張馨元，羅方亮，2，程龍龍，3，熊妍荷，4，劉技輝，2

1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)臨床學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122；2.遼寧大學(xué)司法鑒定研究院 遼寧大學(xué)司法鑒定中心，遼寧 沈陽 110036；3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；4.上海摯愛護(hù)理站，上海200030

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，聽力功能評定是以0.5、1.0、2.0和4.0 kHz 純音氣導(dǎo)聽閾的分貝數(shù)作為鑒定的主要參考依據(jù)。但在鑒定實(shí)踐中，由于被鑒定人不愿或不能配合，導(dǎo)致純音測聽（pure tone audiometry，PTA）的檢測結(jié)果有時(shí)無法直接應(yīng)用于司法鑒定，而需要借助客觀測聽法評估被鑒定人的聽閾。客觀測聽法主要有聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）、聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）、40 Hz 聽覺相關(guān)電位（40 Hz auditory event related potential，40 Hz AERP）等。目前在臨床上廣泛應(yīng)用的是ABR，但由click 聲誘發(fā)的ABR 主要反映高頻聽力情況，不能很好地反映中低頻率的聽力，故其在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用受到一定限制。ASSR 和40 Hz AERP 則具有較好的頻率特異性，但同一受試者ASSR、ABR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值和PTA 閾值之間的關(guān)系，特別是ASSR 反應(yīng)閾值與PTA 閾值以及ABR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的關(guān)系尚不完全明確。本研究擬探討同一受試者ASSR、ABR和40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的相關(guān)性以及如何選用客觀檢測方法以評定被鑒定人的聽力狀況，以期為聽力的法醫(yī)學(xué)客觀評價(jià)提供更準(zhǔn)確和優(yōu)化的方法。

1 對象與方法

1.1 測試對象

選取檢查配合的聽力正常志愿者30 名（60 耳），其中男性和女性各15 名，平均年齡26 歲，均為中國醫(yī)科大學(xué)在校學(xué)生。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO1977）聽力障礙分級標(biāo)準(zhǔn)，聽力正常的判定標(biāo)準(zhǔn)為各頻率（0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz）的純音氣導(dǎo)聽閾均值≤25 dB HL。測試前明確告知受試者本研究的目的、意義以及檢測過程是否對機(jī)體產(chǎn)生損害等，受試者完全同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用AD229b 診斷型聽力計(jì)（丹麥奧迪康公司）進(jìn)行測試，頻率范圍為0.125～8 kHz，最小輸出為-10 dB，最大輸出為110 dB。在背景噪聲＜20 dB 的隔音室內(nèi)進(jìn)行檢查，囑受試者坐在檢查椅上，按照《聲學(xué) 測聽方法 純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法》（GB/T 16403—1996）的要求，采用上升法和下降法分別對受試者進(jìn)行純音測聽，依次測試0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的PTA閾值。

1.2.2 ASSR、ABR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾的測試

受試者平躺于隔音室的檢查床上，肌肉放松，頭部墊枕。應(yīng)用ICS Chartr EP 200 測試儀（丹麥爾聽美公司）進(jìn)行檢測。采用銀盤電極記錄，記錄電極放置在額極中點(diǎn)，接地電極放置在前額中央，參考電極放置在雙側(cè)乳突區(qū)（A1、A2），電極阻抗＜4 kΩ。

ABR 的刺激信號為click 聲，掃描時(shí)間為15 ms，掃描采集數(shù)為2 000 次，給聲速率為20.1 次/s，檢測從80 dB 開始，以10 dB 遞減，每一聲強(qiáng)至少檢測兩次，直至找到受試者的反應(yīng)閾值。

ASSR 的刺激信號由調(diào)制頻率分別為左耳40、54、48、44 Hz，右耳38、52、46、43 Hz 的短純音誘發(fā)。雙耳同時(shí)給聲快速搜索，閾值搜索范圍0～90 dB HL，頻率可信度95%。通道前效增200 K，高通10 Hz，低通105 Hz。聽力刺激頻率為0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz，開始強(qiáng)度一般為上限和下限的中間分貝數(shù)。如果可以測得負(fù)向反應(yīng)，給聲強(qiáng)度降低10 dB 繼續(xù)檢測；如果可以測得正向反應(yīng)，給聲強(qiáng)度上升10 dB 繼續(xù)檢測，直至引出ASSR 閾值或搜索范圍的極限。

40 Hz AERP 刺激信號的時(shí)程為5 個(gè)周期的標(biāo)準(zhǔn)短純音（即上升/下降時(shí)間為2 個(gè)周期，平臺時(shí)間為1 個(gè)周期），極性正負(fù)交替，給聲速率為40.1 次/s。檢測從80 dB 開始，分別對0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 進(jìn)行測試。以10 dB 遞減，每一聲強(qiáng)至少檢測兩次，直至確認(rèn)受試者的反應(yīng)閾值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對ASSR、ABR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值和PTA 閾值采用多個(gè)相關(guān)樣本的Friedman 檢驗(yàn)并進(jìn)行成對比較。對PTA 和ASSR、ABR、40 Hz AERP 分別進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對ASSR、ABR、40Hz AERP反應(yīng)閾值（x）與PTA 閾值（y）做雙變量線性回歸模型。

