方帆，陳瑜，王晶，肖菊蘭，劉文婷

(南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

妊娠是女性的重大應(yīng)激性生活事件，易導(dǎo)致其出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮等情緒問(wèn)題，既損害孕婦心身健康，又影響幼兒生長(zhǎng)發(fā)育[1]。產(chǎn)前抑郁情緒由多種因素共同造成，病因機(jī)制尚未明確。反芻思維是一種適應(yīng)不良的認(rèn)知方式，指?jìng)€(gè)體持續(xù)被動(dòng)地關(guān)注與反復(fù)思考負(fù)性事件，無(wú)法解除和控制[2]，可能是抑郁產(chǎn)生的因素[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，反芻思維與注意偏向有關(guān)，即對(duì)刺激分配不同程度的注意力，個(gè)體對(duì)負(fù)性情緒的注意偏向可能是其抑郁的易感因素[5]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于反芻思維與抑郁情緒的研究尚未在孕婦中廣泛展開(kāi)，國(guó)外現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不一致且大多采用量表評(píng)估。情緒Stroop實(shí)驗(yàn)是研究情緒認(rèn)知與注意偏向的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，因其客觀有效性在抑郁相關(guān)研究中應(yīng)用廣泛[6]。本研究旨在結(jié)合量表與情緒Stroop實(shí)驗(yàn)研究妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前抑郁情緒與反芻思維關(guān)系，為臨床早篩查、早干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年6-8月間便利抽取廣州市3所三級(jí)甲等醫(yī)院277名妊娠中晚期孕婦。調(diào)研對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥13周；具有一定的理解能力；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或現(xiàn)有精神疾??；合并重大軀體疾病無(wú)法完成問(wèn)卷。根據(jù)Kendall法估算樣本量是條目數(shù)5～10倍，考慮10%～20%無(wú)效率，本研究至少需要樣本量242例。根據(jù)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分選取參與調(diào)研的部分孕婦開(kāi)展情緒Stroop實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)被試納入標(biāo)準(zhǔn)：視力正常，無(wú)色盲色弱；右利手；經(jīng)精神科醫(yī)生確診非產(chǎn)前抑郁癥；自愿參與并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(南醫(yī)倫審[2020第22號(hào)])。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)孕婦一般資料調(diào)查表：在基于文獻(xiàn)、根據(jù)研究目的、征詢專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，包括年齡、孕周、文化程度、獨(dú)生女、家庭人均月收入、對(duì)分娩安全擔(dān)心程度等。(2)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale，EPDS)：由Cox等[7]編制，Lee等[8]翻譯，不僅適用于產(chǎn)后抑郁篩查，也可用于產(chǎn)前抑郁情緒早期篩查[9]。共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分0～30分，得分越高抑郁程度越高，以得分≥9分為篩查抑郁情緒的劃界分。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.859。(3)反芻思維量表(ruminative response scale，RRS)：由Nolen-Hoeksema等[2]編制，韓秀等[10]翻譯，用來(lái)測(cè)試個(gè)體面對(duì)生活事件時(shí)可能做出的反應(yīng)。共22個(gè)條目，含癥狀反芻(12個(gè)條目)、強(qiáng)迫思考(5個(gè)條目)和反省深思(5個(gè)條目)3個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法，總分為22～88分，得分越高表明反芻思維越嚴(yán)重。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.946。(4)情緒Stroop實(shí)驗(yàn)：最早由美國(guó)心理學(xué)家Stroop提出，是指向被試呈現(xiàn)不同顏色的情緒詞(如正性詞“贊同”、負(fù)性詞“疲憊”等)和中性詞(如“焦點(diǎn)”等)，要求忽視詞義命名詞語(yǔ)顏色，對(duì)情緒詞與中性詞顏色命名的反應(yīng)時(shí)之差代表了個(gè)體對(duì)情緒信息的注意偏向[6]。本研究從中國(guó)情緒詞語(yǔ)系統(tǒng)中篩選正、中、負(fù)性詞各30、60、30個(gè)，分別用紅、黃、藍(lán)、綠4種顏色(各25%)呈現(xiàn)，三類詞語(yǔ)喚醒度、筆畫、詞頻等之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，愉悅度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

