林 杰，劉 微，左益檠，周艷琴，尹業(yè)東，王 笑

(1.郴州市第一人民醫(yī)院靜脈藥物調配中心，湖南郴州 423000；2.郴州市第一人民醫(yī)院臨床藥學科，湖南 郴州 423000)

郴州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的靜脈藥物調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)成立于2014年，目前包括北院配置中心、南院配置中心和中心醫(yī)院配置中心3個PIVAS，日配置量>5 000袋，服務于全院4 300床位的住院患者。按照《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號)的要求，我院PIVAS配置靜脈用藥之前，對3個醫(yī)療區(qū)住院病房長期醫(yī)囑單進行用藥適宜性審核，對于不適宜醫(yī)囑單予以攔截退回處理。本研究旨在評估處方前置審核對PIVAS住院醫(yī)囑(處方)用藥不適宜的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院PIVAS信息系統(tǒng)，調取2019年6月20日至7月20日(處方前置審核開展前)、2020年6月20日至7月20日(處方前置審核開展后)我院PIVAS的醫(yī)囑審核結果。

1.2 處方審核方法

我院PIVAS從2020年6月開始采用人工審核+審核軟件相結合的“二審一定”法對靜脈用藥醫(yī)囑進行審核。第一步，人工審方，根據(jù)國家的法定用藥標準[1-2]、權威文獻[3-4]和藥品說明書制定審方意見，將意見反饋至臨床藥學科前置審方組；第二步，審方組組織臨床藥師和相關臨床科室專家會商二審后，確定處方中藥品的配伍方法，將攔截規(guī)則錄入天際健康審方系統(tǒng)進行軟件攔截審方；如果還有軟件漏洞攔截失敗，則再次重復上述過程，直至攔截完成。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

設計科室用藥不適宜醫(yī)囑數(shù)量統(tǒng)計表和用藥不適宜原因分析圖，使用Microsoft Office Excel 2003軟件對用藥不適宜醫(yī)囑所占比例(%)進行統(tǒng)計分析，用χ2檢驗分析結果，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計學意義。將用藥不適宜情形分為溶劑不適宜、濃度不適宜、配伍不適宜、用量不適宜、給藥方式不適宜、醫(yī)囑錄入錯誤及其他共7種類型，分別進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 PIVAS審核的用藥不適宜醫(yī)囑所占比例

2019年6月20日至7月20日，我院PIVAS共審核輸液醫(yī)囑133 715份，其中用藥不適宜醫(yī)囑1 308份，占9.78‰；2020年6月20日至7月20日，我院PIVAS共審核輸液醫(yī)囑131 478份，其中用藥不適宜醫(yī)囑472份，占3.59‰。處方前置審核開展后，PIVAS審核的用藥不適宜醫(yī)囑所占比例整體降低了63.29%，與處方前置審核開展前比較，差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 PIVAS審核的用藥不適宜醫(yī)囑的科室分布

PIVAS審核的用藥不適宜醫(yī)囑分布于54個臨床科室，見圖1—2。由圖1可見，2019年6月20日至7月20日用藥不適宜醫(yī)囑數(shù)排序居前5位的科室依次為心內三科(103份)、肝膽科(102份)、脊柱科(88份)、普外科(76份)和血液科(75份)；2020年6月20日至7月20日用藥不適宜醫(yī)囑數(shù)排序居前5位的科室依次為血液科(72份)、脊柱科(31份)、手足一科(27份)、消化科(24份)和肝膽二科(23份)。由圖2可見，各科室用藥不適宜醫(yī)囑所占比例相差很大，2019年6月20日至7月20日用藥不適宜醫(yī)囑所占比例排序居前5位的科室分別為心內三科(58.23‰)、心內二科(39.49‰)、脊柱科(32.18‰)、心內四科(28.11‰)和胃腸二科(27.63‰)，且均>25‰；2020年6月20日至7月20日用藥不適宜醫(yī)囑所占比例排序居前5位的科室分別為介入科(15.63‰)、婦科一(15.04‰)、心內六科(12.26‰)、血液科(10.99%)和脊柱科(10.63‰)，且均<16‰。處方前置審核可明顯提高醫(yī)囑合理性，促進用藥不適宜醫(yī)囑所占比例降低。

圖1 2019年6月20日至7月20日與2020年6月20日至7月20日PIVAS審核的各科室用藥不適宜醫(yī)囑情況

χ2檢驗，*P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義；**P<0.01，表示差異有極顯著統(tǒng)計學意義