1.繼續(xù)以大項(xiàng)目、好項(xiàng)目為載體，推進(jìn)重工業(yè)化的進(jìn)程。重工業(yè)的發(fā)展是貫穿工業(yè)化各個(gè)階段的一個(gè)長期的過程，因此在當(dāng)前和今后很長一段時(shí)間內(nèi)，東營重工業(yè)發(fā)展仍然有較大空間。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展中東營眾多的企業(yè)仍然可以通過引進(jìn)國內(nèi)外成套先進(jìn)生產(chǎn)線（設(shè)備）的方式，大力提升生產(chǎn)能力和競爭力，也從實(shí)踐的方面證明，重工業(yè)化還有很大的發(fā)展空間。市委市政府提出的“轉(zhuǎn)調(diào)擴(kuò)增上”的發(fā)展思路，符合重工業(yè)階段長期性的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。抓住當(dāng)前有利時(shí)機(jī)，通過引進(jìn)大項(xiàng)目、好項(xiàng)目，擴(kuò)張經(jīng)濟(jì)總量、增加經(jīng)濟(jì)實(shí)力，可以為東營今后的發(fā)展開拓外部市場，積累資金和技術(shù)，為經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步轉(zhuǎn)型升級打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

30 例聽力正常者（60 耳）的ABR 反應(yīng)閾均值為（7.05±5.47）dB HL，4 個(gè)頻率的PTA 閾值和ASSR、40 Hz AERP反應(yīng)閾的均值見表1。

表1 聽力正常者的PTA 閾值和ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值Tab.1 PTA threshold and ASSR and 40 Hz AERP response thresholds of normal hearing（n=60，，dB HL）

表1 聽力正常者的PTA 閾值和ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值Tab.1 PTA threshold and ASSR and 40 Hz AERP response thresholds of normal hearing（n=60，，dB HL）

ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值的相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果見表2?？梢钥闯?，ABR 反應(yīng)閾值和不同頻率的ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值均高于PTA 閾值，ABR 反應(yīng)閾值與0.5 kHz、1.0 kHz 的PTA 閾值不具有相關(guān)性。40 Hz AERP 與PTA 閾值在4.0 kHz頻率上沒有相關(guān)性。

表2 ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的相關(guān)性（r）Tab.2 Correlation（r）between ABR，ASSR，40 Hz AERP response thresholds and PTA threshold

ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的差值見表3。由表3可見，ABR 反應(yīng)閾值與PTA閾值的差值均較40 Hz AERP 和ASSR 反應(yīng)閾值與PTA 閾值的差值小。

表3 ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的差值Tab.3 The difference between ABR，ASSR，40 Hz AERP response thresholds and PTA threshold（n=60，，dB HL）

表3 ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的差值Tab.3 The difference between ABR，ASSR，40 Hz AERP response thresholds and PTA threshold（n=60，，dB HL）

對ASSR、ABR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值和PTA 閾值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，建立了9 個(gè)雙變量直線回歸方程，見表4。

表4 ABR、ASSR、40 Hz AERP 反應(yīng)閾值與PTA 閾值之間的直線回歸方程Tab.4 Linear regression equations between ABR，ASSR，40 Hz AERP response thresholds and PTA threshold

3 討論

3.1 ASSR、ABR、40 Hz AERP 的反應(yīng)閾

ASSR 由周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)聲或刺激速率在1～200 Hz 的短聲或短純音誘發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，將不同頻率的聲波作為載波頻率，以不同的調(diào)制頻率對載波頻率分別進(jìn)行調(diào)制，調(diào)制后的聲波在雙耳同時(shí)給出并同時(shí)激活耳蝸基膜上相應(yīng)的部位產(chǎn)生多頻聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)[1-2]。目前常用的調(diào)制頻率主要是40 Hz 左右和80 Hz 左右的頻率。腦電記錄和腦磁圖的研究結(jié)果[3-5]顯示，40 Hz ASSR 的腦電活動主要起源于聽皮質(zhì)的顳上回，80 Hz ASSR 的腦電活動主要起源于中線腦干發(fā)生器。ABR一般是由短聲（click）誘發(fā)，主要反映高頻聽力情況，且只能反映腦干以及腦干以下聽覺通路的功能狀況[6]。40 Hz AERP 是由40次/s左右的短音刺激所誘發(fā)的初級聽覺皮層的反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，ASSR 反應(yīng)閾值與PTA 閾值的相關(guān)系數(shù)隨著聲音頻率的增加呈遞增關(guān)系，ASSR 反應(yīng)閾值比PTA 閾值高20～30 dB HL；ABR 反應(yīng)閾值與PTA 閾值在頻率為2.0 kHz 和4.0 kHz 時(shí)呈明顯相關(guān)，ABR 反應(yīng)閾值比PTA 閾值高0～10 dB HL；40 Hz AERP反應(yīng)閾值與PTA 閾值在頻率為0.5 kHz、1.0 kHz 和2.0 kHz 時(shí)呈明顯相關(guān)，40 Hz AERP 反應(yīng)閾值比PTA閾值高20～40 dB HL。

