胡興峰,季 亮,李青松

(貴陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴陽 550001)

脛腓骨開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見的損傷，其中GustiloⅢA型骨折一般由于創(chuàng)面皮膚缺損無法直接縫合，肌腱、骨等組織外露，常需要行各種游離皮瓣、帶蒂皮瓣或植皮等手術修復，這些方式存在創(chuàng)傷較大、供區(qū)損傷、修復區(qū)域感覺功能障礙等弊端，大多皮瓣修復后局部臃腫等影響患肢功能。筆者回顧性分析貴陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2017年3月—2019年12月應用單邊外固定架聯(lián)合皮膚彈性牽張術治療脛腓骨GustiloⅢA型骨折，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)脛腓骨骨折按Gustilo分型為ⅢA型骨折； (2)自愿選擇并接受單邊外固定架聯(lián)合皮膚彈性牽張術治療。排除標準：(1)多發(fā)傷合并其他臟器嚴重損傷需要手術治療； (2)不能有效定期隨訪或者不能配合治療。

本組16例脛腓骨開放性骨折患者，男性13例，女性3例； 年齡34～59歲，平均42.2歲。致傷原因：道路交通傷10例，重物壓砸傷5例，高處墜落傷1例； 按Gustilo分型均為ⅢA型骨折，皮膚缺損面積3.0cm×7.0cm～6.0cm×20.0cm。術中16例患者脛骨骨折均急診行單邊外固定架固定，其中單純脛骨干骨折5例； 10例合并腓骨骨折患者中3例中下段骨折二期行鋼板固定，7例為腓骨中上段骨折，未作處理； 另1例合并內(nèi)踝骨折，一期行內(nèi)踝2枚空心釘固定。16例患者中9例一期安放乳膠管牽張裝置，3～5d開始逐步牽引閉合傷口；另7例先行VSD敷料覆蓋，5～7d二次創(chuàng)面清創(chuàng)后安裝彈性皮膚牽張閉合創(chuàng)面。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對治療均充分理解并簽署知情同意書。

2手術方法根據(jù)患者創(chuàng)傷情況，選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，先行創(chuàng)面及骨端徹底清創(chuàng)，清理壞死組織及皮緣，將脛骨骨折復位后C臂機透視下確認脛骨力線滿意，先于脛骨結節(jié)下約1cm附近平行關節(jié)面穿入1枚直徑4.0mm外固定架固定針，再于遠折端平行關節(jié)面穿入第2枚直徑4.0mm固定針，2枚固定針需確認同平面，安裝外固定架，再次C臂機透視確認脛骨力線和單邊外固定架基本平行，于近折端距離骨折端約5cm處穿入第3枚固定針，之后依據(jù)外固定架設計固定針距離依次固定，一般近折端兩組5～6枚，遠折端3枚即可； 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，從創(chuàng)面一端距離皮緣約1cm處，使用皮釘固定6F乳膠管尾端，2枚皮釘一組，依次兩側皮緣交叉固定乳膠管直至創(chuàng)面另一端，盡量使乳膠管保持松弛，不需要太大張力，檢查乳膠管可以在皮釘下滑動良好即可，創(chuàng)面止血徹底，無菌紗布覆蓋，創(chuàng)面組織損傷重者首次VSD海綿材料負壓吸引，5～7d行二次清創(chuàng)術，進一步清理創(chuàng)面壞死組織及皮膚后按上述方法安放彈性皮膚牽張裝置，本組有3例患者二次清創(chuàng)同時腓骨行鋼板內(nèi)固定。

3術后處理術后臥床，常規(guī)使用廣譜或根據(jù)藥敏結果使用抗生素抗感染等對癥治療，局部創(chuàng)面每日或隔日換藥1次，保持創(chuàng)面敷料干燥，根據(jù)創(chuàng)面皮膚腫脹情況開始持續(xù)逐步收縮乳膠管拉攏皮緣，每次牽拉1～1.5cm，每日1次或分2次進行，以乳膠管稍有張力為宜，直至兩側皮緣對合并有重疊時停止牽拉，可以直接縫合或等待自行愈合，創(chuàng)面對合患者即可早期下床活動。