2.3 1 308份長期醫(yī)囑靜脈用藥不適宜原因分析

對2019年6月20日至7月20日1 308份長期醫(yī)囑靜脈用藥不適宜的原因進行分類，結果顯示，醫(yī)囑數(shù)構成比由高至低排序依次為配伍不適宜、濃度不適宜、用量不適宜、給藥方式不適宜和溶劑不適宜，見表1。

表1 1 308份長期醫(yī)囑靜脈用藥不適宜原因分析

3 討論

《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號)第6條明確規(guī)定，“藥師是處方審核工作的第一責任人，醫(yī)療機構可以通過相關信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核”。處方審核工作越來越重要，國內醫(yī)院紛紛開展相關工作[5-8]。按照上述要求，我院PIVAS從2020年6月開始采用人工審方+處方前置審核軟件系統(tǒng)相結合的醫(yī)囑審核方法，取得了很好的效果，靜脈用藥不適宜醫(yī)囑所占比例大幅降低，且降低了PIVAS審方工作量，提高了準確度。2020年6月20日至7月20日，我院PIVAS審核的用藥不適宜醫(yī)囑所占比例為3.59‰，低于2019年6月20日至7月20日的9.78‰；但高于合肥、天津地區(qū)個別醫(yī)院[9-10]，略低于上海、廣東地區(qū)個別醫(yī)院[11-12]，與湘潭地區(qū)某醫(yī)院相當[13]。

3.1 配伍不適宜

丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖注射液/0.9氯化鈉注射液屬于配伍不適宜，因為丙氨酰谷氨酰胺注射液為高濃度溶液，不可以直接輸注，在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注，1體積丙氨酰谷氨酰胺注射液應與至少5體積載體溶液混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺注射液的最大濃度不應超過3.5%[14]。注射用帕瑞昔布鈉+10%氯化鉀注射液/胰島素注射液屬于典型配伍不適宜，由于帕瑞昔布與其他藥物在溶液中混合后可出現(xiàn)沉淀，因此，不論溶解或是注射過程中，帕瑞昔布都嚴禁與其他藥物混合。如帕瑞昔布與其他藥物使用同一條靜脈通路，需采用與帕瑞昔布相容溶液充分沖洗靜脈通路。

3.2 濃度不適宜

注射用亞胺培南西司他丁鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml為典型的濃度不適宜，因為亞胺培南溶解度較小，濃度不得超過5 mg/ml，否則容易出現(xiàn)沉淀。蔗糖鐵注射液5 ml∶0.2 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml屬于濃度不適宜，濃度不得低于1 ml∶20 ml輸液；蔗糖鐵注射液的給藥方式為靜脈滴注，其1 ml最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液20 ml中，5 ml最多稀釋到0.9%氯化鈉注射液100 ml中，而25 ml最多稀釋到0.9%氯化鈉注射液500 ml中[15]。

3.3 給藥方式不適宜

注射用奧美拉唑鈉(僅供靜脈注射)+葡萄糖注射液靜脈滴注為典型的給藥方式不適宜，因為該藥僅供靜脈注射，配置時需要將奧美拉唑凍干粉末完全溶解于所附的專用溶劑(含有聚乙二醇400)10 ml中，如果加入其他溶劑可能形成變色，因此禁止使用其他溶劑溶解或稀釋。

3.4 溶劑不適宜

多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%氯化鈉注射液為典型的溶劑不適宜，多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質(如0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液等)稀釋，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液；如果用其他輸液配置，混合液pH不得低于7.5)[11，15]。

綜合分析我院PIVAS退回修改的醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，通過對藥物配伍知識的宣傳配合合理用藥軟件的醫(yī)囑攔截，達到了規(guī)范醫(yī)囑用藥、提高臨床合理用藥水平和保證靜脈用藥安全有效的目的。與國內同行PIVAS醫(yī)囑審核工作比較，我院PIVAS在抗腫瘤藥和靜脈營養(yǎng)液相關藥品審核方面還有不少差距[16-19]；醫(yī)師處方溶劑選擇比較隨意的習慣需要進一步改進[20]；審方信息化方面的靈活性還不夠[21]；個別不合理醫(yī)囑總是重復出現(xiàn)，是因為合理用藥審核軟件存在漏洞，需要在使用中不斷完善解決，PIVAS處方前置審核需要藥師進一步參與，以保證合理靜脈用藥。