1.2.2 研究方法 采用2(組別：產(chǎn)前抑郁高危組/對(duì)照組)×3(詞性：正性詞/中性詞/負(fù)性詞)混合實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，其中產(chǎn)前抑郁高危組是量表EPDS測(cè)評(píng)≥9分且經(jīng)精神科醫(yī)生確診為非產(chǎn)前抑郁癥的孕婦(以下簡(jiǎn)稱“高危組”)，對(duì)照組是量表EPDS測(cè)評(píng)<9分的孕婦，兩組孕婦在年齡、孕周等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕婦均在研究者解釋下閱讀指導(dǎo)語(yǔ)并完成30個(gè)練習(xí)試次，正確率超過(guò)80%后正式開(kāi)始。電腦屏幕中央呈現(xiàn)黑色“+”500 ms后消失，每一個(gè)試次均為情緒詞以紅、黃、藍(lán)、綠4種顏色各隨機(jī)呈現(xiàn)1500 ms，要求忽略詞語(yǔ)意思判斷詞語(yǔ)顏色并進(jìn)行相應(yīng)顏色按鍵，若1500 ms內(nèi)未反應(yīng)將空屏225～725 ms后進(jìn)入下一試次。80個(gè)試次/組，共6組(每組之間可暫停休息)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄反應(yīng)時(shí)(正確反應(yīng)的時(shí)間)和正確率。

1.2.3 資料收集 本研究已通過(guò)學(xué)校倫理委員會(huì)審查，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在征得科室同意后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查目的、保密原則及注意事項(xiàng)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并核對(duì)，雙人錄入數(shù)據(jù)。共發(fā)放問(wèn)卷293份，回收有效問(wèn)卷277份，有效回收率為94.5%。

2 結(jié)果

2.1 妊娠中晚期孕婦一般資料、產(chǎn)前抑郁情緒檢出率及其單因素分析 277名妊娠中晚期孕婦平均年齡(30.18±4.15)歲，平均孕周(32.69±6.89)周，19.1%為獨(dú)生女，84.1%為高中以上學(xué)歷；EPDS均分(7.82±4.76)分，產(chǎn)前抑郁情緒檢出率為44.4%。以EPDS量表得分9分為劃界分，將277名孕婦分為產(chǎn)前抑郁高危組(123名)與對(duì)照組(154名)，兩組孕婦在文化程度、月收入、獨(dú)生女、分娩安全擔(dān)心程度、妊娠及產(chǎn)后形象在意程度、婆媳關(guān)系、婚姻滿意度、自評(píng)疫情影響得分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 孕婦一般資料結(jié)果及其抑郁情緒現(xiàn)狀單因素分析[n(%)]

2.2 妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前抑郁情緒與其反芻思維得分的相關(guān)分析結(jié)果 相關(guān)分析顯示，孕婦的EPDS均分與RRS均分(32.40±8.94)及癥狀反芻(17.04±4.92)、強(qiáng)迫思考(7.97±2.44)、反省深思(7.40±2.14)3個(gè)因子均分均呈正相關(guān)(r=0.666，0.658，0.626，0.557，均P<0.001)。

2.3 妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前抑郁情緒的多因素分析結(jié)果 以孕婦是否有產(chǎn)前抑郁情緒為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及反芻思維為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，變量賦值情況見(jiàn)表2?；貧w分析結(jié)果顯示，孕婦文化程度高是其產(chǎn)前抑郁情緒保護(hù)因素(OR=0.651)，對(duì)分娩安全擔(dān)心程度高、新冠肺炎疫情對(duì)情緒影響程度高及癥狀反芻因子是危險(xiǎn)因素(OR=1.717，1.933，1.372)，詳見(jiàn)表3。

