劉世波，郭興廣，馮國(guó)棟，李慧蓮，楊勝，劉照坤，趙敬華，徐濤，李平

（呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

隨著耳顯微外科的進(jìn)步，使中耳膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)方式漸趨統(tǒng)一。為了徹底清理患者的病灶組織，確保其生活質(zhì)量，研究者們?cè)陂_放式乳突手術(shù)中通過多種填塞技術(shù)縮小乳突腔。而填充材料的選擇成為近年來的研究熱點(diǎn)，如何能夠找到一種取材方便、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、無不良反應(yīng)的材料，針對(duì)這些問題，我科開展了自體骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白填塞開放式乳突根治術(shù)患者26 例，近期效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來自我科2017 年10 月至2018 年12 月隨訪資料完整的住院病例26 耳，病史5～20 年。均有耳流膿、聽力下降表現(xiàn)，根據(jù)臨床確診及CT 檢查確診為膽脂瘤型中耳炎疾病，年齡22～63 歲，平均37 歲。均為初次手術(shù)，用同一術(shù)式手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 乳突腔容積測(cè)定

俄國(guó)學(xué)者[1]應(yīng)用生理鹽水灌注法進(jìn)行乳突容積測(cè)定，該學(xué)者認(rèn)為大乳突腔患者的乳突腔容積＞3.5 mL，國(guó)內(nèi)學(xué)者[2]將容積大于4 mL 以上的乳突腔認(rèn)定為大乳突腔。按照患者術(shù)前的CT 診斷結(jié)果初步制定手術(shù)方案，待術(shù)中乳突輪廓化完畢后，應(yīng)用生理鹽水灌注法進(jìn)行術(shù)腔容量粗測(cè)，術(shù)腔范圍和文獻(xiàn)[2]保持一致。若患者乳突術(shù)腔容量＞4 mL，則定義為大乳突殘腔，最大患者可達(dá)10.5 mL，作為該手術(shù)方案的對(duì)象。

1.2.2 自體骨粉材料制備方式

將患者自體乳突皮質(zhì)骨作為材料，在乳突開放前用大號(hào)切削鉆進(jìn)行乳突皮質(zhì)骨磨削，并收集好骨粉，手術(shù)過程中，若見乳突氣房病變黏膜，需停止收集骨粉，若患者乳突皮質(zhì)骨比較薄，可使用鼓竇部和上鼓室的皮質(zhì)骨粉。收集的皮質(zhì)骨粉不能有肉芽組織以及膽脂瘤組織，需使用鹽水對(duì)收集完成后骨粉進(jìn)行反復(fù)沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。

1.2.3 富血小板纖維蛋白的制備

抽自體血加入不含抗凝劑的真空無菌采血管，收集2 支試管靜脈血，立即離心，采用3000 r/min 離心機(jī)持續(xù)10～15 min。靜置后，血液樣本分為3 層，下層為紅細(xì)胞碎片，中層為PRF凝膠，上層為血小板血漿，將纖維蛋白凝膠從離心后的采血管中取出，后使用紗布擠出PRF 凝膠中的液體后備用。

