張紹林，顧曄，謝濤，李宸，劉騰飛，張曉彪

巖尖斜坡區(qū)腦膜瘤因位置深在、毗鄰很多神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)、術(shù)中暴露的空間有限，如牽拉程度過大容易損傷神經(jīng)、血管和挫傷腦組織，手術(shù)難度大，腫瘤全切率低，術(shù)后并發(fā)癥多；長期以來被公認為是神經(jīng)外科的高難度手術(shù)之一。Kawase入路亦稱為經(jīng)巖骨前部入路，是切除巖斜區(qū)病變的主要手術(shù)入路之一[1]。此入路通過磨除Kawase四邊形的骨質(zhì)后，去除了前方巖骨嵴的遮擋，可增加巖斜區(qū)和腦干腹側(cè)術(shù)野的暴露，從而有利于病灶切除[1-2]。內(nèi)鏡下手術(shù)具有超廣角、光線充足、近距離觀察、視野清晰等優(yōu)點，在臨床越來越得到普及和重視。本研究對復旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科2018年9月—2019年4月采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顳下鎖孔Kawase入路手術(shù)治療的5例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的手術(shù)操作方式及治療效果進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男4例，女1例；年齡49～72歲，平均59.6歲。主要臨床表現(xiàn)：4例患者出現(xiàn)一側(cè)視力下降、上瞼下垂、面部麻木、疼痛、無汗等顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，其中1例為腦膜瘤術(shù)后10年復發(fā)患者，第一次手術(shù)后遺留左眼失明和左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹；1例患者術(shù)前無任何癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。見表1。

表1 本組患者的臨床資料

1.2 影像學檢查 所有患者術(shù)前均行顱底CT薄層掃描及顱腦MRI平掃+增強掃描檢查，觀察腫瘤的大小、位置、顱底骨質(zhì)破壞情況以及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和侵襲的范圍等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位及切口設計 術(shù)前行腰大池置管，引流腦脊液約25 mL。患者取側(cè)臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，上半身抬高約30°，頸部呈水平位，頂部略低使得腦組織因重力作用下垂，三釘頭架固定頭部。顳部備皮，取耳前發(fā)際內(nèi)以顴弓為起點的直切口長約6～8 cm，切開頭皮各層后乳突撐開器撐開暴露顳骨，鉆孔1枚后銑刀銑開骨瓣約3 cm×3 cm，磨平顳骨鱗部至中顱窩底(如乳突氣房開放，予以骨蠟嚴密封堵)。

1.3.2 Storz內(nèi)鏡下手術(shù)操作 術(shù)中使用氣動臂或機械臂固定。硬膜外輕抬顳底，內(nèi)鏡下尋找、暴露棘孔處腦膜中動脈，并予以電凝后切斷；分離巖淺大神經(jīng)并予以保護。沿三叉神經(jīng)V3支外緣繼續(xù)向顱頂方向硬膜外分離暴露Kawase四邊形(巖淺大神經(jīng)、弓狀隆起、三叉神經(jīng)V3支和巖骨嵴圍成的四邊形)；根據(jù)腫瘤大小和特點弧形磨除Kawase四邊形內(nèi)的骨質(zhì)，橫行切開顳底部硬腦膜后輕抬顳葉進入后顱窩。其中1例Meckel囊腦膜瘤患者于卵圓孔處切開硬腦膜后完成腫瘤切除，沒有切開顳底硬腦膜和小腦幕。尋找滑車神經(jīng)并在其后方切開小腦幕，由顳部硬膜切口向小腦幕切口方向縱形切開顳底硬膜及電凝切斷巖上竇等；顯露腫瘤，先電凝切斷腫瘤基底部后再分塊切除腫瘤(部分情況需要切開小腦幕方可顯露腫瘤)，并注意血管、神經(jīng)和腦干的保護。腫瘤切除后取大腿外側(cè)脂肪和肌筋膜，脂肪填塞于Kawase四邊形骨質(zhì)缺損處，再用肌筋膜覆蓋其表面，并用生物蛋白膠固定；顳底硬膜缺損處予以人工硬膜覆蓋。嚴密縫合顳葉硬腦膜后顱骨復位固定，縫合頭皮、包扎。手術(shù)步驟見圖1。

1.4 術(shù)后觀察隨訪 術(shù)后常規(guī)行顱腦CT檢查排除顳葉挫傷和血腫，復查MRI觀察腫瘤切除程度；進行顱神經(jīng)檢查評估其功能，監(jiān)測腦脊液耳漏等?；颊叱鲈汉髮ζ溥M行長期隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 4例患者腫瘤完全切除，1例患者腫瘤次全切除。術(shù)后病理檢查：均為腦膜瘤，WHO Ⅰ級。術(shù)后復查CT和MRI均示手術(shù)區(qū)域和手術(shù)路徑無腦組織挫傷(圖2)。

