馬超，郭哲，李春鈺，常永卓，張培，李煜

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)不合理用藥處方發(fā)生率為17%～37%，2017年世界衛(wèi)生組織公布的調(diào)查報(bào)告顯示，全球約三分之一的患者死亡原因與各類不合理用藥產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)。為不斷提高醫(yī)院處方的合格率，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，既往北京豐臺(tái)醫(yī)院藥學(xué)部門會(huì)進(jìn)行回顧性的處方點(diǎn)評(píng)工作，并將不合理處方情況通過(guò)醫(yī)務(wù)管理部門反饋給臨床處方醫(yī)師，進(jìn)行后期的整改。事后處方點(diǎn)評(píng)的工作模式會(huì)導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在一定滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量限制，還存在一定局限性[1]。而在現(xiàn)實(shí)的藥學(xué)服務(wù)工作中，要求在規(guī)定的取藥等待時(shí)間內(nèi)，窗口發(fā)藥藥師需進(jìn)行審核處方、核對(duì)藥品、用藥交待，工作量大，且發(fā)藥藥師專業(yè)能力參差不齊，普遍存在不合理處方攔截率低、反饋溝通不及時(shí)等現(xiàn)象。對(duì)不合理處方不能在藥品發(fā)出前有效提示醫(yī)師修改、糾正錯(cuò)誤，使醫(yī)院的處方合格率僅為89.4%～92.7%。國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》中第六條：“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”[2]。審核規(guī)范中明確指出負(fù)責(zé)審核的藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具處方的所有內(nèi)容進(jìn)行全面審核。并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在條件允許情況下，選擇應(yīng)用智能信息系統(tǒng)輔助藥師開(kāi)展處方前置審核。智能系統(tǒng)篩選出的不合理用藥處方和因信息系統(tǒng)規(guī)則設(shè)定局限而不能審核的部分，應(yīng)由藥師進(jìn)行二次人工審核和點(diǎn)評(píng)。因此醫(yī)院于2019年3月份上線了門急診處方前置審核系統(tǒng)，并經(jīng)過(guò)了6個(gè)月的系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)完善、審核規(guī)則設(shè)定、試運(yùn)行工作，于2019年9月份開(kāi)始借助信息化手段對(duì)門急診處方進(jìn)行全面實(shí)時(shí)審核。

現(xiàn)對(duì)醫(yī)院應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)后，2019年12月份門急診全部處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，將不合理用藥處方情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并采用帕累托圖法進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以有針對(duì)性地開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)工作，進(jìn)行有效用藥干預(yù)，進(jìn)一步提升處方合格率，真正做到安全、有效用藥。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 將北京豐臺(tái)醫(yī)院2019年12月份門急診全部處方共計(jì)88 605張，導(dǎo)出經(jīng)處方前置審核系統(tǒng)(流程見(jiàn)圖1)預(yù)點(diǎn)評(píng)為不合理用藥處方3 818張，保留需要內(nèi)容材料整理生成Execl表格。根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的指南、專家共識(shí)(現(xiàn)行版)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)，排除“假陽(yáng)性”的不合理處方，最終認(rèn)定為不合理用藥處方2 448張，不合理率為2.76%。

圖1 處方前置審核流程

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》中闡明的不合理處方結(jié)果分三大類，包括不規(guī)范處方情況、不適宜處方情況和超常處方情況。應(yīng)用Excel(2013版)軟件，對(duì)2 448張不合理用藥處方進(jìn)行情況判定歸類統(tǒng)計(jì)，并利用帕累托圖分析法闡明不合理用藥處方的主要因素和次要因素。

2 結(jié) 果

在Excel軟件中將不合理處方情況詳細(xì)列表，并按處方數(shù)降序排列，計(jì)算其構(gòu)成比(每種不合理情況處方數(shù)/不合理處方總數(shù))與累計(jì)構(gòu)成比。見(jiàn)表1。依據(jù)帕累托圖制作原理，以不合理處方情況分類為橫坐標(biāo)，以不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖，再以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，最終繪制生成不合理處方情況的帕累托圖。見(jiàn)圖2。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果及構(gòu)成比

