陳玲

膝關(guān)節(jié)炎屬慢性進展性疾病，發(fā)病以中老年人群為主，期間患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動受限等癥狀，治療不及時有較高的引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及滑膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，影響患者的正常生活[1]。臨床上針對該病的診斷多采用X線檢查手段，應(yīng)用效果良好[2]。但對于膝關(guān)節(jié)炎X線檢查體位，即雙膝伸直站立前后位與患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位的選擇尚存在爭議[3]。本研究比較雙膝伸直站立前后位與患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位X線檢查在膝關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年4月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)炎確診患者60例，膝關(guān)節(jié)晨僵均<30 min，存在反復(fù)性關(guān)節(jié)痛。排除合并代謝性骨病、骨折、嚴重精神疾病及存在認知功能障礙的患者。其中男36例，女24例；年齡50～72(64.25±2.36)歲；體質(zhì)量45～90(65.25±5.24)kg。

1.2 方法 患者均采取不同體位接受X線檢查。其中，雙膝伸直站立前后位：患者保持雙腿站立，膝關(guān)節(jié)伸直，確保身體重力處于雙下肢，隨后還需將雙足并攏，足趾垂直向前，膝關(guān)節(jié)向后緊貼于顯像板中，將X線水平方向?qū)鼠x骨下極投射。

患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位：讓患者保持患側(cè)單肢站立，確保身體重力全部處于患肢上，并將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，髕骨前緊貼于顯像板中，同時還需要保證脛骨與顯像板的夾角為20°，股骨與顯像板夾角為25°。掃描過程中可讓患者扶住支架以確保身體平衡。將X線水平向下偏斜10°后對準腘窩處關(guān)節(jié)線進行投射。

2種體位掃描時均需確保X線管與顯像板之間的距離為1 m。

1.3 觀察指標 以手術(shù)分級結(jié)果作為金標準，比較2種體位檢查所得的內(nèi)外側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙值以及3～4級軟骨改變診斷準確率。(1)關(guān)節(jié)間隙測量：于股骨髁內(nèi)側(cè)開始，沿股骨髁突出邊緣描繪線條，直至股骨外側(cè)即可。(2)脛骨平臺畫線：于脛骨棘開始描繪線條，直至脛骨內(nèi)外側(cè)緣，該線屬于脛骨平臺最低點的投影線，主要位于脛骨平臺軟骨下骨皮質(zhì)高亮度帶上緣。(3)測量方法：分別在股骨髁、脛骨內(nèi)側(cè)平臺線上，找出距離最短的點，并使用游標卡尺對兩點之間的距離進行測量，測量結(jié)果即表示內(nèi)側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙寬度。外側(cè)最窄關(guān)節(jié)間隙值與內(nèi)側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙寬度測量方法一致。(4)數(shù)據(jù)處理：根據(jù)Buck-Wrgh的相關(guān)選擇標準，將雙膝伸直站立前后位X線片上關(guān)節(jié)間隙<2 mm的膝關(guān)節(jié)排除。若患者為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，且X線片上關(guān)節(jié)間隙≥2 mm時，需選擇關(guān)節(jié)間隙值較大者。

手術(shù)分級：0級表示關(guān)節(jié)軟骨完全正常；1級表示關(guān)節(jié)軟骨存在軟化現(xiàn)象；2級表示關(guān)節(jié)軟骨表層隨著時間的推移逐漸呈現(xiàn)出纖維化現(xiàn)象；3級表示關(guān)節(jié)軟骨深層已出現(xiàn)潰瘍；4級表示關(guān)節(jié)乳軟骨下骨質(zhì)已遭受到嚴重破壞。

2 結(jié) 果

2.1 最小關(guān)節(jié)間隙值比較 采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位的內(nèi)側(cè)最小關(guān)節(jié)腔間隙和外側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙數(shù)值均較雙膝伸直站立前后位所測得的數(shù)值小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同體位所測得最小關(guān)節(jié)間隙值比較

