唐正和，劉翠明，馬學(xué)芹，董麗華，吳融花

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院，濟(jì)南271126

妊娠期糖尿?。℅DM）是一種妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，但在妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿?。?］，是妊娠期常見(jiàn)病之一，其發(fā)病率逐年上升，最新的研究表明目前GDM 的發(fā)病率高達(dá)8.1%［2］。隨著國(guó)家二胎政策的實(shí)施，高齡孕婦增多，GDM 的患病率也相應(yīng)升高，圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局增加，且產(chǎn)婦遠(yuǎn)期2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［3］。GDM 的確切病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，胰島素（INS）抵抗（IR）、炎癥以及胰高血糖素（GL）分泌異常都可能參與了GDM 的發(fā)病。目前，對(duì)GDM 患者胰島β 細(xì)胞功能研究較多，對(duì)胰島α 細(xì)胞功能及炎癥因子的研究較少。本研究探討降糖干預(yù)對(duì)GDM 患者胰島α、β 細(xì)胞功能及炎癥因子水平的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月—2019年9月本院就診的孕婦65 例，孕周24～28（26.38 ± 1.84）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM 組符合 GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；妊娠前診斷為1型糖尿病或2型糖尿病；有糖尿病家族史；妊娠前存在高血壓；伴嚴(yán)重的心、肝、腎等慢性疾??；妊娠期HbA1c>6.5%；近3 個(gè)月有急慢性感染、手術(shù)、外傷等臨床情況。根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）分為GDM組 32 例、正常糖耐量（NGT）組 33 例。NGT 組年齡（25.73 ± 0.84）歲，孕周（24.13 ± 1.68）周，BMI（24.20 ± 1.86）kg/m2；GDM 組年齡（29.22 ± 3.31）歲，孕周（29.22±3.31）周，BMI（25.04±1.91）kg/m2。兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），孕周、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。兩組均簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 GDM 組治療方法 對(duì)GDM 組進(jìn)行糖尿病教育，給予飲食控制，血糖仍未達(dá)標(biāo)者給予精蛋白生物合成人INS 注射液（預(yù)混50R）于早晚餐前30 min 皮下注射，根據(jù)患者血糖水平及體質(zhì)量制定個(gè)體化起始劑量，復(fù)查血糖，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整藥物劑量，直至血糖持續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)至少2周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 抽取兩組清晨空腹靜脈血10 mL；采血后進(jìn)行OGTT，口服75 g 無(wú)水葡萄糖（溶于 250～300 mL 水中，于 5 min 內(nèi)服完），分別于OGTT 1、2、3 h 抽取靜脈血送檢。血液標(biāo)本經(jīng)離心（3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm），留取血漿，置于-80 ℃冷藏器中備用?？崭寡獦?biāo)本用于測(cè)定空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（INS，OGTT 0 h）、空腹胰高血糖素（GL，OGTT 0 h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、IL-6、TNF-α、CRP。OGTT 1、2、3 h 血液標(biāo)本用于測(cè)定血糖（GLU，OGTT 1、2、3 h）、INS（OGTT 1、2、3 h）、GL（OGTT 1、2、3 h）。①血糖檢測(cè)：用葡萄糖氧化酶法檢測(cè) FPG 及 OGTT 1、2、3 h GLU，計(jì)算GLU 曲線下面積（AUCGLU），AUCGLU＝（FPG+3 h GLU）/2+1 h GLU+2 h GLU；用離子交換高效液相色譜法測(cè)定HbA1c。②胰島α 細(xì)胞功能指標(biāo)檢測(cè)：用放射免疫法測(cè)定OGTT 0、1、2、3 h GL，計(jì)算GL 曲線下面積（AUCGL），AUCGL＝（0 h GL+3 h GL）/2+1 h GL+2 h GL。③胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)檢測(cè)：用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè) OGTT 0、1、2、3 h INS，計(jì)算INS 曲線下面積（AUCINS）、穩(wěn)態(tài)模型INS 抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及AUCINS/AUCGLU，AUCINS＝（0 h INS+3 h INS）/2+1 h INS+2 h INS，HOMA-IR=FPG×空腹INS/22.5。④炎癥因子檢測(cè)：用ELISA法檢測(cè)IL-6、TNF-α，用免疫比濁法檢測(cè)CRP。GDM 組治療后血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)2周再行OGTT，復(fù)查上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 與NGT 組比較，治療前GDM 組 FPG 及 OGTT 1、2、3 h GLU、AUCGLU 高（P均<0.05），兩組HbA1c 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，治療后GDM 組FPG 及 OGTT 1、2、3 h GLU、AUCGLU 均降低（P均<0.05），HbA1c降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組胰島α細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較 與NGT組比較，治療前GDM組OGTT 0、1、2、3 h GL及AUCGL均高（P均<0.05）；與治療前比較，治療后GDM組OGTT 0、1、2、3 h GL及AUCGL均降低（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組血糖水平比較（±s）

