衡立松，楊佳瑞，何 曉，熊 晨，黃 偉，樊 偉，宋 哲，朱養(yǎng)均，張 堃

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū),西安 710054;2.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068； 3.延安大學(xué)，陜西延安 716000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。以往肩胛骨通常采取非手術(shù)治療，隨著對肩胛骨手術(shù)入路、解剖的認(rèn)識及內(nèi)固定器械的發(fā)展，目前越來越多的肩胛骨骨折采用手術(shù)治療，且效果良好[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為累及肩胛盂的肩胛骨骨折是手術(shù)治療的絕對指征，但由于肩胛盂周圍有豐富的血管和神經(jīng)包繞，位置深在，對其復(fù)位及固定往往非常困難[3]。對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)是如何復(fù)位和固定肩胛盂，恢復(fù)肩胛盂關(guān)節(jié)面的平整性，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于肩胛盂位置深在且不規(guī)則，且涉及肩胛盂的骨折往往類型多樣，很難通過接骨板給予加壓并牢固固定[4]?？招尼斂梢酝ㄟ^多角度加壓固定肩胛盂，重建接骨板加強(qiáng)并保護(hù)性固定肩胛頸及體部骨折。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2017年10月—2019年5月采用重建接骨板結(jié)合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，效果良好。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折； (2)無血管、神經(jīng)損傷； (3)閉合性骨折； (4)無嚴(yán)重顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折； (2)存在腦血管疾病后遺癥； (3)患有精神及心理疾?。?(4)術(shù)前各項(xiàng)檢查評估無法耐受手術(shù)治療； (5)未能完成隨訪。

本組患者21例，其中男性13例，女性8例； 年齡28～58歲，平均39.7歲； 致傷原因：重物砸傷10例，道路交通傷6例，高處墜落傷5例,均為閉合性骨折。合并傷：顱腦損傷(輕型)4例，鎖骨骨折3例，肋骨骨折及血?dú)庑?例，脛腓骨骨折1例。患者均無血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間2～12d，平均5.8d。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后均行肩胛骨正位及側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查，以明確損傷及骨折類型，同時(shí)常規(guī)行肢體遠(yuǎn)端血供及神經(jīng)檢查，如伴有頭、胸部合并傷，行胸部及頭顱CT檢查，請相關(guān)科室會診，并給予相應(yīng)處理。入院后護(hù)肩臨時(shí)外固定，并予以消腫治療。伴發(fā)有多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑鼗颊?，先行胸腔閉式引流或肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中持續(xù)閉式引流負(fù)壓吸引。

手術(shù)方法：全身麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位，胸前墊一軟墊，患側(cè)上肢置于軟墊上自然下垂，術(shù)區(qū)及患側(cè)上肢常規(guī)消毒鋪巾。采用經(jīng)典Judet手術(shù)入路，切口從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型。切開皮膚、皮下組織、深筋膜到肌肉層，向外側(cè)牽開皮瓣暴露肌肉側(cè)，切斷三角肌后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后顯露下方的岡下肌和小圓肌，沿岡下肌和小圓肌進(jìn)入，顯露肩胛骨外側(cè)緣、頸部及肩胛盂后側(cè)，注意勿損傷腋神經(jīng)和旋肱后動脈。骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，在關(guān)節(jié)盂后側(cè)約0.5cm處以2枚4.0mm空心螺釘固定關(guān)節(jié)盂部分骨折，塑型重建鋼板加強(qiáng)固定肩胛頸及肩胛體部分骨折。屈伸活動肩關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定是否牢固，是否有關(guān)節(jié)阻擋感，如穩(wěn)定性良好，無阻擋感，留置引流管，沖洗縫合關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后抗生素預(yù)防感染48h，同時(shí)給予消腫、止痛對癥處理，術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后采用患肢懸吊固定，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)屈伸活動，預(yù)防肌肉萎縮，盡早開始肩關(guān)節(jié)被動、主動功能鍛煉。逐漸行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動及前屈、外旋、外展鍛煉。3個(gè)月后行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉抗阻力鍛煉并開始正常生活。

3療效評定

術(shù)后3d及1、2、3、6個(gè)月、1年行肩胛骨正側(cè)位X線片復(fù)查，術(shù)后3d復(fù)查肩胛骨CT平掃及三維重建，評價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。末次隨訪時(shí)采用Hardegger評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)肩關(guān)節(jié)術(shù)后療效，結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動良好且無疼痛，外展肌肌力為Ⅴ級； 良：肩關(guān)節(jié)活動略受限，外展角度丟失<30°，劇烈活動時(shí)偶有疼痛，外展肌肌力為Ⅳ級； 可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限，外展角度丟失30°～40°，參與日?；顒訒r(shí)感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅲ～Ⅳ級； 差：肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，多伴有肩關(guān)節(jié)僵硬，外展角度丟失>40°，肩關(guān)節(jié)無論在活動還是靜息情況下均感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅱ級。

