郭愛蓮，馬德花，盧彩霞，呂廣偉，趙飛，王黎明

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266000

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，母胎安全性增高，但剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（CSE）也越來越常見，而CSE 是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（AWE）最主要的類型［1］。目前，國內(nèi)對AWE 尚缺少系統(tǒng)性的臨床研究。本研究選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的197 例AWE患者，并就其發(fā)病特點、診治過程分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2013 年 1 月—2019 年 6 月本院收治的AWE 患者197 例，年齡（34.28 ± 4.28）歲，其中 35 歲及以上占 46.19%（91/197），35 歲以下占53.81%（106/197）。均于本院行手術(shù)完整切除病灶（距病灶切緣0.5～1 cm），經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集患者病歷資料，分析患者臨床特點及診治情況。臨床特點包括年齡、潛伏期、病程、病灶切除術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間；發(fā)病潛伏期指發(fā)病距末次剖宮產(chǎn)時間；病程指出現(xiàn)臨床癥狀距手術(shù)治療的時間?；颊咝g(shù)前行病灶超聲檢查，術(shù)中采用腹壁結(jié)節(jié)切除術(shù)完整切除病灶后行病理檢查，比較術(shù)前AWE超聲檢查與術(shù)后病理診斷的符合率。根據(jù)術(shù)中病灶下緣累及部位將CSE分為3種類型，筋膜型（病灶侵及皮下脂肪或淺筋膜）、前鞘肌肉型（病灶侵及前鞘或肌肉）、腹膜型（病灶侵及腹膜），若術(shù)中病灶≥2 個，則根據(jù)病灶侵及最深部位分型。根據(jù)是否合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥將AWE 分為無盆腔子宮內(nèi)膜異位癥組及合并盆腔子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥組。比較筋膜型、前鞘肌肉型、腹膜型3 種類型以及有無合并盆腔子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥患者血清CA125 水平差異。197 例中138 例成功隨訪1～7.5年，比較術(shù)后用藥與術(shù)后未用藥患者復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AWE 的臨床特點 AWE 患者 197 例，其中CSE 183 例。發(fā)病潛伏期（3.85 ± 3.30）年，病程（2.23 ± 2.02）年。183 例 CSE 患者中，近次剖宮產(chǎn)手術(shù)于二級醫(yī)院完成占87.43%（160/183），于三級醫(yī)院完成占12.57%（23/183）；橫行瘢痕占91.80%（168/183），縱行瘢痕占8.20%（15/183）；月經(jīng)周期相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)占90.71%（166/183），其中前鞘肌肉型占65.66%（109/166），月經(jīng)周期無關(guān)的痛性結(jié)節(jié)占6.01%（11/183），無痛性結(jié)節(jié)占3.28%（6/183）。不同病灶類型CSE 患者年齡、潛伏期及病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表1。1例臍部子宮內(nèi)膜異位癥患者臍部病灶溢血、溢液，其余患者無不適。

表1 不同病灶類型CSE患者臨床特點比較（±s）

表1 不同病灶類型CSE患者臨床特點比較（±s）

分型筋膜型前鞘肌肉型腹膜型P n 47 115 21年齡（歲）32.60±4.37 34.03±4.25 34.30±5.30 70.05潛伏期（年）3.91±3.95 3.53±2.62 3.72±2.60 70.05病程（年）1.55±1.56 2.43±2.51 1.86±1.81 70.05術(shù)中出血量（mL）8.34± 5.01 11.87± 9.45 27.19±24.90<0.05手術(shù)時間（min）33.43±16.12 43.38±18.70 76.88±35.30<0.05術(shù)后住院時間（d）3.06±1.66 3.84±1.88 4.50±1.97<0.05

2.2 診斷結(jié)果

2.2.1 超聲檢查結(jié)果 197 例患者術(shù)前行超聲檢查184例，與術(shù)后病理檢查結(jié)果相比，超聲診斷符合率為95.65%（176/184），其中病灶上界（淺層）的診斷符合率為85.23%（150/176），病灶下界（深層）診斷符合率為55.11%（97/176），二者比較差異有統(tǒng)計意義（χ2＝38.125，P<0.05）。

2.2.2 血清CA125 檢測結(jié)果 197 例患者中行血清 CA125 檢測 138 例，血清 CA125 水平為（26.52 ±15.12）U/mL。其中筋膜型血清CA125 水平為（18.83 ± 7.88）U/mL，前鞘肌肉型血清 CA125 水平為（26.67 ± 11.55）U/mL，腹膜型血清CA125 水平為（42.52± 27.78）U/mL，三型血清CA125 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝26.678，P<0.05）。無盆腔內(nèi)異癥組 129 例，血清 CA125 水平為（24.49 ± 10.91）U/mL；合并盆腔內(nèi)異癥組9 例，血清CA125 水平為（55.65± 31.46）U/mL，兩組血清CA125 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 超聲與血清CA125 聯(lián)合診斷腹膜型與非腹膜型AWE 的結(jié)果繪制ROC 曲線，血清CA125 診斷腹膜型與非腹膜型AWE 的截斷值為31.35 U/mL，此時二者聯(lián)合診斷的靈敏度為93.75%、特異度為76.23%、陽性預(yù)測值34.09%、陰性預(yù)測值1.06%、約登指數(shù)0.700。