表1 兩組血糖水平比較（±s）

注：與NGT組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

組別NGT組GDM組治療前治療后n 33 32 FPG 4.26±0.24 5.97±0.60*4.38±0.34#GLU（mmol/L）OGTT 1 h 8.03±0.91 10.43±1.68*8.75±0.73#OGTT 2 h 5.44±0.93 9.42±1.06*5.85±0.97#OGTT 3 h 4.34±0.46 5.49±1.13*4.52±0.51#AUCGLU［mmol/（L·h）］17.78±1.41 25.58±2.12*18.19±1.86#HbA1c 4.33±0.45 4.93±0.68 4.68±0.73

表2 兩組胰島α細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組胰島α細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與NGT組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

組別NGT組GDM組治療前治療后n 33 32 GL（pg/mL）OGTT 0 h 136.00±31.95 164.15±53.93*139.90±45.94#OGTT 1 h 107.69±29.91 194.15±81.08*156.71±70.32#OGTT 2 h 103.80±25.84 207.70±64.36*162.58±68.76#OGTT 3 h 89.52±17.28 192.46±52.52*152.13±59.17#AUCGL［mmol/（L·h）］324.24± 44.07 573.16±103.48*462.54± 79.21#

2.3 兩組胰島β 細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較 與NGT組比較，治療前 GDM 組 HOMA-IR 及 OGTT 0、2、3 h INS、AUCINS均高（P均<0.05），OGTT 1 h INS及AU?CINS/AUCGLU 均低（P均<0.05）；與治療前比較，治療后GDM 組HOMA-IR 及OGTT 0、1、2、3 h INS、AU?CINS 均降低（P均<0.05），AUCINS/AUCGLU 升高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組炎癥因子水平比較 與NGT 組比較，治療前GDM 組IL-6、TNF-α、CRP 水平高（P均<0.05）；與治療前比較，治療后 GDM 組 IL-6、TNF-α、CRP 水平降低（P均<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平不斷提高、飲食習(xí)慣的改變以及二胎政策的開(kāi)放，GDM 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［5-6］。有研究證實(shí)，GDM 會(huì)導(dǎo)致孕婦及胎兒產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥或合并癥，進(jìn)一步影響母嬰的生命健康［7］。目前，GDM 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有關(guān)GDM 患者胰島β 細(xì)胞功能的研究較多，認(rèn)為胰島β 細(xì)胞功能缺陷和INS 抵抗是GDM 發(fā)病的最主要機(jī)制［8］，且GDM 患者胰島 β 細(xì)胞功能缺陷呈進(jìn)行性進(jìn)展［9-10］，但對(duì)胰島α 細(xì)胞功能和炎癥因子在GDM 發(fā)病中的作用研究較少，為進(jìn)一步探討GDM 發(fā)病機(jī)制，尤其是探討胰島α 細(xì)胞功能和炎癥因子在GDM發(fā)病中的作用，我們開(kāi)展了此研究。

表3 兩組胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與NGT組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

組別NGT組GDM組治療前治療后n 33 32 HOMA-IR 1.56±0.50 3.70±0.85*2.53±0.72#INS（pmol/L）OGTT 0 h 49.61±16.34 84.15±19.48*75.43±23.13#OGTT 1 h 516.28±150.51 392.52±122.75*302.43±110.54#OGTT 2 h 326.59±129.26 452.64±166.55*385.89±125.39#OGTT 3 h 105.36± 37.51 333.80±136.25*210.41± 88.34#AUCINS［mmol/（L·h）］920.36±271.05 1 054.13±216.02*829.69±176.85#AUCINS/AUCGLU 52.22±16.43 41.45± 9.20*50.14±10.32#

