周高禮,郭孝軍,白筍蓬

(天門(mén)市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 天門(mén) 431700)

Pilon骨折定義為累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)致傷機(jī)制通常分為兩類[1]，由低能量暴力合并旋轉(zhuǎn)力引起的骨折一般手術(shù)治療效果良好，患者恢復(fù)佳[2]，而高能量軸向暴力引起的復(fù)雜粉碎性骨折，一般合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端嵌塞骨折，預(yù)后不佳。且由于損傷模式的復(fù)雜性和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，高能量軸向暴力引起的復(fù)雜粉碎性骨折仍然是骨科醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)之一[3]。因此，選擇合適的治療方法實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位來(lái)獲得最佳的手術(shù)結(jié)果至關(guān)重要[4]。筆者回顧性分析天門(mén)市第一人民醫(yī)院骨科2016年6月—2017年6月應(yīng)用前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療AO/OTA C型Pilon骨折51例，效果良好。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AO/OTA C型Pilon骨折且為閉合性骨折； (2)年齡≥18歲； (3)采用前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPPO治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折； (2)合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??； (3)患肢踝關(guān)節(jié)既往手術(shù)或創(chuàng)傷史； (4)患者臨床資料不完整或失訪。

共納入51例，男性42例，女性9例； 年齡19～72歲，平均46.8歲;摔傷32例，道路交通傷19例。AO/OTA分型C1型26例，C2型14例，C3型11例； 合并腓骨骨折26例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均(6.1±1.2)d。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-A5),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

2術(shù)前評(píng)估

患者術(shù)前常規(guī)行患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、踝關(guān)節(jié)CT+三維重建明確骨折移位情況及分型，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，均在全身麻醉下行前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPPO治療。

3手術(shù)方法

麻醉成功后取平臥位，患肢應(yīng)用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。沿踇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱間隙作一縱形切口，分離軟組織，暴露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，術(shù)中操作輕柔，注意保護(hù)軟組織血運(yùn)及血管神經(jīng)，充分顯露踝關(guān)節(jié)面及骨折端。根據(jù)由外向內(nèi)、由后向前的順序進(jìn)行骨折端復(fù)位，然后利用克氏針臨時(shí)固定，將“T”形鎖定接骨板(蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，5孔T形)遠(yuǎn)端放置在前踝區(qū)，若患者合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，需另應(yīng)用鎖定鋼板(蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，5孔)復(fù)位內(nèi)固定?；贾珒?nèi)側(cè)另作小切口，自遠(yuǎn)端向近端插入鎖定鋼板(蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，5孔)，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預(yù)彎的鎖定鋼板，在相對(duì)應(yīng)位置作小切口，擰入螺釘固定。

4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后夾板固定6周，鼓勵(lì)患者早期床上行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后6周允許患者部分負(fù)重。術(shù)后隨訪拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，當(dāng)觀察到骨折端愈合時(shí)，允許患者完全負(fù)重活動(dòng)。

5觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)，應(yīng)用VAS評(píng)分和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足功能評(píng)分評(píng)估臨床療效，并拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估骨折愈合情況。末次隨訪時(shí)應(yīng)用測(cè)角儀測(cè)量踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)，隨訪過(guò)程中記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染、螺釘松動(dòng)和神經(jīng)血管損傷等。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者骨折全部愈合，對(duì)位對(duì)線良好，平均愈合時(shí)間(10.3±4.0)個(gè)月。電話隨訪14～30個(gè)月，平均22.6個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS和AOFAS評(píng)分分別為(2.1±0.5)分、(82.8±15.3)分，與末次隨訪時(shí)的(2.0±0.6)分、(81.9±18.0)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.221、5.389,P=0.662、0.617)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，AOFAS評(píng)分優(yōu)25例，良23例，可3例； 末次隨訪時(shí)，AOFAS評(píng)分優(yōu)26例，良22例，可3例。末次隨訪時(shí)，患肢踝關(guān)節(jié)背屈ROM為(13.0±2.2)°，跖屈ROM為(38.3±3.6)°。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，2例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染致延期愈合，予傷口換藥后二期愈合。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，57歲，交通事故致踝關(guān)節(jié)骨折入院。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片示腓骨斜形骨折； c.術(shù)中前外側(cè)入路； d、e.術(shù)中MIPPO鎖定鋼板復(fù)位內(nèi)固定； f、g.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片示骨折線基本消失，愈合良好