圖2 不合理處方情況帕累托圖

3 分析與討論

3.1 分析

3.1.1 處方不合理情況：用法用量不適宜占46.41%，重復(fù)用藥占16.71%，給藥途徑不適宜占13.85%，適應(yīng)證不適宜占11.07%，存在相互作用占9.31%，遴選的藥品不適宜占2.66%。

3.1.2 帕累托圖分析：依據(jù)帕累托圖分析原則，累計(jì)構(gòu)成百分比為0～80.00%的用法用量不適宜、重復(fù)用藥和給藥途徑不適宜為造成處方不合理的主要因素，累計(jì)構(gòu)成百分比為80.00%～90.00%的適應(yīng)證不適宜為次要因素，累計(jì)構(gòu)成百分比在90.00%～100.00%的存在相互作用和遴選藥品不適宜為一般因素[3]。

3.1.3 處方不合理情況解析

3.1.3.1 用法用量不適宜處方：(1)用藥劑量不適宜：如處方給予68歲患者酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg肌肉注射,每天1次,說(shuō)明書闡述65歲以上患者本品每次30 mg肌肉注射。因?yàn)殡S年齡增長(zhǎng)，酮咯酸在體內(nèi)代謝逐漸減慢，劑量的加大會(huì)使惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率增加；如處方注射用氯諾昔康16 mg靜脈滴注,每天1次，說(shuō)明書是8 mg,每天2次，因非甾體抗炎藥氯諾昔康發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，大于推薦劑量應(yīng)用并不能增加臨床鎮(zhèn)痛療效，相反可增加不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重性[4]；如處方替米沙坦片160 mg,每天1次,而說(shuō)明書明確治療原發(fā)性高血壓常用初始劑量為40 mg,每天1次，最大劑量為80 mg,每天1次。替米沙坦應(yīng)用過(guò)量時(shí)，最顯著的表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)緩、血肌酐升高和急性腎功能衰竭也有報(bào)道。(2)使用頻次不適宜：如處方給予琥珀酸亞鐵緩釋片2 g口服,每天3次，說(shuō)明書是治療量1～2 g口服,每天1次，過(guò)量的鐵離子會(huì)破壞腸黏膜對(duì)鐵的吸收調(diào)控，大量鐵離子進(jìn)入血液而易引起鐵中毒；如處方給予硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊0.5 g陰道給藥,每天2次，說(shuō)明書中用法為：睡前0.5 g(1粒)陰道給藥，每天1次，6 d為1個(gè)療程；如處方甲磺酸左氧氟沙星片100 mg,每天2次,說(shuō)明書中腎功能正?；颊呖诜┝繛?50 mg、500 mg或750 mg，每24小時(shí)1次,因喹諾酮類抗菌藥物屬濃度依賴型，只需每天給藥1次，但左氧氟沙星部分產(chǎn)品的說(shuō)明書推薦每天給藥2次，涉及藥品說(shuō)明書修訂滯后的問(wèn)題給很多處方醫(yī)師造成了用藥困惑。

3.1.3.2 重復(fù)用藥：(1)有相同功效或有相同成分，屬醫(yī)保分類目錄同一功效亞類的中成藥在同一張?zhí)幏街虚_(kāi)具：如消栓通絡(luò)膠囊和通心絡(luò)膠囊均為治療血瘀絡(luò)阻證的中成藥，醫(yī)保分類相同，含相同成分冰片；藍(lán)芩口服液和穿心蓮滴丸，安腦丸和牛黃清火丸，心腦疏通和銀杏葉，銀黃滴丸和金嗓散結(jié)膠囊，小兒豉翹清熱顆粒和小兒感冒寧糖漿，參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒，復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸，腦血康膠囊和天丹通絡(luò)片。(2)含西藥成分的中西藥復(fù)方制劑與該西藥聯(lián)合使用：血脂康膠囊和他汀類藥物，血脂康膠囊的主要成分為紅曲，而紅曲含有天然的他汀類物質(zhì)，血脂康膠囊與化學(xué)合成的他汀類藥物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)聯(lián)用增加了嚴(yán)重肌病等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；處方右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿與白加黑片聯(lián)用，兩藥均含有鎮(zhèn)咳成分右美沙芬，而右美沙芬過(guò)量可引起興奮、精神錯(cuò)亂和呼吸抑制。