表4 兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較（±s）

表4 兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較（±s）

注：與NGT組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

組別NGT組GDM組治療前治療后n 33 32 IL-6（ng/mL）63.26± 9.86 93.54±13.21*71.02± 8.97#TNF-α（ng/mL）4.09±0.39 6.53±0.71*5.01±0.67#CRP（mg/L）1.69±0.54 6.01±1.78*3.86±1.05#

妊娠年齡是GDM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中，GDM 組的妊娠年齡也高于NGT組，提示孕婦年齡越大，罹患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)也越高。在正常妊娠狀態(tài)下體內(nèi)拮抗INS 的激素如催乳素、胎盤(pán)生乳素、孕激素等分泌增加，易導(dǎo)致INS 抵抗，胰島β 細(xì)胞需要代償性分泌更多的INS 來(lái)維持血糖正常，一旦失代償，即可引起血糖升高，導(dǎo)致GDM 的發(fā)生。本研究也證實(shí)，GDM 組各時(shí)間點(diǎn)血糖均高于NGT 組。HbA1c 反映近8～12 周血糖水平。本研究中GDM 組血糖高于NGT 組，但兩組HbA1c 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能與患者病程尚短，還未導(dǎo)致HbA1c 升高有關(guān)。

胰島α 細(xì)胞主要分泌GL，故空腹GL 水平用于評(píng)價(jià)基礎(chǔ)狀態(tài)下胰島α 細(xì)胞功能；AUCGL 用于評(píng)價(jià)糖負(fù)荷狀態(tài)下胰島α 細(xì)胞功能。正常情況下，進(jìn)餐后血糖升高抑制α 細(xì)胞分泌GL，減少肝糖輸出，防止餐后高血糖；空腹時(shí)血糖水平下降，GL分泌增多，促進(jìn)糖異生、肝糖輸出，避免空腹低血糖。GL 分泌異常是餐后血糖調(diào)節(jié)異常的重要因素［11］。本研究顯示，GDM 組 OGTT 0、1、2、3 h GLU 水平及 AUCGL 高于NGT 組，證實(shí)GDM 患者存在GL 分泌增多?？赡芘c高糖毒性有關(guān)。高血糖減弱了α細(xì)胞對(duì)血糖的敏感性，當(dāng)出現(xiàn)高血糖時(shí)，葡萄糖抑制GL 分泌的能力減弱，GL的分泌不能隨之減少。GDM患者胰島α細(xì)胞分泌GL 增多，對(duì)葡萄糖的敏感性下降，與2 型糖尿病患者相似［12］。

胰島β 細(xì)胞主要分泌INS，空腹INS 水平用于評(píng)價(jià)基礎(chǔ)狀態(tài)下胰島β 細(xì)胞功能；AUCINS、AUCINS/AUCGLU 用于評(píng)價(jià)糖負(fù)荷狀態(tài)下胰島β 細(xì)胞分泌功能；HOMA-IR 用來(lái)評(píng)估INS 抵抗程度。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM 組 HOMA-IR 高于 NGT 組，提示 GDM 患者較正常妊娠婦女存在更為強(qiáng)烈的IR，與施鳳漣等［13］研究結(jié)論一致。INS 分泌模式缺陷在葡萄糖負(fù)荷下暴露會(huì)更充分［14］。本研究采用葡萄糖負(fù)荷前后各時(shí)間點(diǎn)的INS、AUCINS、AUCINS/AUCGLU 來(lái)評(píng)估胰島β 細(xì)胞分泌 INS 的功能狀態(tài)。AUCINS、AUCINS/AUCGLU 都是反映胰島β 細(xì)胞功能的指標(biāo)，代表了葡萄糖負(fù)荷狀態(tài)下胰島β 細(xì)胞分泌INS 的能力，但AUCINS/AUCGLU 同時(shí)結(jié)合了血糖水平，比單純的AUCINS 更能準(zhǔn)確反映葡萄糖負(fù)荷狀態(tài)下胰島β 細(xì)胞分泌INS 的能力。本研究結(jié)果顯示，GDM 組OGTT 0、2、3 h INS及AUCINS 較NGT 組高，AUCINS/AUCGLU 較 NGT 組低。提示 GDM 患者胰島 β 細(xì)胞代償性分泌INS 增多，盡管如此，相對(duì)于葡萄糖負(fù)荷后增高的血糖水平而言，這種代償性的INS 分泌作用仍顯不足，提示GDM 患者存在葡萄糖負(fù)荷后胰島β 細(xì)胞功能降低。此外，本研究還顯示，GDM 組OGTT 1 h INS 低，INS 分泌高峰出現(xiàn)在 OGTT 2 h。提示GDM 患者同時(shí)存在INS 分泌異常，表現(xiàn)為INS分泌高峰延遲。

