胡慧軍，范丹峰

突發(fā)性感音神經(jīng)性聾簡稱為突發(fā)性聾，國內外的定義略有區(qū)別，但一般是指72 h內突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，且至少在相鄰的2～3個頻率，聽力下降超過20～30 dB以上[1-2]。該病是耳內科常見疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。高壓氧治療是讓患者進入一種特殊設計的密閉氧艙，在高于1個絕對大氣壓的環(huán)境下呼吸純氧，而達到治療疾病目的的手段。高壓氧治療突發(fā)性聾始于20世紀60年代末的法國和德國[3]，此后的五十余年時間里，在國際范圍內高壓氧被越來越多的用于突發(fā)性聾的治療[4]。在我國，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會首次聯(lián)合制訂《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟南)》，并于2006年發(fā)表[5]。此后全國突發(fā)性聾多中心前瞻性臨床研究啟動[6]，以此為重要依據(jù)的2015年修訂版《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》也順利發(fā)表[1]。

美國海下和高氣壓醫(yī)學會(Undersea and Hyperbaric Medical Society，UHMS)，作為國際上高氣壓及高壓氧醫(yī)學領域的權威學術機構之一，于2011年10月首次將突發(fā)性聾認定為高壓氧治療的適應證[7]。其2019年官方出版的《高壓氧治療適應證(第14版)》一書中《高壓氧治療突發(fā)性聾》為第9章，這一部分內容也于近期在該學會雜志發(fā)表[8]。美國耳鼻咽喉和頭頸外科基金會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)的首版《突發(fā)性聾臨床實踐指南》于2012年發(fā)表[9]。經(jīng)充分參考新近發(fā)表的多個隨機對照研究和專家共識，該指南于2019年對涉及診斷、治療和預后隨訪的內容進行了再次修訂[2]。2016年4月歐洲高氣壓醫(yī)學委員會(European Committee for Hyperbaric Medicine，ECHM)在其第10屆研討會上，基于循證醫(yī)學的證據(jù)，對高壓氧治療的部分適應證進行了修訂，根據(jù)這次會議整理發(fā)表的《歐洲高氣壓醫(yī)學會議共識》提出了高壓氧用于突發(fā)性聾治療的具體建議[10]。

本文主要針對上述指南或共識中高壓氧治療的相關內容進行解讀和比較，希望能對高壓氧治療的合理應用提供參考，并最終改善突發(fā)性聾患者的預后。

1 核心觀點表述

中國、美國、歐洲突發(fā)性聾診治指南或專家共識中高壓氧應用的主要區(qū)別(表1)，以下是其核心觀點表述。

表1 中、美、歐突發(fā)性聾診治指南高壓氧應用的主要區(qū)別

1.1 中國 高壓氧的療效國內外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。如果常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補救性措施[1]。

1.2 美國UHMS 患者在起病的14 d內(最遲不超過3個月)排除禁忌后，應開始高壓氧治療；治療方案為2.0～2.5個大氣壓，吸入100%純氧，每次90 min，1/d，總計10～20次；排除禁忌后應同時使用皮質激素治療[8]。

1.3 美國AAO-HNSF 初始性高壓氧治療：臨床醫(yī)生應在突發(fā)性聾起病的14 d內，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質激素作為初始性治療；補救性高壓氧治療：臨床醫(yī)生應在起病后的1個月內，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質激素作為補救性治療(推薦等級：可選擇，基于來源于多個隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述及新的隨機對照試驗并權衡利弊)[2]。

1.4 歐洲ECHM 臨床醫(yī)生應在突發(fā)性聾起病的14 d內，給予患者高壓氧聯(lián)合藥物治療(1級推薦，B級證據(jù))；發(fā)病6個月以上的患者，不建議高壓氧治療(1級推薦，C級證據(jù))；發(fā)病2到4周的患者，尤其是存在重度和極重度聾的情況，高壓氧可以作為皮質激素的輔助治療措施(3級推薦，C級證據(jù))[10]。

2 高壓氧治療的推薦級別

2.1 中國 僅作為補救性措施之一，推薦級別不高，未明確分級。

2.2 美國UHMS 患者在起病的14 d內應開始高壓氧治療，同時使用皮質激素。上述為UHMS推薦的僅有2種治療手段，其他治療均不推薦，未明確分級。

2.3 美國AAO-HNSF 基于循證醫(yī)學的證據(jù)，AAO-HNSF對涉及診斷、治療和預后隨訪的處置措施給出的推薦級別分別為：強烈推薦/反對、推薦和可選擇等3個級別。其中與治療相關的4個內容包括：初始性皮質激素治療，初始性與補救性高壓氧治療，補救性鼓室內注射皮質激素治療和其他藥物治療。作為初始性治療手段，皮質激素治療和高壓氧治療的推薦級別都是“可選擇”；作為補救性治療手段，高壓氧治療的推薦級別也是“可選擇”，而鼓室內注射皮質激素治療的推薦級別為“推薦”；其他藥物治療的推薦級別則是“強烈反對”或無法評價。