2.2 3～4級軟骨改變診斷準確率比較 手術(shù)分級結(jié)果中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)3～4級軟骨改變的患者共40例，其余分級20例。患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位診斷準確率為95.00%(38/60)，高于雙膝伸直站立前后位的67.50%(27/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)炎的病變類型主要分為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎及繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎2種。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制主要與年齡、遺傳及性別相關(guān)；繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制主要與感染、代謝性疾病及外傷等因素相關(guān)[4]。

X線是檢查膝關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查技術(shù)之一，該檢查技術(shù)具有成本低、操作簡單、清晰度高等特點，臨床上應(yīng)用較為廣泛[5]。以往臨床在使用X線對膝關(guān)節(jié)炎患者進行檢查時，多是讓其采取雙膝伸直站立前后位的體位，這雖能取得一定的效果，但該體位不能反映出軟骨組織行走時的受力情況，無法明確內(nèi)外側(cè)的最小關(guān)節(jié)間隙，作用有限[6]。由于人體在行走或上下樓梯時膝關(guān)節(jié)多呈現(xiàn)出45°的狀況，因此有學(xué)者認為在對膝關(guān)節(jié)炎患者進行X線檢查時，讓其采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位，在提高診斷準確率方面可取得良好的效果[7-8]。相較于雙膝伸直站立前后位而言，患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位的優(yōu)勢包括：(1)通過屈曲膝關(guān)節(jié)的方式，能夠在一定程度上增強脛股間作用力，再加以單膝站立的方式，可將脛股間的作用力提升至雙膝站立的2倍。(2)在屈曲膝關(guān)節(jié)時股骨髁后移，可將自身的重量完全傳導(dǎo)至脛骨平臺后下方，確保承受重力的軟骨為X線片上代表關(guān)節(jié)間隙的軟骨[9-10]。(3)在屈曲膝關(guān)節(jié)時，其脛股間的作用面積將會減少，有助于進一步增強脛股間單位面積的壓力[11-12]。(4)在屈曲膝關(guān)節(jié)的同時保持單膝站立，可起到類似正常行走的狀態(tài)，此時相互作用的關(guān)節(jié)軟骨將會因受壓而磨損，磨損后的關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)間隙將會在X線片上顯示出相應(yīng)的變化[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位的內(nèi)側(cè)最小關(guān)節(jié)腔間隙和外側(cè)最小關(guān)節(jié)間隙數(shù)值均較雙膝伸直站立前后位所測得的數(shù)值小(P<0.01)。提示采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位進行X線檢查，可準確反映出患者的最小關(guān)節(jié)間隙值。關(guān)節(jié)軟骨在磨損過程中所累積的部位為膝關(guān)節(jié)屈曲45°左右的接觸面，故在膝關(guān)節(jié)屈曲45°時對其進行檢查，可清晰顯示出常見部位的關(guān)節(jié)軟骨變性情況，有助于進一步提高X線檢查的診斷準確率[15]。此外，本研究中患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位3～4級軟骨改變診斷準確率為95.00%，高于雙膝伸直站立前后位的67.50%(χ2=4.062，P=0.044)。提示采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位進行X線檢查，可有效提高患者的診斷準確率?；紓?cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位在膝關(guān)節(jié)X線檢查中雖能取得良好的效果，但就目前而言，該體位尚存在一定的局限性，如無法診斷出0、1、2級的軟骨改變等。故臨床可通過多體位聯(lián)合的方式對膝關(guān)節(jié)炎患者進行檢查，可進一步提高X線檢查的診斷準確率，具有較高可靠性與合理性。

綜上所述，采取患側(cè)單肢站立膝關(guān)節(jié)屈曲45°向后位對膝關(guān)節(jié)患者進行X線檢查，較雙膝伸直站立前后位能夠明確膝關(guān)節(jié)最小間隙值，診斷準確率高，可作為膝關(guān)節(jié)X線檢查的首選體位。