A：分離暴露Kawase四邊形； B：磨除Kawase四邊形骨質(zhì)； C：輕牽顳葉后沿顳底向深部暴露腫瘤； D：離斷腫瘤基底部； E：暴露小腦幕緣； F：切開小腦幕緣，見小腦幕后方腫瘤； G：腫瘤完全切除圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顳下鎖孔Kawase入路腫瘤切除手術(shù)過程

A：術(shù)前MRI軸位增強掃描示，腫瘤大小約3.4 cm×4.3 cm，騎跨右側(cè)中后顱窩； B：術(shù)前MRI矢狀位平掃示腦干受壓移位； C、F：術(shù)后CT，左側(cè)巖尖部骨質(zhì)被磨除，術(shù)區(qū)和顳葉無血腫及明顯腦組織挫傷； D、E：術(shù)后MRI示腫瘤全切圖2 巖斜區(qū)腦膜瘤患者手術(shù)前后影像學檢查

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，本組患者中1例患者(復發(fā)腦膜瘤)出現(xiàn)嗜睡、右側(cè)肢體不全性偏癱，經(jīng)治療后意識恢復正常，肢體肌力改善；3例患者出現(xiàn)新發(fā)顱神經(jīng)輕度損害表現(xiàn)，經(jīng)治療后2例患者好轉(zhuǎn)、1例患者無明顯改善；1例患者術(shù)后無任何并發(fā)癥。4例術(shù)前有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)患者在術(shù)后明顯改善，1例術(shù)前無任何癥狀患者術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)輕度損害表現(xiàn)，隨防觀察癥狀逐漸改善。無1例患者出現(xiàn)腦脊液耳漏、淚腺分泌障礙、顱內(nèi)感染等新發(fā)并發(fā)癥。無死亡病例。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪13～20個月，患者均正常生活，均未見腫瘤復發(fā)或快速生長(表1)。

3 討 論

巖斜區(qū)腦膜瘤起源于巖斜裂，腫瘤基底常位于蝶巖斜坡交界區(qū)；腫瘤較大時可向鞍上、鞍旁、海綿竇、中顱底、Meckel腔、腦橋腹側(cè)、橋小腦角等部位生長。巖斜區(qū)腦膜瘤常用的手術(shù)入路有枕下乙狀竇后入路、巖骨前入路、乙狀竇前入路、顳枕經(jīng)小腦幕入路、遠外側(cè)入路、聯(lián)合入路以及經(jīng)鼻、經(jīng)口入路等；手術(shù)入路如此多足以說明該部位腦膜瘤手術(shù)治療的復雜性。長期以來，顯微鏡下巖斜區(qū)腦膜瘤的全切率低、術(shù)后并發(fā)癥嚴重一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)師。Bernard等[3]報道了154例患者，腫瘤全切除40例(26.0%)，次全切除101例(65.6%)，部分切除13例(8.4%)，圍手術(shù)期死亡6例(2.6%)。最近的一項研究報道了176例巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床效果和生存分析，通過手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)兜戎委?，腫瘤的全切率僅為34.7%，次全切除為57.9%，部分切除為7.4%，且術(shù)后顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。巖斜區(qū)腦膜瘤的后路手術(shù)以枕下乙狀竇后入路使用最多，導致第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷的機會較大；前路手術(shù)時第Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷的機會相對較大；如操作不當引起顳葉損傷可導致癲癇和失語以及皮層靜脈損傷。以往認為顳下巖骨前入路對于巖斜區(qū)的暴露不理想、操作空間小和術(shù)中存在操作死角等缺點，腫瘤全切率低、死亡率高、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥嚴重；究其原因是巖骨嵴的遮擋。Kawase入路的關(guān)鍵點之一是牽開顳底暴露巖骨前部骨質(zhì)并成功磨除，去除巖骨嵴的遮擋后充分顯露腦干腹側(cè)、橋小腦角和巖斜區(qū)，可明顯提高巖斜區(qū)腦膜瘤的全切率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高[5-6]。吳雷等[7]報道23例巖斜區(qū)腦膜瘤顯微鏡下采用Kawase入路手術(shù)患者，其中腫瘤全切除者16例(69.6%，Simpson Ⅰ-Ⅱ級)，次全切除者7例(30.4%，Simpson Ⅳ級)，無死亡病例；術(shù)后顱神經(jīng)損害等并發(fā)癥相對較輕微。

