趙斌，鐘鵬，馬強，肖華亮

毛細胞型星形細胞瘤(pilocytic astrocytoma，PA)是Penfield于1937年根據(jù)腫瘤細胞兩端突起為細長的毛發(fā)樣膠質(zhì)纖維而命名的顱內(nèi)腫瘤；在2007版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中為WHO Ⅰ級[1]。PA是一種生長緩慢、邊界清楚，常出現(xiàn)囊性變，好發(fā)于兒童及青少年的星形膠質(zhì)細胞瘤，多數(shù)發(fā)生在20歲以前，成年及老年人少見，無明顯性別差異。發(fā)生于脊髓的PA少見，包括有原發(fā)性和繼發(fā)性脊髓PA，繼發(fā)性PA由顱內(nèi)PA通過腦脊液擴散引起[2-4]。陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2016年1月—2019年12月收治5例脊髓PA患者；本研究對患者的臨床資料進行回顧分析，以探討PA的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)特點及治療與預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn) 本組患者中男4例，女1例；年齡24～66歲，平均年齡44.6歲；病程6～180 d，中位數(shù)20 d。首發(fā)癥狀以肢體麻木、疼痛及頸、腰部疼痛為主，部分患者的癥狀進行性加重。其中4例患者出現(xiàn)肢體或頸、腰部疼痛，2例患者出現(xiàn)肢體麻木，1例患者出現(xiàn)右側(cè)上下肢體無力，1例患者出現(xiàn)四肢無力。脊髓功能狀態(tài)用McCormick 分級標準評價[5]，McCormick 分級Ⅰ級者3例、Ⅱ級1例、Ⅳ級1例。見表1。

1.2 影像學(xué)檢查 5例患者術(shù)前均行MRI檢查(平掃+增強掃描)。5例患者的腫瘤均位于脊髓內(nèi)，T1WI為低信號，T2WI為高信號；病變位于頸段者2例、胸段1例、腰段1例、頸至胸段1例，病變累及1個至多個節(jié)段；腫瘤邊界清楚或較清楚者4例，邊界欠清1例；其中1例患者病變累及C1至T7并伴有脊髓空洞，1例患者出現(xiàn)周圍脊髓水腫。增強掃描示病變呈明顯強化者2例，片狀強化或不均勻強化者3例。見表2、圖2。

表1 本組患者的一般資料、病變部位、首發(fā)癥狀及McCormick 分級

表2 本組患者脊髓PA的MRI表現(xiàn)

A：MRI T1WI示C1-T7等信號病灶； B：T2WI示病灶為高信號，邊界清楚，伴脊髓空洞形成圖1 影像學(xué)檢查結(jié)果

1.3 病理學(xué)檢查 腫瘤標本HE染色，光鏡下觀察顯示，2例患者出現(xiàn)典型Rosenthal纖維及嗜酸性小體，另3例患者無此改變，但有毛細胞形態(tài)特點；5例患者均出現(xiàn)血管增生伴擴張出血，2例患者血管壁玻璃樣變，其中1例患者血管壁玻璃樣變較廣泛；腫瘤伴隨改變：囊性變者1例，黏液背景2例，灶性鈣化2例，細胞退變1例，煎蛋樣細胞1例，類似少突膠質(zhì)瘤區(qū)域。免疫組化染色顯示：GFAP、Vimentin、S-100均陽性，Nestin、CD56、olig-2部分病例出現(xiàn)灶性陽性，ATRX未缺失，IDH-1、MGMT、EMA、PR、P53及CyclinD1均為陰性，Ki-67約1%～2%。5例患者的病理診斷均為脊髓PA(WHO Ⅰ級)。

A:顯示疏松微囊區(qū)； B：顯示致密區(qū)中的Rosenthal纖維； C：顯示部分呈少突樣區(qū)域； D:顯示血管增生伴玻璃樣變性及鈣化灶圖2 組織病理學(xué)檢查結(jié)果(HE染色，×200)

1.4 治療與預(yù)后 5例患者均行手術(shù)全切除腫瘤，術(shù)后均行患者輔助康復(fù)治療。術(shù)后隨訪觀察6～36個月，其中4例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例患者癥狀改善并無加重，繼續(xù)康復(fù)中。