4結果本組16例患者5例自行愈合，11例皮緣拉攏后二期縫合，創(chuàng)面均得到有效閉合。術后隨訪6～18個月，平均14.5個月，骨折均達臨床骨性愈合，平均愈合時間為(4.6±1.9)個月，創(chuàng)面未出現(xiàn)二次裂開等情況，傷口呈線性愈合，瘢痕較軟，有感覺功能。典型病例見圖1。

討 論

脛腓骨GustiloⅢA型骨折一般為高能量創(chuàng)傷，軟組織損傷廣泛，針對這類骨折目前外固定架仍是主要的治療手段[1]，單邊外固定架具有操作簡便、穩(wěn)定性高及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可避免對骨折端軟組織破壞，有助于保護骨膜及骨折端血運，降低骨折不愈合風險[2]。外固定架固定針直徑為4.0mm，穩(wěn)定性好，早期可下地活動，本組病例均采用單邊外固定架治療，未出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合病例發(fā)生。對于脛腓骨GustiloⅢA型骨折雖骨折端尚有適當?shù)能浗M織覆蓋，但往往由于皮膚組織缺損、腫脹等無法一期閉合，常需要植皮或局部轉(zhuǎn)移、游離皮瓣等修復[3]，皮瓣手術技術要求高、創(chuàng)傷大、供區(qū)損傷、臃腫影響功能及外觀、局部感覺功能差，應用除了需具備技術條件外，還受患者自身條件影響，所以應用受到一定限制。

圖1 患者男性，37歲，道路交通傷致右脛骨開放性骨折，Gustilo分型ⅢA型，伴內(nèi)踝閉合性骨折，術中行脛骨骨折復位單邊外固定架固定，內(nèi)踝行空心釘固定，清創(chuàng)后小腿形成6.0cm×18.0cm皮膚組織缺損，一期安放皮膚彈性牽引裝置，同時予以跖骨牽引預防足下垂，術后輔助敏感抗生素抗感染治療，第3天局部皮緣腫脹減輕后開始逐步牽拉皮膚彈性牽引裝置，1次/d，1cm/次，創(chuàng)面每日生理鹽水沖洗后干紗布覆蓋，1周皮緣靠攏，局部麻醉下清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面愈合良好，術后10個月隨訪骨折端骨性愈合，拆除外固定架，18個月隨訪外觀及功能良好。a.術前外觀； b.術中外固定架及皮膚牽張； c.術后1周X線片； d.逐步牽張至創(chuàng)面閉合； e、f.術后18個月隨訪外觀及X線片

皮膚牽張術(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[4]開始應用，并取得較好的療效，后經(jīng)許多學者應用和不斷改良，形成目前數(shù)十種皮膚牽張裝置[5]，皮膚具有的固有彈性、機械伸展性、生物伸展性是此術式的理論基礎，因此，皮膚組織可借助機械外力牽拉作用獲得伸展而覆蓋關閉創(chuàng)面[6]。筆者科室在皮膚牽張術的基本原理基礎上，采用皮釘固定于創(chuàng)面皮緣，以合適規(guī)格的醫(yī)用乳膠管穿過皮釘，將創(chuàng)面皮膚持續(xù)、彈性地牽拉，最終達到閉合創(chuàng)面的目的，稱為皮膚彈性牽張術。該方法有以下優(yōu)勢：(1)取材簡單，容易操作，基層醫(yī)療機構即可開展； (2)手術耗時短，風險低，花費低，閉合的創(chuàng)面呈線性愈合，閉合后的創(chuàng)面和原組織外觀無異，屬于源組織修復，因此不會影響感覺功能； (3)皮膚是在持續(xù)彈性牽引下緩慢閉合，沒有供區(qū)損傷，患者適應性好，無需特殊手術器械。本組病例通過本方法創(chuàng)面均得到有效閉合，患者滿意度較高。

綜上所述，脛腓骨Gustilo ⅢA型骨折患者在嚴格徹底清創(chuàng)后，采用單邊外固定架聯(lián)合皮膚彈性牽張術治療，外固定穩(wěn)定，有利于骨折愈合，創(chuàng)面閉合方法操作簡單，無皮瓣手術供區(qū)損傷，有效減少患者二次創(chuàng)傷，療效滿意。