既往研究結(jié)果[7]顯示，對于聽力障礙的患者，ASSR反應(yīng)閾值較PTA 閾值高，在聽力正常和輕度聽力損失者中其差值較大，但隨著聽力喪失程度的加重其差值越來越小，其中中度聽力損失者差值在10 dB HL以內(nèi)，重度和極重度聽力損失者差值小于5 dB HL。對此，有學(xué)者[8]認(rèn)為，聽力下降者耳蝸的毛細(xì)胞存在某些形態(tài)學(xué)和功能的改變，使傳入神經(jīng)纖維無規(guī)律的隨機(jī)活動、自發(fā)性發(fā)放增加，隨機(jī)共振提高了信噪比，從而導(dǎo)致PTA 閾值與ASSR 反應(yīng)閾值比較接近。但GORGA等[9]曾報(bào)道，10 位極重度聽力損失者在純音測聽范圍和ASSR 設(shè)備產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度范圍都沒有行為反應(yīng)，但均可記錄到ASSR 反應(yīng)閾值，平均ASSR 反應(yīng)閾值在100 dB HL，該強(qiáng)度至少比設(shè)備的最大限度低18～22 dB。一般來說，行為聽閾值比ASSR 反應(yīng)閾值低，故推測高強(qiáng)度時(shí)記錄的ASSR 不是聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生的反應(yīng)，可能是偽跡或混疊，應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋高ASSR 閾值。

3.2 ASSR、ABR、40Hz AERP在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

ASSR 的檢測采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)自動給出判斷結(jié)果，并且雙耳可以多個(gè)頻率同時(shí)進(jìn)行檢測，不僅排除了不同檢測者主觀判斷結(jié)果不同的可能，也極大提高了檢測效率。因此，在法醫(yī)學(xué)鑒定中建議首先應(yīng)用ASSR 進(jìn)行聽力篩查，特別是對于偽聾者，可以單獨(dú)應(yīng)用ASSR 進(jìn)行檢測并通過線性回歸模型快速識別。對于聽力障礙者或者懷疑聽力障礙夸大者的ABR 閾值，建議在0.5 kHz 和1.0 kHz 頻率下應(yīng)用40 Hz AERP 和ASSR 進(jìn)行綜合判斷，在2.0 kHz 和4.0 kHz 頻率下應(yīng)用ABR 和ASSR 進(jìn)行綜合判斷。

3.3 ASSR、ABR、40 Hz AERP 檢測的影響因素與注意事項(xiàng)

ASSR 的刺激聲是經(jīng)過不同頻率調(diào)制后的刺激聲，不同調(diào)制頻率所誘發(fā)的ASSR 反應(yīng)的起源、閾值等是存在差別的。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，清醒狀態(tài)下40 Hz ASSR 反應(yīng)閾值高于80 Hz ASSR 反應(yīng)閾值，睡眠狀態(tài)下80 Hz ASSR 反應(yīng)閾值則高于40 Hz ASSR 反應(yīng)閾值。另有研究[8，11-12]認(rèn)為，反應(yīng)閾值與醒覺狀態(tài)無關(guān)，刺激速率＞70 Hz 的ASSR 很少受睡眠、鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥的影響。

ABR 屬于皮層下電位，不受醒覺狀態(tài)和藥物的影響，但肌電會干擾ABR 的記錄，故測試中受試者應(yīng)盡量放松。

40 Hz AERP 屬于皮層誘發(fā)電位，醒覺狀態(tài)對檢測結(jié)果有一定的影響，因此，在檢測時(shí)受試者應(yīng)保持清醒狀態(tài)。操作過程中可在每次檢測后要求被檢測者描述聲音的性質(zhì)，以確保受試者處于清醒狀態(tài)。

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，ASSR、ABR、40 Hz AERP 的檢測均應(yīng)重復(fù)兩次以上，對于兩次檢測結(jié)果不一致的，應(yīng)選取最低的反應(yīng)閾值進(jìn)行推斷。

3.4 結(jié)論

法醫(yī)學(xué)鑒定中，對于聽覺功能障礙的評定應(yīng)通過篩選和優(yōu)化不同的客觀測試方法以提高標(biāo)準(zhǔn)PTA 閾值判斷的準(zhǔn)確性。建議首先應(yīng)用ASSR進(jìn)行檢查，對于0.5 kHz 和1.0 kHz 頻率下的PTA 閾值，需要結(jié)合40 Hz AERP 檢測結(jié)果進(jìn)行判斷；對于2.0 kHz 和4.0 kHz 頻率下的PTA 閾值，需要結(jié)合ABR 檢測結(jié)果進(jìn)行判斷。