例越高，預(yù)后越差［16-17］。從目前流行的MDS預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS、IPSS-R及WPSS積分系統(tǒng)）中就可看出骨髓原始細(xì)胞比例在判斷MDS患者預(yù)后有重要地位?，F(xiàn)有研究證實，ALIP是影響MDS患者總體生存、無進(jìn)展生存的獨(dú)立因素［18-19］，ALIP陽性者與ALIP陰性者比較，其2年總體生存率分別為57.9%、92.6%，2年無進(jìn)展生存分別為82.3%、95.3%［20］。本研究提示，暗紅舌、黃苔患者骨髓原粒細(xì)胞較非暗紅舌、白苔患者高，其中位原粒細(xì)胞比例超過5%，達(dá)到了MDS-RAEB-1的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且暗紅舌患者ALIP發(fā)生率也較非暗紅舌高，故可認(rèn)為，暗紅舌患者與MDS不良預(yù)后有間接相關(guān)性。

目前，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，MDS的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，以氣血、陰陽、脾腎虧虛為本，痰濁、瘀血、熱毒為標(biāo)。本病確切的病因尚未明確，但多認(rèn)可因虛致實或因?qū)嵵绿摚庑傲?、邪毒為?biāo)實，正氣內(nèi)虧為本虛，終致脾腎虛損，日久不復(fù)，正氣不足，邪毒侵襲，傷及營陰致骨髓受損而發(fā)?。?1-23］。脾腎虧虛、復(fù)受邪毒，氣血之源枯竭而致氣血不足，又因氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，陰損及陽，陽損及陰，一臟受病，他臟受累，最終導(dǎo)致五臟、陰陽、氣血皆虛而表現(xiàn)為錯綜復(fù)雜的病證。一般認(rèn)為，MDS中的難治性貧血以虛證為主，而較高危的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多則以熱毒、痰濁、瘀血標(biāo)實為重，熱毒內(nèi)生、耗氣傷陰，常見肝腎陰虛內(nèi)熱、夾痰、夾瘀、夾濕之證［24-26］。因此，本研究中舌體暗紅、舌苔黃干的MDS患者骨髓原始細(xì)胞比例較高的結(jié)果符合目前中醫(yī)對MDS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。

舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容，對于判斷患者的陰陽、表里、寒熱、虛實具有重要的指導(dǎo)意義。MDS患者貧血程度較重，常表現(xiàn)為貧血容貌、乏力、出血，易誤以為氣血虧虛、虛而不攝而投以峻補(bǔ)之法。此病以正虛為本，邪實為標(biāo)，幾乎無純虛之證，標(biāo)實則有火、有表、有痰、有瘀。故治療困難，病情纏綿難愈，更有甚者可轉(zhuǎn)為白血病。清代醫(yī)家楊云峰在《臨癥驗舌法》中言：“據(jù)舌以分虛實，則虛實不爽焉，據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉?！薄拔＜币呻y之傾，往往證無可參，脈無可按，而唯以舌為憑?！币陨嘣\在MDS一派虛象之中鑒別其虛實陰陽的真假與錯雜，往往可起到關(guān)鍵作用。本研究提示，原粒細(xì)胞增多的MDS患者，其舌多見舌色暗紅而苔黃。暗紅舌實際是暗或紫暗舌與紅舌的復(fù)合舌色，前者多與氣血瘀滯相關(guān)；后者與黃苔、陽熱證相關(guān)，三者結(jié)合?？紤]血瘀夾熱之證。這提示臨床在診治原粒細(xì)胞增多的高危MDS患者，勿只顧其一派虛羸的外表而忽視了其內(nèi)含血瘀夾熱的事實。

骨髓涂片、骨髓活檢是判斷骨髓原始細(xì)胞比例、ALIP的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)檢查不能多次、短期重復(fù)進(jìn)行。而舌診較骨髓穿刺，則有快速無創(chuàng)、容易操作、相對客觀及便捷廉的優(yōu)點。結(jié)合本研究的結(jié)果，將暗紅舌作為動態(tài)評估MDS患者不良預(yù)后的一項觀察指標(biāo)，存在一定的可能性及臨床價值。當(dāng)患者出現(xiàn)暗紅舌，若合并黃苔、干苔時，則可能提示患者原粒細(xì)胞增多，且有向更高危類型進(jìn)展或復(fù)發(fā)的可能，需要及時動員患者進(jìn)行骨髓穿刺，及早準(zhǔn)確評估患者病情并治療。

本研究首次探索了舌象對MDS患者骨髓象的相關(guān)性，對舌診的MDS預(yù)后評估價值做了初步的闡述。本研究為中醫(yī)四診應(yīng)用于惡性血液病診治提供了依據(jù)，但本研究屬于回顧性研究，因此，結(jié)論需要證據(jù)強(qiáng)度更高的前瞻、隨機(jī)對照臨床試驗進(jìn)一步證實。