結(jié) 果

21例患者術(shù)后獲9～18個(gè)月(平均12.8個(gè)月)隨訪。患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間6～15周，平均11.8周。根據(jù)Hardegger評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)17例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.5%。患者均無傷口深部感染和神經(jīng)血管損傷，1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，42歲，高處墜落傷致右肩腫痛、活動受限，診斷：右側(cè)經(jīng)肩胛盂肩胛骨骨折，無血管神經(jīng)損傷，無合并傷。重建接骨板結(jié)合空心螺釘治療。a.術(shù)前正位X線片； b.術(shù)前CT三維成像； c.術(shù)后3d正位X線片； d.術(shù)后3d CT平掃； e.術(shù)后6個(gè)月正位X線片； f.術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X線片

討 論

大部分肩胛骨骨折可以通過吊帶和包裹等非手術(shù)方法取得滿意療效[6]。對于嚴(yán)重移位、不穩(wěn)定、累及肩胛盂,肩袖各肌止點(diǎn)發(fā)生重大變異及合并神經(jīng)血管損傷的肩胛骨骨折，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要手術(shù)治療[7]。另外對于移位明顯的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同樣具有手術(shù)指征[8]。當(dāng)骨折線經(jīng)過肩胛盂時(shí)，肩胛盂處骨折斷端移位>5mm或關(guān)節(jié)面臺階>3mm，均需要手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療肩胛骨骨折不僅可以恢復(fù)肩胛盂關(guān)節(jié)的平整性，更重要的是可以通過手術(shù)恢復(fù)肩胛骨解剖，以此克服肩胛骨表面附著肌肉工作長度縮短，肩胛-肱骨撞擊、肩胛-胸壁滑動障礙所帶來的弊端，有效避免長期并發(fā)癥[10]。肩胛骨骨折多采用后方經(jīng)典Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩胛骨骨折的治療也越來越趨向于微創(chuàng)化[12]。Ganger和Cole[13]在治療肩胛骨體部骨折時(shí)采用改良的Judet入路，減少了患者創(chuàng)傷，保護(hù)了背部肌肉，同樣取得了良好的療效。另外肩胛骨外側(cè)緣切口及小切口微創(chuàng)治療肩胛骨外側(cè)緣簡單骨折同樣有報(bào)道，但主要應(yīng)用于相對簡單未累及肩胛盂的肩胛骨骨折[14]?？傊?jīng)典Judet入路創(chuàng)傷相對較大，但顯露清晰，對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，經(jīng)典Judet入路還是有其優(yōu)勢[15]。本研究患者均采用經(jīng)典Judet手術(shù)入路，可以充分顯露關(guān)節(jié)盂，給予有效復(fù)位，并可以減少神經(jīng)、血管的牽拉損傷。手術(shù)入路的選擇首先要結(jié)合骨折的類型，也與醫(yī)師對手術(shù)入路的熟悉程度有很大關(guān)系。

經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折約占肩胛骨骨折的10%[16]，對于其手術(shù)治療，首先明確手術(shù)的指征，確定手術(shù)入路及固定方式。對于累及肩胛盂的移位明顯肩胛骨骨折具有絕對手術(shù)適應(yīng)證，骨折線直通肩胛盂的骨折，骨折類型相對簡單，固定相對容易[17]。如果肩胛盂部分骨折粉碎，則固定較為困難。本組患者全部采用經(jīng)典的后方Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方，更大的優(yōu)點(diǎn)是置入空心釘角度不同，可以有效避免軟組織、肌肉的阻擋，尤其對肌肉發(fā)達(dá)和肥胖患者。對于經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，如果肩胛盂部分骨折類型相對簡單，在復(fù)位肩胛骨體部及頸部骨折線后，肩胛盂部分骨折通常會自動復(fù)位。如果肩胛盂骨折粉碎，需要首先復(fù)位肩胛盂，確保肩胛盂關(guān)節(jié)面光滑平整，使用空心螺釘給予固定?？傮w原則是在不過度牽拉皮瓣、充分顯露肩胛盂的情況下，以導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折斷端，2枚空心釘在肩胛盂下固定肩胛盂部分骨折，重建接骨板保護(hù)性固定體部骨折，可以有效避免因過度牽拉皮瓣而損傷肩胛上神經(jīng)、旋肩胛血管及腋神經(jīng)的可能，也避免了因反復(fù)塑形接骨板造成骨折復(fù)位不佳，手術(shù)時(shí)間延長，出血量增加。本組患者應(yīng)用重建接骨板結(jié)合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位。使用空心釘固定肩胛盂時(shí)注意進(jìn)釘方向，一方面要有效固定骨折，另一方面要避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面。

肩胛骨骨折在進(jìn)行有效固定后，術(shù)后康復(fù)同樣重要。本組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)僵硬，考慮與患者同時(shí)存在顱腦損傷、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間偏長、早期功能鍛煉不重視等因素有關(guān)。因此，肩胛骨骨折無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，為有效避免肩關(guān)節(jié)周圍粘連和肩關(guān)節(jié)僵硬，均應(yīng)嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[18]。

重建接骨板結(jié)合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，可以有效復(fù)位骨折，達(dá)到牢靠固定，利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，療效肯定。但由于本組樣本量較小，結(jié)果可能存在選擇性偏倚，尚需大樣本多中心的進(jìn)一步研究。