趙樞泉，黃芳，鄧偉年，馬龍達(dá)，劉子豪，石青，周亦武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢430030

性活動為輕、中度體力活動，通常沒有危險(xiǎn)性，適度性活動還可以改善老年人的認(rèn)知功能[1]。但在20世紀(jì)初，病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，在患有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行性活動會發(fā)生猝死并對其進(jìn)行了相關(guān)研究[2-6]。性活動相關(guān)猝死總是歸因于各種疾病，其中最常見的是冠狀動脈疾病和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）[7-10]。既往研究認(rèn)為，性活動可誘導(dǎo)冠心病急性發(fā)作死亡，臨床醫(yī)生應(yīng)告知冠狀動脈疾病患者這種風(fēng)險(xiǎn)并提供性活動建議[11-13]。

在法醫(yī)學(xué)類期刊中，性活動相關(guān)猝死的文章大多為案例報(bào)道，僅有少量尸體檢驗(yàn)案例的系列研究[3-5，7-10，14-16]。LANGE等[10]回顧了德國中部地區(qū)1972—2016 年45 年間涉及38 000 例尸體檢驗(yàn)中性活動相關(guān)猝死案例的詳細(xì)信息，并分析了性活動相關(guān)猝死的相關(guān)因素?；诖耍狙芯繉θA中科技大學(xué)法醫(yī)鑒定中心既往20 年間尸體檢驗(yàn)案件進(jìn)行回顧，篩選性活動相關(guān)猝死案例并進(jìn)行分析，以期找到中國中部人群性活動相關(guān)猝死的特點(diǎn)及規(guī)律，并提供法醫(yī)學(xué)鑒定建議。

1 對象與方法

對1998—2018 年華中科技大學(xué)法醫(yī)鑒定中心受理的尸體檢驗(yàn)案例進(jìn)行回顧，所有案例都經(jīng)系統(tǒng)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)和毒（藥）物檢驗(yàn)后確定死亡原因。性活動相關(guān)猝死的定義參考德國和日本的相關(guān)研究：在性活動之前、之中或之后立即發(fā)生死亡[7-9]。性活動不僅包括傳統(tǒng)的性行為、手淫，還包括觀看或參加脫衣舞表演等其他形式[7-9]。本研究還參考了WHO 關(guān)于猝死的定義，從而制定了納入標(biāo)準(zhǔn)：死亡發(fā)生在性活動之前、期間或之后短時間（1 h）內(nèi)（有目擊者證明）；在沒有現(xiàn)場目擊者的情況下，性活動后睡眠期間的死亡也被認(rèn)為與性活動有聯(lián)系一并納入研究。尸體檢驗(yàn)案例都有明確案情，這對性活動相關(guān)猝死的診斷極為重要。本研究涉及的案例均已得到家屬的同意。

華中科技大學(xué)法醫(yī)鑒定中心既往20 年間共進(jìn)行了6 204 例尸體檢驗(yàn)，其中只有15 例被確定為性活動相關(guān)猝死。對于性活動相關(guān)猝死案例的具體情況，使用Microsoft Office Access 和Microsoft Office Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括死者性別、年齡、死亡原因、死亡時間（性活動之前、期間或之后）、心臟質(zhì)量、性伴侶類型（配偶、情人、性工作者）、死亡地點(diǎn)、拋尸現(xiàn)象、死亡季節(jié)和毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果，以期找到與其死亡相關(guān)聯(lián)的信息。

2 結(jié)果

被確定為性活動相關(guān)猝死的案例中，包括9 名男性和6 名女性，男性平均年齡為50.1 歲（中位數(shù)為56 歲），而女性平均年齡為35.0 歲（中位數(shù)為35 歲）。

性活動相關(guān)猝死的死亡原因包括冠狀動脈疾?。ò咐?、2、4、5、6、7，案例3 是繼發(fā)于冠狀動脈疾病的心臟壓塞），蛛網(wǎng)膜下腔出血（案例8、9、10，繼發(fā)于動靜脈畸形），高血壓腦出血（案例11、12），不明原因的夜間猝死綜合征（sudden unexpected nocturnal death syndrome，SUNDS；案例13、14），性行為引起的子宮絨毛膜上皮癌破裂（案例15），詳見表1。

死因?yàn)楣跔顒用}疾病的案例大多為男性（6/7），男性的平均年齡為（60.0±8.4）歲，心臟質(zhì)量為（462.8±121.3）g。冠狀動脈疾病死亡的案例中冠狀動脈病變通常極為嚴(yán)重，至少有兩支主干達(dá)Ⅳ級狹窄，組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果顯示心肌梗死，但只有2 例發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)出血。

性活動相關(guān)猝死大多發(fā)生在性活動期間（9/15）或之后（5/15），只有1 例發(fā)生在性活動之前（案例7，表1）。性伴侶與死亡地點(diǎn)存在明顯關(guān)聯(lián)，如果性伴侶是配偶或情人，所有死亡都發(fā)生在家里。所有冠狀動脈疾病死亡案例的死亡地點(diǎn)都在賓館。性伴侶是性工作者常伴隨拋尸現(xiàn)象。