討 論

對(duì)于復(fù)雜的Pilon骨折，通過(guò)手術(shù)治療盡可能恢復(fù)解剖復(fù)位是目前的主流方案，但手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議[5]。實(shí)際上，復(fù)雜且粉碎程度較高的Pilon骨折難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，并且存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨不連、踝關(guān)節(jié)僵硬和術(shù)后感染等[6]。因此，選擇最佳的手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、固定置入物和術(shù)后管理至關(guān)重要[7]。Pilon骨折的手術(shù)入路包括前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)入路，3種入路均能取得一定的效果，其中前內(nèi)側(cè)入路在Pilon骨折中應(yīng)用最為廣泛[7-9]。前內(nèi)側(cè)入路不僅手術(shù)視野清晰，且神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是此種手術(shù)入路難以暴露位于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)的Tillaux-Chaput骨塊，而將其復(fù)位固定也是治療Pilon骨折的重點(diǎn)[8]。前外側(cè)入路的手術(shù)視野同樣寬廣清晰，且在術(shù)中可以暴露踝關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，本研究結(jié)果也證實(shí)前外側(cè)入路治療Pilon骨折患者術(shù)后效果良好。雖然前外側(cè)入路可以暴露前踝關(guān)節(jié)的外側(cè)，但是對(duì)內(nèi)側(cè)柱的暴露有限，患者踝關(guān)節(jié)合并內(nèi)側(cè)柱粉碎或嵌塞骨折的情況下，需要通過(guò)額外的內(nèi)側(cè)切口來(lái)進(jìn)行內(nèi)側(cè)支撐。目前一般認(rèn)為MIPPO是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[10]，而本研究的結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)與MIPPO相關(guān)的如內(nèi)固定失效及骨折畸形愈合等并發(fā)癥，前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPPO治療AO/OTA C型Pilon骨折，臨床療效好且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

但前外側(cè)入路也存在神經(jīng)血管和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，研究指出腓淺神經(jīng)應(yīng)在踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端進(jìn)行分離，這是因?yàn)楫?dāng)鋼板從遠(yuǎn)端鈍性插入近端時(shí)，其損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[11]。本研究的手術(shù)過(guò)程強(qiáng)調(diào)操作輕柔，仔細(xì)保護(hù)神經(jīng)及血管，包括腓淺神經(jīng)，在暴露過(guò)程中將其與肌腱一起小心地分離保護(hù)，隨訪也并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。雖然也有研究報(bào)道術(shù)后合并神經(jīng)損傷的病例，但通常神經(jīng)損傷是一過(guò)性的[12]。研究指出手術(shù)切口之間的距離至少應(yīng)保留7cm，以保護(hù)局部軟組織血運(yùn)[13]。本研究中，內(nèi)側(cè)進(jìn)行MIPPO以復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱，且未觀察到內(nèi)側(cè)切口相關(guān)的問(wèn)題，這是因?yàn)樾g(shù)中前外側(cè)和內(nèi)側(cè)切口之間的皮膚橋均保留在7cm以上。因此，前外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)MIPPO相結(jié)合可以最大限度地降低Pilon骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)固定的選擇對(duì)于Pilon骨折的預(yù)后也很重要，本研究中選用了小型T型板和鎖定鋼板。一般情況下，對(duì)于AO/OTA C1和C2型等關(guān)節(jié)骨折較輕的情況可以采用小型T型板，而骨折情況較嚴(yán)重的情況下可采用鎖定鋼板，如AO/OTA C3型骨折[14]。這是因?yàn)楫?dāng)粉碎的骨片被清除及復(fù)位內(nèi)固定后，C型骨折可以轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行MIPPO以連接干骺端，可以將復(fù)雜類型的骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單類型[15]，但也有研究指出薄型鋼板術(shù)后存在螺釘松動(dòng)及內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)[16]，但在本研究中均未發(fā)現(xiàn)。

本研究也存在一定的局限性，本文為回顧性研究且樣本量相對(duì)較小，并無(wú)相應(yīng)的對(duì)照組，需要多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。