傳統(tǒng)的Kawase入路多采用顳枕開顱，手術(shù)創(chuàng)傷較大。顯微鏡經(jīng)顳下鎖孔入路可顯露兩側(cè)內(nèi)聽道連線以上的巖斜區(qū)，但如需顯露更大范圍時，則需要更大的骨瓣或聯(lián)合入路，創(chuàng)傷仍較大。隨著內(nèi)鏡和鎖孔技術(shù)的推廣，神經(jīng)外科醫(yī)師可以在盡可能小的創(chuàng)傷下獲得充足的手術(shù)視野和操作空間，內(nèi)鏡的優(yōu)勢越來越明顯，已經(jīng)應用于多領(lǐng)域的手術(shù)[8-12]。Wang等[2]通過尸體標本研究發(fā)現(xiàn)，顳下鎖孔內(nèi)鏡下磨除Kawase四邊形骨質(zhì)后平均可獲得3.04 cm2的骨性通道，擴大磨除可獲得3.70 cm2的骨性通道，足夠滿足內(nèi)鏡和手術(shù)器械的操作空間，對于巖斜區(qū)和腦干腹側(cè)有足夠的暴露。在內(nèi)鏡輔助Kawase入路的標本研究中，與顯微鏡下相比，在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)和下方均可獲得2.6 cm的擴大解剖暴露[13]。目前神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱使用尚未普及，其在切除巖斜區(qū)腦膜瘤時主要起到輔助作用。在切除巖斜區(qū)腦膜瘤時，顯微鏡和內(nèi)鏡手術(shù)各有其特點，內(nèi)鏡下的顯微操作仍以顯微鏡下的顯微操作技術(shù)為基礎，可以在臨床手術(shù)中將兩者結(jié)合靈活使用，取長補短，相互補充，是一種很好的選擇。其主要體現(xiàn)在：(1)內(nèi)鏡下抵近觀察的廣角視野、局部清晰照明和“無死角”等優(yōu)點，在輔助顯微鏡手術(shù)時解決了視野狹窄和盲區(qū)的難題，可以更好地顯露和辨認腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，避免因視野局限過度牽拉腦組織，從而最大程度上切除腫瘤，盡可能減少對周圍結(jié)構(gòu)的損傷；(2)內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)切口和骨窗明顯減小，對于大型腦膜瘤和騎跨中后顱窩的腦膜瘤，可以先在顯微鏡下切除大部分腫瘤，再在內(nèi)鏡輔助下切除深部或顯微鏡視野死角的殘余腫瘤，減少非直視下盲目切除腫瘤帶來的副損傷；(3)對于深部腫瘤的顯露，顯微鏡下需要盡可能放大才能看清，但光線不斷衰減或被障礙物遮擋，到達深部病灶的光亮有限，使得深部結(jié)構(gòu)顯露困難；內(nèi)鏡下抵近觀察,光線不衰減，可以清晰地顯露深部結(jié)構(gòu)，巖斜區(qū)腫瘤位置深，周圍結(jié)構(gòu)重要、復雜，是內(nèi)鏡手術(shù)的天然優(yōu)勢；(4)顯微鏡下視野是直線的，小骨窗時容易被手術(shù)器械、術(shù)者雙手和障礙物遮擋，需要不斷調(diào)整顯微鏡觀察角度或長時間保持特殊觀察視角，術(shù)者容易疲勞和患職業(yè)性頸椎病；內(nèi)鏡下只需適當調(diào)整鏡頭方向(鏡體由氣動臂或機械臂固定)，術(shù)者直視前方大顯示屏，無需特殊姿勢，不僅不易疲勞，且手術(shù)操作過程可視化，便于教學，有利于技術(shù)推廣；(5)騎跨中后顱窩的腦膜瘤，顯微鏡下單一顳下鎖孔入路處理后顱窩腫瘤時非常艱難，常使用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路[14]。而內(nèi)鏡下單一鎖孔入路可以完成深部病變手術(shù)，本組患者中有3例患者為騎跨中后顱窩型腦膜瘤，本研究使用的入路均很好地完成了手術(shù)；(6)內(nèi)鏡下的二維圖像與顯微鏡下的三維圖像比較，缺乏手術(shù)的深度感和立體感，同時內(nèi)鏡下操作的不熟練，一定程度上局限了內(nèi)鏡的普及和發(fā)展，但內(nèi)鏡的成角觀察和對于目標物后方的觀察能力是顯微鏡所不具備的，內(nèi)鏡作為輔助手段協(xié)助顯微鏡在處理顯微鏡下難以到達部位的病變時，顯示了其獨特的優(yōu)越性；熟悉內(nèi)鏡下操作特點是完成內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)的先決條件，通過不斷訓練和手術(shù)實踐，術(shù)者完全可以將內(nèi)鏡下放大和輕微變形的視野轉(zhuǎn)化為自己腦中的三維立體空間結(jié)構(gòu)。(7)內(nèi)鏡后方視野是盲區(qū)，容易引起醫(yī)源性損傷，故進出手術(shù)器械時需要精準操作，可以覆蓋棉膠海綿、腦棉和人工腦膜等材料加以保護；手術(shù)開始初期因顳底暴露空間較小，分離硬膜與顱骨粘連容易出血，以及磨除Kawase四邊形骨質(zhì)時，鏡頭容易被血和骨粉污染，需要助手沖洗鏡頭或退出鏡頭擦拭，甚至反復調(diào)整鏡頭擺放位置；如術(shù)者操作不嫻熟，可能手術(shù)推進速度緩慢或引起醫(yī)源性損傷，但顯微鏡下可以彌補這些問題，因此可以先在顯微鏡下完成手術(shù)通道的建立。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡在不同手術(shù)入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的研究結(jié)果均表明優(yōu)于單純顯微鏡組[15-17]，但目前尚無單獨使用內(nèi)鏡切除巖斜區(qū)腦膜瘤的報道。本研究是一種新的嘗試，對內(nèi)鏡的普及和推廣也起到一定的積極作用。