3.1.3.3 給藥途徑不適宜：醫(yī)師為快速糾正急診患者低血鉀，處方給予10%氯化鉀靜脈制劑口服，雖臨床實(shí)際應(yīng)用及諸多研究表明口服氯化鉀注射液糾正低血鉀是有效的，并較靜脈給藥減少了液體的攝入量，減輕了心臟負(fù)荷，又較氯化鉀口服片劑更易吸收，但10%氯化鉀靜脈制劑濃度高、味道濃、咸味重，對(duì)胃腸道刺激強(qiáng)烈，易引起胃腸道反應(yīng)，改變給藥途徑會(huì)造成血鉀的升高速度不容易控制，建議增加氯化鉀口服液劑型。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師給予患者處方聚維酮碘含漱液口服、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液口服，均為不正確的給藥途徑，會(huì)造成患者誤用，影響治療效果，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3.4 適應(yīng)證不適宜：醫(yī)師處方診斷為細(xì)菌性陰道炎，給予患者重組人干擾素α-2b陰道泡騰片，而重組人干擾素α-2b陰道泡騰片說(shuō)明書適應(yīng)證明確用于病毒感染引起的宮頸糜爛；醫(yī)師處方診斷為陰道炎，給予黃體酮膠囊，而該藥說(shuō)明書明確用于先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、經(jīng)前期緊張綜合征、無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血和無(wú)排卵型閉經(jīng)，與雌激素聯(lián)合使用治療圍絕經(jīng)期綜合征等，處方顯然是不合理的。醫(yī)師處方診斷結(jié)膜出血，給予氧氟沙星眼膏治療，分析認(rèn)為結(jié)膜出血為出血性疾病，而不是細(xì)菌感染性疾病，應(yīng)用氧氟沙星眼膏的適應(yīng)證不適宜。

3.1.3.5 存在相互作用：處方氨咖黃敏口服液與多索茶堿片，多索茶堿與復(fù)方甲氧那明膠囊，因氨咖黃敏口服液中含有咖啡因，復(fù)方甲氧那明膠囊含有氨茶堿，多索茶堿、咖啡因、氨茶堿均屬黃嘌呤類?！恶R丁代爾藥物大典》(37版)闡述茶堿、氨茶堿和其他黃嘌呤類藥物的毒性作用具有累加性，因此應(yīng)避免與其他黃嘌呤類藥物聯(lián)用。《新編藥物學(xué)》(2017版)多索茶堿不得與其他黃嘌呤類衍生物類藥物同時(shí)服用，并建議禁用含咖啡因的飲料或食物；處方給予別嘌醇緩釋膠囊與維生素C片，別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇均可抑制黃嘌呤氧化酶活性，抑制次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，減少了尿酸生成，而維生素C可使尿液酸化，不利于尿酸的排泄，兩者合用會(huì)增加腎臟中黃嘌呤結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3.6 遴選藥品不適宜：醫(yī)師處方患者有濕熱中阻證、糖尿病等診斷，給予枳術(shù)顆粒等藥物治療，但枳術(shù)顆粒說(shuō)明書注明糖尿病患者禁忌，一般中成藥顆粒劑制備時(shí)輔料中常含有糖分(除專門標(biāo)注為無(wú)糖型)，醫(yī)師應(yīng)予以關(guān)注；醫(yī)師處方診斷患者前列腺肥大、尿潴留、膀胱痙攣，給予酒石酸托特羅定緩釋片口服，托特羅定是競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體拮抗劑，抑制膀胱逼尿肌的不自主收縮，緩解尿頻、尿急、急迫性尿失禁等膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。本品有增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用于膀胱出口梗阻患者；醫(yī)師處方診斷患者急性胃黏膜病變伴出血、惡心、嘔吐，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液治療，該藥可增加胃腸道肌肉收縮興奮動(dòng)力，導(dǎo)致胃腸道出血、機(jī)械性腸梗阻或穿孔的病情加重；醫(yī)師處方診斷14歲患者月經(jīng)不調(diào)，給予戊酸雌二醇片治療，雌激素會(huì)導(dǎo)致兒童骨骺提早閉合，使最終成年身高下降，因此該藥不適用于兒童和青少年。