2 討 論

2.1 脊髓PA的臨床特點 PA臨床較少見，據(jù)國內(nèi)文獻報道其約占顱內(nèi)腫瘤的1.6%[6]。PA可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，以小腦最常見，位于小腦者占80%[7]；脊髓PA少見，發(fā)生在脊髓的PA僅占0.17%[6]。PA多發(fā)于兒童及青少年，約75%～88%的患者發(fā)病時小于20歲；脊髓PA的發(fā)病率極低，但在兒童和青少年中，其約占所有髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的21%[8]。PA是兒童最常見的脊髓腫瘤，在成年人脊髓腫瘤中也僅次于室管膜瘤排在第2位[9]。本組5例患者均為成年人，且均大于20歲。脊髓PA的臨床表現(xiàn)為腫瘤膨脹性生長引起的非特異性癥狀，主要為肢體疼痛、運動障礙，可伴有肢體麻木等癥狀。首發(fā)癥狀輕重不一，可逐漸加重；根據(jù)腫瘤累及的脊髓節(jié)段，重者可同時出現(xiàn)四肢運動障礙。本組5例患者的首發(fā)癥狀都比較輕，為頸部、腰部或四肢疼痛或伴麻木；2例患者癥狀逐漸加重，其中1例患者出現(xiàn)一側(cè)肢體運動及感覺障礙，1例患者出現(xiàn)四肢運動障礙及感覺障礙，這2例患者的病變累及節(jié)段分別是C4-C5和C1-T7。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) MRI是脊髓PA的最佳檢查方法。脊髓的PA好發(fā)于胸段，其次是頸段，再次是腰段[9]；但也有個案報道累及全脊髓的PA[10]。本組患者中發(fā)生于頸椎者2例、胸椎1例、腰椎1例、頸至胸椎1例。PA在MRI上表現(xiàn)為實性或囊實性腫塊，可累及多個脊髓節(jié)段，脊髓明顯增粗，與正常脊髓分界可清亦可不清楚[11]；腫塊在T1WI多表現(xiàn)為等低信號，T2WI為高信號或稍高信號；伴有脊髓空洞的表現(xiàn)信號混雜(圖1)。增強掃描示PA實性部分多有明顯強化，囊變、壞死區(qū)域無強化。脊髓PA增強掃描的強化程度不及顱內(nèi)PA明顯，但也可呈輕、中、重不同程度的強化，多數(shù)呈絮狀強化[10]；但無強化的PA也不少見[12]。髓內(nèi)PA易被MRI診斷為室管膜瘤或血管母細胞瘤，室管膜瘤實體部分血供豐富,有出血傾向，常有不同程度的含鐵血黃素沉積，出血區(qū)呈低信號，在T2WI更為明顯，增強掃描實體部分強化明顯。PA在影像學(xué)上缺乏特征性表現(xiàn)，因此術(shù)前診斷髓內(nèi)PA較困難。

2.3 病理學(xué)特點 PA的瘤細胞密度較低，呈雙相性結(jié)構(gòu)，有Rosenthal纖維的致密雙極性細胞區(qū)，同時具有微囊和嗜酸性小體的多極性疏松區(qū)。Rosenthal纖維HE染色呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形的半透明紅染物，排列與膠質(zhì)纖維一致，多少不等。嗜酸性小體是位于胞漿內(nèi)的嗜伊紅球形物質(zhì)，PAS染色陽性，α-抗胰蛋白酶陽性。Rosenthal纖維常聚集在致密區(qū)，嗜酸性小體主要見于微囊組織；Rosenthal纖維與嗜酸性小體對PA診斷有提示作用，但并非診斷必須，也不是PA所特有。幾乎所有PA可見不同程度的血管增生，有似血管瘤樣區(qū)域，也有腎小球樣血管區(qū)域，并可伴出血；多數(shù)PA出現(xiàn)增生血管管壁增厚、玻璃樣變性(圖2)。PA瘤細胞可出現(xiàn)異型性，但大多數(shù)病例沒有或少見核分裂，血管的增生及瘤細胞的異型性并不是惡變的特征。部分病例可出現(xiàn)類似少突膠質(zhì)細胞瘤樣煎蛋樣細胞，但細胞密度低。本組患者中，有2例患者出現(xiàn)典型Rosenthal纖維與嗜酸性小體，另3例患者無此改變，但有毛細胞形態(tài)特點；5例患者均出現(xiàn)血管增生伴擴張出血，其中2例患者血管壁玻璃樣變(1例患者血管玻璃樣變較廣泛)；此外，1例患者伴有囊性變，2例患者伴有黏液背景，2例患者伴灶性鈣化，1例患者伴細胞退變，1例患者伴有煎蛋樣細胞，類似少突膠質(zhì)瘤區(qū)域。