2.3 治療結(jié)果 197 例患者病灶位于身體右側(cè)占46.19%（91/197）、左側(cè)占21.83%（43/197），左右兩側(cè)占2.03%（4/197）、正中線占28.93%（57/197）、臍部占1.02%（2/197）；單發(fā)病灶183 例，多發(fā)病灶14例。共完整切除病灶201個，其中筋膜型病灶63個、前鞘肌肉型病灶109 個、腹膜型病灶29 個。201 個病灶面積（8.62 ± 6.83）cm2，其中筋膜型面積（5.36± 4.34）cm2，前鞘肌肉型面積（8.72 ± 6.58）cm2，腹膜型面積（15.25 ± 7.96）cm2，各型病灶面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。197 例患者中術(shù)中行補片修補3 例，其中腹膜型2 例，病灶面積分別為12、24 cm2；前鞘肌肉型1例，病灶面積12 cm2。

197 例中138 例成功隨訪1～7.5 年。其中術(shù)后用藥治療16 例，復(fù)發(fā)1 例（6.25%）；僅行手術(shù)治療122 例，復(fù)發(fā)2 例（1.64%）。術(shù)后用藥與術(shù)后未用藥患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

文獻指出 AWE 發(fā)病率在 0.03%～1.3%［2-4］。AWE 多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，剖宮產(chǎn)是AWE 發(fā)生的獨立危險因素［5］。前瞻性研究結(jié)果表明，CSE 的發(fā)生風(fēng)險為1.8%［6］，種植學(xué)說表明這可能是活性的子宮內(nèi)膜組織移植到術(shù)野并在局部炎癥、免疫、微環(huán)境及雌激素刺激等共同作用下造成的。本研究中CSE患者占92.89%，但仍有1 例患者既往無任何手術(shù)史，其原因可能為體腔上皮化生或經(jīng)血液/淋巴循環(huán)所致［4］。

AWE 診斷時的平均年齡為35歲，潛伏期3個月～20 年。本研究中的AWE 患者年齡（34.28 ± 4.28）歲，潛伏期（3.85 ± 3.30）年，這與文獻［4］報道結(jié)果相符。子宮內(nèi)膜異位癥具有明顯的激素依賴性，AWE最常表現(xiàn)為經(jīng)期痛性結(jié)節(jié)。本研究的166 例經(jīng)期痛性結(jié)節(jié)患者中前鞘肌肉型占大多數(shù)，可能是前鞘筋膜型病灶周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達的緣故［7］。ZHANG 等［8］研究表明，橫行切口患CSE 的風(fēng)險更高。本研究中剖宮產(chǎn)橫行切口占比明顯高于縱行切口。本研究中CSE患者近次剖宮產(chǎn)手術(shù)于二級醫(yī)院完成的占比明顯高于三級醫(yī)院，且病灶位于身體正中線右側(cè)者占比46.19%，這可能是主刀大夫多位于患者右側(cè)容易將內(nèi)膜組織帶到切口的原因［9］。提示CSE 的發(fā)生可能與術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度、手術(shù)操作規(guī)范有關(guān)。因此嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中注意切口保護以及規(guī)范手術(shù)操作是減少AWE的重要措施。

超聲因其經(jīng)濟、無創(chuàng)及診斷準(zhǔn)確率高等特點，是AWE 最常用的檢查。本研究中93.40%的患者術(shù)前使用超聲檢查，其診斷符合率達95.65%。超聲可協(xié)助判斷病灶大小及深度，但AWE 病灶邊界不清，尤其是針對周圍微小散在病灶及病灶下界的判定，超聲也存在一定的局限性［10］。本研究中超聲對于病灶上界（淺層）診斷符合率明顯大于病灶下界（深層），在臨床工作中，腹膜型的手術(shù)難度及風(fēng)險性較筋膜型和前鞘肌肉型大，病灶常累及腹腔，甚至膀胱或周圍臟器，因此對于術(shù)前評估的要求也較高［11-13］。本研究中血清CA125 的數(shù)值在合并盆腔內(nèi)異癥者高于無盆腔內(nèi)異癥者，血清CA125 聯(lián)合超聲檢查可提高腹膜型的診斷率，協(xié)助判斷病灶具體位置，輔助術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSE 病灶分型與患者血清CA125水平、病灶面積、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間之間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，與患者年齡、潛伏期及病程之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與劉怡瑾等［14］的研究相符。提示AWE 病灶深淺雖與患者年齡及患病時間長短無關(guān)，但隨著病灶累及越深，病灶面積可能越大，手術(shù)風(fēng)險及住院花費等可能越多。因此AWE 的治療應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療［15］。目前手術(shù)是治療AWE 的最佳方式。研究表明藥物等保守治療對AWE效果欠佳，這可能與瘢痕處組織橫生，藥物不能很好到達病灶局部有關(guān)［11］。本研究術(shù)后成功隨訪的138 例患者，未用藥組與用藥組的復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后用藥可能不降低患者的復(fù)發(fā)率，這與MARRAS 等［16］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，AWE 多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，多表現(xiàn)為月經(jīng)周期性的痛性結(jié)節(jié)，超聲和血清CA125 聯(lián)合檢測可提高疾病診斷率并有助于病灶的分型。此外，患者病灶分型不同，臨床癥狀及手術(shù)風(fēng)險系數(shù)也不同。手術(shù)徹底切除病灶是最佳的治療方法，而術(shù)后追加藥物治療并不能降低復(fù)發(fā)率。