本研究采用耳前皮膚直切口、微小骨窗，內(nèi)鏡下多角度、廣視野觀察，即可完成巖斜區(qū)巨大腫瘤的切除，對顳淺動脈、面神經(jīng)分支及顳肌的損傷較小，減少了對顳葉的牽拉，無需暴露Labbe靜脈，從而降低其損傷機會，術(shù)中腦組織牽拉較小，術(shù)野空間暴露良好，繼發(fā)性損傷較小。本組患者中4例患者腫瘤全切除，術(shù)后患者一般情況良好，無嚴重的并發(fā)癥，但有3例患者出現(xiàn)了輕度顱神經(jīng)損害表現(xiàn)；1例復發(fā)腦膜瘤患者因腫瘤質(zhì)地堅硬，且與腦干、神經(jīng)和血管黏連緊密，術(shù)中出血較多，僅行腫瘤次全切除，患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體不完全偏癱、輕度意識障礙，其原因可能與術(shù)中對腦干的牽拉和血管痙攣繼發(fā)性腦干損傷有關(guān)。除1例術(shù)前無任何癥狀患者外，其余4例術(shù)前有顱神經(jīng)損害癥狀的患者在術(shù)后均得到了明顯改善。本組患者的手術(shù)區(qū)域和手術(shù)路徑均無腦組織挫傷，無腦脊液耳漏、淚腺分泌障礙、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，無死亡病例。但巖斜區(qū)腦膜瘤的術(shù)后效果、腫瘤的全切率以及術(shù)后并發(fā)癥，很大程度上還是取決于腫瘤的大小、質(zhì)地、性質(zhì)和生長方式以及與腦干粘連和血管神經(jīng)包繞情況等?？梢酝ㄟ^先瘤內(nèi)充分減壓后再行腫瘤剝除，沿蛛網(wǎng)膜界面分離以及使用充分的腦松解技術(shù)等方法，可減輕或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于那些黏附性或纖維化的腫瘤，腫瘤包繞神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，或與腦干黏連，或侵犯海綿竇，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，盲目追求腫瘤全切除并非明智，殘留部分腫瘤可明顯降低術(shù)后腦神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，殘留的腫瘤可以在術(shù)后行伽瑪?shù)吨委焄4,18]。隨著術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)、術(shù)中磁共振和神經(jīng)導航的應用，有助于術(shù)中對腦和神經(jīng)功能的保護，未來可能發(fā)揮更大的作用[7,14，19-20]。巖斜區(qū)腦膜瘤的生長速度緩慢，因此，對于較小腫瘤的手術(shù)治療存在爭議，主要集中在腫瘤是否產(chǎn)生了癥狀，無癥狀的腫瘤是否需要治療，手術(shù)時機的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對于小的腦膜瘤是否得不償失等。本研究不足之處是病例數(shù)較少，因為該部位腦膜瘤，尤其是騎跨型腦膜瘤的發(fā)病率相對較低，將在今后的工作中不斷增加病例進行研究總結(jié)。

綜上所述，巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)難度大，內(nèi)鏡顳下鎖孔Kawase入路磨除巖尖部骨質(zhì)后，對腫瘤有良好的暴露，可縮短手術(shù)距離，視野清晰，安全性較高，手術(shù)效果良好，并發(fā)癥少，是傳統(tǒng)Kawase入路的補充和延伸，值得臨床推廣。