3.2 結(jié)論

3.2.1 帕累托圖分析法：帕累托圖又叫排列圖、主次圖，是按照分析事物的發(fā)生頻率大小順序、累計(jì)構(gòu)成比繪制的直方圖和折線圖。將帕累托圖二八分析理論應(yīng)用于不合理用藥處方分析中，重點(diǎn)突出，直觀易懂，可較為便捷地找出影響處方合格率的主要因素和次要因素[5]，充分掌握醫(yī)院不合理用藥處方的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地采取用藥指導(dǎo)措施，開(kāi)展用藥安全培訓(xùn)。但也要清楚認(rèn)識(shí)到帕累托圖的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不變的，會(huì)隨著特定的時(shí)間和因素的改變而發(fā)生互相轉(zhuǎn)換，當(dāng)然也會(huì)因?qū)Σ缓侠硖幏讲扇×擞行Ц深A(yù)措施后的情況改變，所以一定要不斷更新帕累托圖，重新調(diào)查分析不合理用藥因素的構(gòu)成，針對(duì)變化中的主要因素進(jìn)行有效干預(yù)，逐步減少不合理用藥問(wèn)題，提高臨床醫(yī)師處方的合理性和患者用藥的有效性、安全性。

3.2.2 中成藥用藥合理性問(wèn)題：目前我院應(yīng)用的是普華和誠(chéng)公司的處方前置審核系統(tǒng)，在規(guī)則設(shè)定中未將中成藥處方進(jìn)行適應(yīng)證不合理審核，原因是中成藥的說(shuō)明書均是中醫(yī)理論的辨證診斷，而醫(yī)院并未硬性規(guī)定開(kāi)具中成藥處方時(shí)必須書寫中醫(yī)病證診斷，所以很多中醫(yī)科醫(yī)師處方中成藥時(shí)也不辨中醫(yī)證型。而西醫(yī)沒(méi)有經(jīng)過(guò)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)中成藥的藥性、藥物配伍使用與不良反應(yīng)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，不能深刻理解或掌握傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療學(xué)理論，在處方用藥時(shí)更不會(huì)考慮中醫(yī)的辨證論治和隨癥停藥的理念，僅根據(jù)西醫(yī)觀點(diǎn)診斷用藥。目前中成藥混亂使用的現(xiàn)狀也是造成不合理用藥的重要因素之一，而這種混亂使用的根源與中成藥處方權(quán)的管理有關(guān)[6]。

據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)，西醫(yī)大多依據(jù)說(shuō)明書和臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具中成藥，18.4%的西醫(yī)毫不了解中醫(yī)辨證理論，58.8%的西醫(yī)初步了解中醫(yī)辨證理論[7]。2017年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中成藥處方中，70%～90%由全科醫(yī)師開(kāi)出，且很少給出中醫(yī)病證診斷；10%～30%由中醫(yī)開(kāi)出，且至少約一半處方未標(biāo)注中醫(yī)病證分型[7]。

3.2.3 審核系統(tǒng)規(guī)則的更新：實(shí)施處方前置審核管理模式可規(guī)范醫(yī)師處方行為，幫助醫(yī)師規(guī)避不合理處方事件，減少或避免藥品醫(yī)保拒付現(xiàn)象，同時(shí)可有效緩解患者因退藥、退費(fèi)、不合理用藥產(chǎn)生的不良情緒，并有效解決醫(yī)患矛盾[8]。醫(yī)院應(yīng)用處方前置實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)后，使處方合格率有了很大的提升。