2.4 歐洲ECHM 基于循證醫(yī)學的證據(jù)，ECHM對高壓氧治療的適應證給出的推薦級別從高到低依次為：1級、2級、3級；證據(jù)分級從高到低依次為：A級、B級、C級。作為初始性治療手段，高壓氧治療的推薦級別是“1級推薦，B級證據(jù)”；作為補救性治療手段，高壓氧治療的推薦級別是“3級推薦，C級證據(jù)”。

3 高壓氧治療的時間窗及方案

3.1 高壓氧治療的時間窗 中國指南將高壓氧作為補救性措施之一，未明確具體時間。美國UHMS明確為發(fā)病14 d內開始，但最遲不超過3個月。美國AAO-HNSF建議，在發(fā)病14 d內給予患者高壓氧聯(lián)合皮質激素作為初始性治療，在發(fā)病1個月內，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質激素作為補救性治療。超過1個月即不再推薦高壓氧治療。歐洲ECHM明確為發(fā)病14 d內開始，發(fā)病6個月以上不再推薦。

3.2 高壓氧治療的方案 僅美國UHMS明確提出了治療方案，具體為2.0～2.5個大氣壓，吸入100%純氧每次90 min，1/d，總計10～20次。

4 高壓氧治療的聯(lián)合用藥

4.1 中國 推薦用藥包括皮質激素、改善微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物)、降低纖維蛋白原藥物(如巴曲酶)、離子通道阻滯劑(如利多卡因)、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物(如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子)、抗氧化劑。

4.2 美國UHMS 除皮質激素以外，其他治療藥物均不推薦。

4.3 美國AAO-HNSF 皮質激素是唯一“可選擇或推薦”的藥物。其他藥物包括抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質(如前列腺素E1、萘夫胺酯、鈣離子拮抗劑、銀杏葉制劑、己酮可可堿、右旋糖酐、降低纖維蛋白原藥物、阿司匹林)等的推薦級別則是“強烈反對”。此外，還有一些藥物，如維生素(如高劑量維生素C)、礦物質(如鋅)、營養(yǎng)補充劑(如乙酰半胱氨酸、α-硫辛酸、輔酶Q10)、中草藥等，因沒有足夠的證據(jù)故無法予以評價。

4.4 歐洲ECHM 推薦臨床醫(yī)生在發(fā)病14 d內，給予患者高壓氧聯(lián)合藥物治療，但具體用藥未明確；發(fā)病2～4周的患者，可以聯(lián)合皮質激素治療。

5 高壓氧治療的風險

高壓氧需要在特殊的環(huán)境下完成治療，為確保安全，對于適應證患者仍需要進一步考慮諸如年齡、基礎疾病、全身狀態(tài)、精神因素、配合程度等情況，全面評估患者的進艙條件[11-12]。所有進行高壓氧治療的患者，包括突發(fā)性聾在內，都可能面臨一定的不良影響[13]。在4個指南中，僅有美國AAO-HNSF對此進行了闡述，其觀點是在已經(jīng)發(fā)表的大多數(shù)高壓氧治療突發(fā)性聾的研究中，并沒有嚴重不良事件的報道，但一些較輕的不良反應風險仍然存在，包括耳、鼻竇、肺部氣壓傷，暫時性近視加重，幽閉恐懼癥和氧中毒。

6 結語

通過比較我們發(fā)現(xiàn)，4個指南的共同點是都將高壓氧作為了補救性治療手段，且皮質激素是唯一一個廣泛認可的聯(lián)合用藥，盡管推薦級別略有差別。與中國指南相比，美國和歐洲更傾向于早期使用高壓氧聯(lián)合皮質激素作為初始性治療。而中國指南更傾向于早期聯(lián)合使用多種藥物作為初始性治療。這其中的原因可能包括中外在高壓氧艙設備的普及情況、醫(yī)患接受程度、治療費用、醫(yī)保報銷制度、臨床試驗水平等多個方面存在差異。

在我國，多數(shù)縣級及以上醫(yī)院都配備有高壓氧艙，普及程度較高，且高壓氧治療費用低至數(shù)十元，納入了絕大多數(shù)省市的醫(yī)療保險報銷范圍。因而，有條件在患者中開展多中心臨床試驗。希望國內耳科和高壓氧科的學者能夠聯(lián)手開展相關研究，從而進一步得出令人信服的臨床試驗研究結論，并最終使突發(fā)性聾患者獲益。