陳善創(chuàng)，黃永銓，劉子桃，劉啟宇，江 濤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城骨科，廣州 510006)

肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位異體腓骨支撐鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是近年研究熱點(diǎn)之一，關(guān)于該術(shù)式術(shù)后感染的報(bào)道較少。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城骨科2019年收治1例肱骨近端粉碎性骨折行切開復(fù)位異體腓骨支撐鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染患者，后期行清創(chuàng)后載萬古霉素硫酸鈣填塞，獲得良好療效。

臨床資料

患者男性，45歲，因“跌倒致右肩部疼痛，活動(dòng)受限17h”于2019年6月25日收入院，既往強(qiáng)直性脊柱炎病史，青霉素過敏史。診斷為肱骨近端粉碎性骨折。于6月27日行肱骨近端骨折切開復(fù)位+異體腓骨支撐+鎖定鋼板(PHILOS鋼板，DePuy Synthes公司)螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定良好(圖1a、b)。術(shù)后2周，局部傷口出現(xiàn)淡黃色滲液，無發(fā)熱惡寒等癥狀，取分泌物送培養(yǎng)為陰性，予定期換藥、口服克林霉素對(duì)癥處理，傷口滲液反復(fù)。7月18日入院，查白細(xì)胞(WBC):9.88×109/L,血沉(ESR):46mm/L,超敏C-反應(yīng)蛋白(HsCRP):15mg/L，降鈣素原<0.02ng/mL。仍考慮感染可能，于入院當(dāng)天予切開探查，沿竇口分離至鋼板，反復(fù)清創(chuàng)后縫合，留置引流管。術(shù)中取分泌物及術(shù)區(qū)多個(gè)標(biāo)本送培養(yǎng)，結(jié)果示：貪婪丙酸桿菌。抗生素予改為左氧氟沙星靜脈給藥，3周后改為口服乳酸左氧氟沙星片0.2g，每天2次，傷口仍反復(fù)滲液形成竇口(圖1c)。經(jīng)與患者溝通后，予定期換藥為主，指導(dǎo)患者行右肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)示骨折愈合(圖1d～f)，于12月24日行手術(shù)拆除鋼板，術(shù)中見竇道與鋼板相通，鋼板及髓腔內(nèi)大量壞死組織及膿性分泌物，肱骨近端骨折愈合良好，反復(fù)清創(chuàng),于原放置鋼板處予鑿開10cm×1cm大小的骨槽(圖1g)，髓腔內(nèi)大量壞死組織及膿性分泌物，診斷考慮慢性骨髓炎，予取出異體腓骨，見異體腓骨大部分吸收(圖1h)，反復(fù)清創(chuàng)刮除死骨、壞死組織后，大量生理鹽水、過氧化氫、安多福反復(fù)沖洗后再次生理鹽水。予植入載抗生素硫酸鈣[萬古霉素和硫酸鈣(美國(guó)Wright公司)按每5mL硫酸鈣加1g萬古霉素的比例調(diào)勻混合，專用模具制成黃豆大小的顆粒狀物]，見缺損處填充良好，放置引流后關(guān)閉術(shù)口。術(shù)中取不同位置5個(gè)標(biāo)本送培養(yǎng)，其中4個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)仍為貪婪丙酸桿菌。術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素3周后改口服抗生素2個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片示硫酸鈣充盈良好(圖1i)，繼續(xù)指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。經(jīng)隨訪，患者術(shù)后未再出現(xiàn)腫脹滲出。術(shù)后1個(gè)月X線片可見硫酸鈣部分吸收，末次隨訪為術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合良好，硫酸鈣已吸收,術(shù)口愈合良好(圖1j～l)，ESR、HsCRP、降鈣素原、血鈣正常，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可，肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分82分。

討 論

本例患者肱骨近端骨折，Neer分型為兩部分骨折，內(nèi)收移位，內(nèi)側(cè)支撐不足，故選擇應(yīng)用異體腓骨支撐鎖定鋼板固定術(shù)式。目前的研究未發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后發(fā)生顯著感染，少量文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用同種異體腓骨可能產(chǎn)生免疫排異[1]。部分合并傷口感染[2-3]，一般通過換藥及應(yīng)用抗生素即可愈合。本例患者證實(shí)為貪婪丙酸桿菌感染。

Masquelet技術(shù)治療骨感染療效被很多學(xué)者認(rèn)可[4-5]。而肱骨近端骨折術(shù)后早期感染，骨折未愈合，若拆除內(nèi)固定，則骨折易出現(xiàn)移位，目前暫無令人滿意的跨肩關(guān)節(jié)外固定架，予夾板/石膏/懸吊制動(dòng)非手術(shù)治療易出現(xiàn)患者痛苦較大、肩關(guān)節(jié)粘連、感染難以控制、局部骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。所以筆者在處理本患者早期感染時(shí)采取較保守的清創(chuàng)，而未拆除內(nèi)固定。

能否徹底清除感染及壞死組織是骨髓炎手術(shù)能否取得成功的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)于術(shù)中清創(chuàng)只能作為參考，術(shù)中需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將膿液、缺血壞死的軟組織或死骨清除，對(duì)于釘?shù)?、涉及的髓腔也要徹底清?chuàng)。然而，單純清創(chuàng)難以將細(xì)菌清除徹底，且清創(chuàng)后局部易遺留空腔，故清創(chuàng)后，局部需予載抗生素的材料填塞，使抗生素緩慢釋放，所用的材料與天然骨性能相似且不需二次手術(shù)取出成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。硫酸鈣具有以上優(yōu)點(diǎn)而被越來越多地應(yīng)用于骨髓炎或骨缺損的治療。萬古霉素能有效殺滅革蘭陽性菌，是治療開放性傷口和深部感染的常用藥[6]。

本例患者肱骨近端骨折術(shù)后出現(xiàn)貪婪丙酸桿菌感染，早期予換藥等對(duì)癥處理，繼續(xù)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，待骨折愈合后，再予拆除內(nèi)固定裝置，反復(fù)清創(chuàng)后予載萬古霉素硫酸鈣植入，最終獲得肱骨近端骨性愈合及良好的肩關(guān)節(jié)功能。本病例臨床上較少見，且隨訪時(shí)間較短，仍需要更大的樣本量和更長(zhǎng)期的隨訪觀察以明確療效。

圖1 a.術(shù)前X線片示肱骨近端粉碎性骨折； b.術(shù)后X線片示骨折對(duì)位良好； c.術(shù)后2周起出現(xiàn)反復(fù)滲液，形成竇道;d～f.術(shù)后6個(gè)月X線片及CT示骨折愈合良好； g.術(shù)中開骨槽;h.術(shù)中取出異體腓骨見大部分吸收;i.術(shù)后X線片見硫酸鈣充盈良好； j.術(shù)后1個(gè)月X線片示硫酸鈣部分吸收； k.術(shù)后3個(gè)月X線片示硫酸鈣全部吸收； l.術(shù)后3個(gè)月術(shù)口外觀