表2 二元logistic回歸分析變量賦值說(shuō)明

表3 孕婦產(chǎn)前抑郁影響因素logistic回歸分析(N=277)

2.4 妊娠中晚期孕婦情緒Stroop實(shí)驗(yàn)結(jié)果 從問(wèn)卷調(diào)研的妊娠中晚期孕婦中選取47名孕婦開(kāi)展情緒Stroop實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)中孕婦對(duì)正、中、負(fù)性詞的反應(yīng)時(shí)分別為(694.98±74.72)ms、(693.10±71.38)ms、(694.71±75.08)ms，高危組孕婦(n=23)在三類詞語(yǔ)的反應(yīng)時(shí)均短于對(duì)照組(n=24)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以分組為被試間變量，詞匯性質(zhì)為被試內(nèi)變量進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒分組主效應(yīng)、詞匯性質(zhì)主效應(yīng)及抑郁情緒分組與詞匯性質(zhì)間交互作用均不顯著(F=0.482，0.294，0.624，均P>0.05)。進(jìn)一步了解高危組孕婦的反芻思維與注意偏向特點(diǎn)，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，強(qiáng)迫思考因子得分與正、中、負(fù)性詞語(yǔ)反應(yīng)時(shí)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.467，-0.473，-0.459，均P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 孕婦情緒Stroop實(shí)驗(yàn)中反應(yīng)時(shí)與反芻思維的相關(guān)分析(r)

3 討論

3.1 孕婦產(chǎn)前抑郁情緒的檢出率較高 277名孕婦的產(chǎn)前抑郁情緒檢出率為44.4%，高于楊懷潔等[11]調(diào)查的湖北孕婦抑郁情緒發(fā)生率為11.0%，但低于李珊珊等[12]調(diào)查的南寧孕婦抑郁情緒發(fā)生率為54.8%。分析差異原因可能為：測(cè)評(píng)工具靈敏度差異會(huì)導(dǎo)致檢出率不同，本研究采用的是針對(duì)妊娠及產(chǎn)后婦女的EPDS，而部分研究使用的是抑郁自評(píng)量表等通用人群量表[13]。另外，此次調(diào)研時(shí)間為2020年新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后期，疫情這一應(yīng)激事件給孕婦及胎兒造成雙重威脅，可能會(huì)增加其抑郁風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦對(duì)分娩安全擔(dān)心程度是其產(chǎn)前抑郁情緒的危險(xiǎn)因素，可能來(lái)源于對(duì)分娩過(guò)程的不可預(yù)知感，妊娠中晚期孕婦隨著分娩日期臨近，擔(dān)心恐懼也可能日益增加。文化程度是孕婦產(chǎn)前抑郁情緒的保護(hù)因素，文化程度越高越能防止產(chǎn)前抑郁情緒產(chǎn)生，因其傾向于主動(dòng)獲取妊娠知識(shí)且更易理解，對(duì)分娩的過(guò)分擔(dān)憂更少[8]。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)孕婦產(chǎn)前抑郁情緒予以重視，積極篩查、早期干預(yù)，關(guān)注文化程度較低的孕婦，做好個(gè)性化的妊娠分娩相關(guān)健康教育，減少孕婦對(duì)分娩的過(guò)分擔(dān)心與壓力，以良好的心態(tài)面對(duì)分娩過(guò)程，減少其產(chǎn)前抑郁情緒。