2.4 免疫組化及分子遺傳學(xué)特點 PA在免疫組化上并無特異性表達，免疫組化表達顯示為膠質(zhì)源性分化的腫瘤，GFAP、Vimentin、S-100呈陽性表達，Nestin、CD56、olig-2部分病例出現(xiàn)不同程度陽性表達，IDH-1及MGMT陰性，ATRX未缺失，EMA、PR、P53及CyclinD1均為陰性表達，Ki-67約1%～2%。CyclinD1在PA中的表達未見明顯增加[13]；PA缺乏IDH1突變、TP53突變和1p/19q共缺失，而常常出現(xiàn)BRAF基因激活[14]。60%～94%的PA出現(xiàn)BRAF和KIAA1549特異性融合，多發(fā)生于中線及幕下PA，小腦更高[15]；FAM131B-BRAF基因的融合也有報道[16]。約2%～9%的PA患者可發(fā)生BRAFV600E基因突變，導(dǎo)致BRAF基因的持續(xù)激活[17]。少數(shù)PA患者也存在KRAS基因點突變，突變頻率約為3%～5%[18]。

2.5 鑒別診斷 (1)彌漫型星形細胞瘤：影像學(xué)上表現(xiàn)為無邊界的浸潤性生長，MRI T1WI可為高信號或低信號，T2WI為高信號，增強掃描可見腫瘤強化，可囊性變；組織學(xué)上表現(xiàn)為一致性星形細胞腫瘤細胞，細胞密度稍大，血管增生，無Rosenthal纖維及嗜酸性小體，無雙極性細胞區(qū)及多極細胞區(qū)，IDH1常突變。(2)少突膠質(zhì)細胞瘤：脊髓內(nèi)少突膠質(zhì)細胞瘤極其罕見，影像學(xué)上很難與其他膠質(zhì)瘤鑒別，微鈣化是重要的表現(xiàn)，類似顱內(nèi)少突膠質(zhì)細胞瘤[19]；組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細胞較密集排列，細胞形態(tài)一致，核居中，胞漿透亮，似煎蛋樣，分支狀毛細血管，常伴有散在小灶鈣化；分子遺傳學(xué)表現(xiàn)為IDH1突變，1p/19q聯(lián)合缺失。(3)室管膜瘤：影像學(xué)表現(xiàn)無特異性；組織學(xué)表現(xiàn)為血管周假菊形團，室管膜腔隙為特點，腫瘤細胞放射狀排列于血管周圍形成菊形團樣，血管周圍形成無細胞區(qū)；免疫組化為S-100及GFAP陽性表達，EMA為核旁點狀陽性表達。(4)血管母細胞瘤：組織學(xué)表現(xiàn)毛細血管網(wǎng)支架內(nèi)見間質(zhì)細胞，間質(zhì)細胞可呈巢狀分布，胞漿透明樣，可見脂質(zhì)空泡；免疫組化為CD31、CD34、D2-40陽性表達，GFAP陰性表達。

2.6 治療與預(yù)后 脊髓PA主要采用外科手術(shù)全切除腫瘤治療，囊性變的腫瘤，需帶囊壁一起切除，達到腫瘤全切的目的。脊髓PA患者術(shù)后是否需要行放療尚存爭議，但大多學(xué)者認為，PA為低級別星形細胞瘤無需放療[20]，即使復(fù)發(fā)，可再次行手術(shù)治療。PA生長緩慢，患者術(shù)后10年的存活率>80%[21]，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)為治療關(guān)鍵。本組患者術(shù)后隨訪觀察6～36個月，患者均健在且未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，癥狀均有不同程度的減輕，其中4例患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例癥狀緩解并無加重。術(shù)前McCormick分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者術(shù)后癥狀恢復(fù)較快，預(yù)后較好；術(shù)前分級為Ⅳ級、病變累及C1-T7段的患者術(shù)后癥狀有所減輕，神經(jīng)功能逐步恢復(fù)，但時間較長。

綜上所述，脊髓PA少見，屬于低級別膠質(zhì)瘤(WHO Ⅰ級)，臨床表現(xiàn)為非特異性的肢體疼痛、麻木、無力；影像學(xué)檢查無特征性表現(xiàn)，可伴有脊髓空洞形成；術(shù)前常被診斷為室管膜瘤或血管母細胞瘤，確診需依靠病理學(xué)檢查。PA的組織形態(tài)學(xué)特點結(jié)合免疫組化及分子學(xué)檢測有助于診斷；其分子學(xué)檢測表現(xiàn)為缺乏IDH1突變、TP53突變和1p/19q共缺失，并常出現(xiàn)BRAF基因突變。PA的治療方法以手術(shù)全切除腫瘤為主，術(shù)后不需要行放療，患者的神經(jīng)功能經(jīng)長時間的康復(fù)治療可得到較好恢復(fù)，預(yù)后良好。