近年來(lái)，炎癥與胰島功能的關(guān)系越發(fā)受到關(guān)注。研究表明，炎癥因子升高可影響胰島β 細(xì)胞功能，導(dǎo)致IR，二者關(guān)系密切［15-16］。IL-6、TNF-α 和CRP為體內(nèi)較為常見(jiàn)的炎癥因子，參與并介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的多個(gè)過(guò)程，是反映機(jī)體炎癥的指標(biāo)。IL-6 由單核巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等分泌，可影響IR。TNF-α 主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，可使脂肪細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的蛋白活性表達(dá)降低，IR 程度增強(qiáng)，在IR 中也發(fā)揮重要作用。CRP 為急性時(shí)相蛋白，其水平上升與IR、糖尿病等密切相關(guān)，高糖毒性可刺激CRP 分泌增多，進(jìn)一步加重糖尿病的進(jìn)展［17］。本研究也發(fā)現(xiàn)，GDM 組 IL-6、TNF-α 和 CRP 高于 NGT組，提示GDM 患者體內(nèi)炎癥因子水平升高，其通過(guò)誘發(fā)或增強(qiáng)IR參與了GDM的發(fā)生發(fā)展。

本研究對(duì)GDM 患者進(jìn)行了降糖干預(yù)。在給予飲食控制和胰島素治療后，GDM 患者FPG，OGTT 1、2、3 h GLU，AUCGLU，OGTT 0、1、2、3 h GL，AUCGL，HOMA-IR，OGTT 0、1、2、3 h INS，AUCINS，IL-6，TNF-α，CRP 均降低，AUCINS/AUCGLU 升高，提示GDM患者經(jīng)治療后血糖、胰島α和β細(xì)胞功能改善，炎癥減輕。因此上述改變可能是因?yàn)榻?jīng)干預(yù)治療后糖毒性減輕，炎癥因子水平下降，從而減輕IR，同時(shí)糖毒性緩解后，α 細(xì)胞對(duì)血糖的敏感性也改善。此外，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)治療后，GDM 患者INS 分泌高峰仍出現(xiàn)在OGTT 2 h，提示干預(yù)治療雖可改善GDM患者胰島β細(xì)胞功能，尚不能改善其分泌模式異常，同時(shí)，其HbA1c 雖較治療前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間尚短，還不足以引起HbA1c 降低有關(guān)。盡管如此，對(duì)GDM 患者而言，飲食控制及胰島素治療仍然是一種行之有效的治療措施。

綜上所述，本研究提示，GDM 患者既存在IR 和胰島β 細(xì)胞功能缺陷，也存在胰島α 細(xì)胞功能異常，同時(shí)存在炎癥因子水平異常，這與T2DM 的發(fā)病機(jī)制極為相似。高糖毒性、胰島α 細(xì)胞功能異常、IR、胰島β 細(xì)胞功能缺陷以及炎癥因子之間相互影響，共同參與 GDM 的發(fā)生發(fā)展。KHAN 等［18］認(rèn)為，GDM和糖耐量減低均是 T2DM 的前期，GDM 與 T2DM 有類(lèi)似的代謝異常與發(fā)病基礎(chǔ)［19］。本研究結(jié)果也支持上述觀點(diǎn)，因此，GDM患者也是T2DM高危人群。積極的生活方式干預(yù)和INS 治療有很好的療效，可有效緩解高糖毒性，減輕胰島α細(xì)胞功能異常，減輕IR和胰島β細(xì)胞功能缺陷，降低炎癥因子水平，是目前國(guó)內(nèi)治療GDM 的主要措施。本研究還存在不足之處，樣本量有限，觀察時(shí)間短，未跟蹤觀察GDM 患者妊娠后期的胰島α、β 細(xì)胞功能及炎癥因子變化，也缺乏炎癥因子與胰島α 細(xì)胞功能之間關(guān)系的研究。還需擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，獲取更多的數(shù)據(jù)。