3.2 孕婦產(chǎn)前抑郁情緒與其反芻思維呈正相關(guān)，癥狀反芻因子是其產(chǎn)前抑郁情緒的危險(xiǎn)因素 研究結(jié)果顯示，孕婦產(chǎn)前抑郁情緒與反芻思維呈中度正相關(guān)，孕婦反芻思維中的癥狀反芻因子是其產(chǎn)前抑郁情緒產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，與既往研究[9]一致。孕期生理變化超出控制導(dǎo)致孕婦的精神心理較為脆弱，較難應(yīng)付生活中的困難挫折。反芻思維水平高的孕婦易表現(xiàn)出對(duì)負(fù)面事件的持續(xù)關(guān)注和重復(fù)思考，從而產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒及無(wú)助、無(wú)價(jià)值感等情緒癥狀[3]。當(dāng)產(chǎn)前抑郁傾向孕婦沉浸于負(fù)面事件及情緒癥狀中難以擺脫，若未采取積極干預(yù)措施，將進(jìn)一步加重其反芻思維和低落情緒，形成惡性循環(huán)[15]。既往研究[16]表明，針對(duì)反芻思維的干預(yù)方式可對(duì)孕婦產(chǎn)前抑郁情緒起到顯著調(diào)節(jié)作用，護(hù)理人員可基于孕婦的反芻思維，采取相應(yīng)的心理干預(yù)方法，如簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)訓(xùn)練、感恩日記書(shū)寫、注意力轉(zhuǎn)移、正念療法等，幫助孕婦接納當(dāng)下，改善其思維方式和解決問(wèn)題模式，從而減少產(chǎn)前抑郁情緒產(chǎn)生。

3.3 產(chǎn)前抑郁高危孕婦對(duì)情緒刺激存在一定的偏向性，且與其反芻思維的強(qiáng)迫思考狀態(tài)有關(guān) 在情緒Stroop實(shí)驗(yàn)中，產(chǎn)前抑郁高危孕婦對(duì)情緒詞語(yǔ)刺激的平均反應(yīng)時(shí)更短，出現(xiàn)對(duì)情緒刺激的回避現(xiàn)象，對(duì)情緒刺激的注意力分配更少，但結(jié)果間差異均不顯著，這與既往在其他抑郁人群中的研究[17]存在差異。分析原因可能是由于此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象為量表評(píng)估，可能存在產(chǎn)前抑郁高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，而非臨床確診的產(chǎn)前抑郁癥患者，其自我情緒調(diào)控能力相對(duì)更高，這提示護(hù)理人員應(yīng)把握產(chǎn)前這一重要時(shí)期，盡早開(kāi)展產(chǎn)前抑郁情緒篩查，關(guān)注產(chǎn)前抑郁高危人群，并進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)性化心理護(hù)理。另外，此次實(shí)驗(yàn)采用的文字材料刺激強(qiáng)度相對(duì)較弱，也可能是未能有效誘發(fā)情緒效應(yīng)的原因之一[10]，未來(lái)還需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，深入探究并驗(yàn)證研究結(jié)論。相關(guān)分析中高危組孕婦在正中負(fù)性詞語(yǔ)的反應(yīng)時(shí)均與RRS量表的強(qiáng)迫思考因子呈負(fù)相關(guān)，這提示護(hù)理人員可嘗試通過(guò)注意偏向矯正訓(xùn)練進(jìn)行孕婦抑郁情緒的心理疏導(dǎo)，適當(dāng)增加孕婦正性情緒刺激體驗(yàn)，鼓勵(lì)孕婦積極應(yīng)對(duì)不良情緒問(wèn)題，將被迫的負(fù)性思考轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的情感宣泄，努力提高孕婦的自我情緒管理能力，維護(hù)孕婦的心理健康。

4 小結(jié)

孕婦產(chǎn)前抑郁情緒檢出率較高并與反芻思維存在顯著正相關(guān)，產(chǎn)前抑郁情緒孕婦對(duì)情緒刺激存在偏向性，且與反芻思維密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)重視孕婦情緒狀況，尤其需關(guān)注反芻思維水平高的孕婦，可嘗試結(jié)合客觀敏感指標(biāo)開(kāi)展產(chǎn)前抑郁高危人群篩查，采取早期心理護(hù)理措施改善其思維模式，實(shí)施個(gè)性化健康教育，幫助孕婦平穩(wěn)渡過(guò)孕期。