處方前置審核系統(tǒng)對(duì)問(wèn)題處方的審核是根據(jù)系統(tǒng)配備的知識(shí)庫(kù)規(guī)則判斷處方的合理性，其審核結(jié)果與知識(shí)庫(kù)內(nèi)的設(shè)定規(guī)則密切相關(guān)?；A(chǔ)規(guī)則主要以藥品說(shuō)明書內(nèi)容為依據(jù)。只有不斷更新規(guī)則，將與醫(yī)師達(dá)成的循證共識(shí)及時(shí)更新到規(guī)則庫(kù)中，嚴(yán)格把握超說(shuō)明書用藥的申報(bào)工作，不斷深入細(xì)化系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)，逐步減少“假陽(yáng)性”(在實(shí)際中用藥合理,但審核系統(tǒng)認(rèn)為不合理)、“假陰性”(在實(shí)際審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，但審核系統(tǒng)篩選不出來(lái)問(wèn)題)結(jié)果，才能優(yōu)化系統(tǒng)預(yù)審處方的能力和效率[9]。

3.2.4 藥師的能力培養(yǎng)：藥師要不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)積累，培養(yǎng)臨床用藥思維，并注重同患者和醫(yī)務(wù)人員溝通能力的提升。一方面，隨著人類對(duì)各種疾病認(rèn)知的不斷深入，一些藥物臨床治療指南、專家共識(shí)等權(quán)威資料不斷更新，循證證據(jù)越來(lái)越充實(shí)，而說(shuō)明書的修訂往往相對(duì)滯后。僅憑說(shuō)明書判斷臨床用藥是否合理存在一定局限性。另一方面，藥師需要多與臨床醫(yī)護(hù)溝通，學(xué)習(xí)臨床用藥思維，學(xué)習(xí)如何根據(jù)患者整體情況擬定治療方案，并考慮個(gè)體化用藥治療的關(guān)鍵性，避免陷入僅以藥學(xué)觀點(diǎn)，以藥為核心的視角，而忽視疾病的多種臨床表現(xiàn)。況且，臨床用藥治療過(guò)程涉及多個(gè)方面，而門急診處方上的信息量明顯不足，局限的藥學(xué)思維視角、醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)知度、處方信息量等方面的不對(duì)稱因素，必將影響處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，產(chǎn)生偏差和誤判[10]。

審核藥師不能24 h在崗、醫(yī)師拒絕遵從藥師建議、患者的強(qiáng)烈要求等諸多因素，會(huì)導(dǎo)致仍有部分處方在醫(yī)師、藥師與患者間的相互妥協(xié)的情況下成為“難以避免的”不合理處方。努力提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，利用干預(yù)處方信息反饋表，與臨床科室主任及醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，及時(shí)反饋整改意見(jiàn)[11]。同時(shí)可通過(guò)藥師微信公眾號(hào)咨詢平臺(tái)、醫(yī)院藥訊、科普簡(jiǎn)報(bào)和微視頻等形式，及時(shí)向臨床醫(yī)師和護(hù)士提供最新的藥品信息和用藥指導(dǎo)。

3.2.5 醫(yī)務(wù)部門的管控：每月由醫(yī)務(wù)部門組織臨床專家和藥學(xué)專家進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)分析尤為重要，一方面可以傾聽(tīng)臨床專家對(duì)用藥的想法，另一方面可增加醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)的合作意識(shí)。既能避免不合理處方反復(fù)出現(xiàn)，又能為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員處方管理，制訂行之有效的規(guī)章制度提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)實(shí)行獎(jiǎng)罰懲處措施，將不合格處方行為與科室績(jī)效掛鉤[12]，以達(dá)到處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，增加醫(yī)師、藥師的工作熱情和積極性，確保用藥安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方的閉環(huán)式管理。