表1 15 例性活動相關(guān)猝死案例的信息Tab.1 The related information of the sudden death associated with sexual activity

毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果顯示，1 例高血壓腦出血案例中甲基苯丙胺呈陽性（案例11）。大多數(shù)案例發(fā)生時都有目擊者在場，只有1 例死亡發(fā)生時沒有目擊者（案例14）。

性活動相關(guān)死亡的季節(jié)分布與死亡原因相關(guān)，死因?yàn)楣跔顒用}疾病的案例多發(fā)生在夏季和秋季，而腦部疾病的案例更多發(fā)生在冬季和春季。

3 討論

本研究通過對過去20 年間性活動相關(guān)猝死的案例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，心臟、腦部疾病是性活動相關(guān)猝死的主要死亡原因，這與國外的尸體檢驗(yàn)系列研究[7-10]結(jié)果一致。性活動相關(guān)猝死的發(fā)生率為0.24%（15/6 204），與LANGE 等[10]的系列法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)回顧性研究結(jié)果（0.26%）基本一致，但遠(yuǎn)低于韓國（1.0%）[3]和日本（0.61%）[9]的相關(guān)研究。本研究中男女性比例為1.5∶1，也遠(yuǎn)低于之前的研究，但在死因?yàn)楣跔顒用}疾病的案例中，該比例為6.0，仍低于德國（12.6）[10]，但高于韓國（0.24%）[7-10]。本研究中男性在死因?yàn)楣跔顒用}疾病的案例中占主導(dǎo)地位，女性在死因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血的案例中占主導(dǎo)地位，與之前的研究[7-10，17-20]結(jié)果基本一致。

冠狀動脈疾病是導(dǎo)致性活動相關(guān)猝死的首要原因。1963 年，UENO[3]首次揭示了男性在性活動相關(guān)猝死中的主導(dǎo)地位，之后的相關(guān)研究也證實(shí)了這一假說，可能與男性對冠狀動脈疾病的易感性及其在性活動中的活躍程度有關(guān)[21-24]。陌生的性伴侶加上不熟悉的性活動場所可能使本身患有心臟疾病的人血壓和心率驟增，進(jìn)而導(dǎo)致猝死。研究[25-27]結(jié)果顯示，患有心臟疾病的人與配偶或關(guān)系穩(wěn)定的情人在性活動中可發(fā)生心律失常。考慮到回顧性尸體檢驗(yàn)研究中性伴侶的多樣性以及傳統(tǒng)文化的影響，婚姻伴侶之間性活動相關(guān)猝死的發(fā)生可能被掩蓋。

在本研究中，死因?yàn)楣跔顒用}疾病的性活動相關(guān)猝死案例，性伴侶都是性工作者，死亡發(fā)生在賓館，并且伴隨死后拋尸現(xiàn)象，這在既往的報(bào)道[7-10]中未提及，可能與性活動相關(guān)猝死者年齡偏大以及中國傳統(tǒng)文化的影響相關(guān)。在傳統(tǒng)文化中，性活動一直較為私密。伴隨著年齡的增長，性欲逐漸下降[28]，但男性性欲下降較為緩慢，考慮到老年男性在性活動中的活躍程度，不可避免地會發(fā)生嫖娼或其他形式的性活動[23]，但嫖娼屬于違法行為，嫖娼或發(fā)生死亡的賓館所有者可能把尸體轉(zhuǎn)移，以掩蓋其性交易行為或死亡的發(fā)生。本研究中所有與嫖娼有關(guān)的性活動相關(guān)猝死都伴隨著拋尸現(xiàn)象，對案情調(diào)查具有關(guān)鍵作用。

其他常見的猝死原因有主動脈夾層、動脈瘤、心肌炎、致心律失常性右室心肌病、房室結(jié)動脈纖維性肌增生、松果體膠質(zhì)囊腫等心臟和腦部疾病[7-10，29]。在沒有基礎(chǔ)疾病的特殊人群中也可發(fā)生性活動相關(guān)猝死，研究[30-31]結(jié)果顯示，女性在懷孕期和產(chǎn)褥期采取特定體位進(jìn)行性活動可發(fā)生致命性的空氣栓塞。

本研究還存在一定的局限性：首先，在中國傳統(tǒng)文化中，性活動通常被定義為異性性活動，因此本研究沒有涉及同性間性活動相關(guān)的案例；其次，本研究涉及的性活動相關(guān)猝死案例較少，可能是受中國傳統(tǒng)文化、性交易的違法性以及拋尸現(xiàn)象的存在等影響，但本研究中性活動相關(guān)猝死的發(fā)生率與國外大規(guī)模尸體檢驗(yàn)系列研究的性活動相關(guān)猝死研究結(jié)果基本一致。本研究可在一定程度上揭示我國目前性活動相關(guān)猝死的客觀情況。