圖1 術(shù)后2 周

1.2.4 手術(shù)方法

對(duì)全部患者均行全身麻醉處理，麻醉完成后在患者耳后進(jìn)行切口，向上充分暴露其顳肌，向前剝離皮下組織臨近骨性外耳道口處。前方的耳后肌骨膜瓣為制作蒂位置，通過螺旋方式將患者外耳道上、下與后壁皮膚自骨壁進(jìn)行完整剝離，直至鼓環(huán)。按照穿孔大小切取尺寸合適的顳肌筋膜平鋪及備用。用耳鉆行開放式乳突切開術(shù)，以大號(hào)切削鉆磨削皮質(zhì)骨，進(jìn)行骨粉收集，收集完畢后以鹽水反復(fù)沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。輪廓化乳突腔后，充分暴露乳突尖、竇腦膜角等氣房，并將術(shù)腔肉芽組織與膽脂瘤清理干凈。若中、下鼓室粘膜沒有感染炎癥，并且咽鼓管口粘膜正常，鐙骨能夠完整活動(dòng)，可實(shí)施III 型鼓室成形術(shù)。將術(shù)腔使用生理鹽水沖洗干凈后，使用內(nèi)植法將顳肌筋膜進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)以及外耳道皮膚瓣復(fù)位。將備用骨粉及PRF 凝膠充分混合后填塞于乳突腔，主要填塞竇腦膜角以及乳突下部，迷路周圍間隙，后使用明膠海綿塞壓骨粉填塞緊密間隙，然后復(fù)位外耳道皮瓣及肌骨膜瓣，平鋪在患者外耳道后壁的乳突腔側(cè)，使其外側(cè)與骨粉貼服緊密，內(nèi)側(cè)與耳道皮膚、顳筋膜緊密貼服，不讓骨粉外露。使用含抗生素的碘仿紗條與明膠海綿塊進(jìn)行耳道填塞，需輕柔進(jìn)行，防止耳道后壁出現(xiàn)移位。

1.2.5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后前3 d 換藥，1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，并且定期進(jìn)行換藥處理。此后根據(jù)患者的疾病恢復(fù)情況不定期進(jìn)行隨訪，共隨訪1 年。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后愈合時(shí)間

術(shù)后1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，每周2 次換藥，總體干耳時(shí)間平均45 d。

2.2 外耳道形態(tài)大小

圖2 術(shù)后4 周

26 例患者外耳道皮膚愈合均良好（圖1）。術(shù)后3～4 周復(fù)查，24 例患者耳道內(nèi)濕潤(rùn)，滲出少，移植物顏色呈淡粉色且移植物成活好，乳突耳道腔顯著縮小，患者耳后乳突腔位置實(shí)在，無松軟感（圖2），2 例患者外耳道壁皮膚輕度腫脹，滲出較多，予以抗生素滴耳液滴耳后術(shù)后5 周時(shí)達(dá)到上述狀態(tài)。術(shù)后5～6 周復(fù)查，22 例患者的乳突腔內(nèi)鱗狀上皮化已完成，且無滲出，耳道腔較術(shù)后4 周時(shí)略有增大，但仍類似正常外耳道。耳后乳突腔部位硬實(shí)。移植物成活良好。另4 例患者也在術(shù)后7 周時(shí)達(dá)到上述狀態(tài)。術(shù)后半年復(fù)查，所有患者外耳道均恢復(fù)良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內(nèi)陷，鼓膜恢復(fù)較好，可見錘骨輪廓，相較于正常外耳道，上鼓室較為寬敞。

2.3 聽力情況

26 例患者術(shù)前語(yǔ)頻平均氣導(dǎo)聽閾為53.43 dB，語(yǔ)頻平均氣骨導(dǎo)差為30.04 dB。術(shù)后語(yǔ)頻平均氣導(dǎo)聽閾為37.13 dB，語(yǔ)頻平均氣骨導(dǎo)差為14.15 dB。聽力改善較為明顯。

2.4 顳骨CT 情況

術(shù)后1 年26 例患者復(fù)查顳骨CT（圖3）均提示，外耳道后壁形態(tài)恢復(fù)正常，乳突腔及鼓室未復(fù)發(fā)膽脂瘤等。

圖3 術(shù)后1 年

3 討論

膽脂瘤型中耳炎在臨床十分常見，容易對(duì)中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)和周圍骨質(zhì)造成損傷，不僅造成聽力下降，同時(shí)還會(huì)引發(fā)硬膜外膿腫、面神經(jīng)癱瘓、頸部膿腫、顱內(nèi)膿腫等嚴(yán)重的合并癥狀，患者需盡早接受手術(shù)治療[3-4]。開放式手術(shù)具有病灶清理徹底、術(shù)中視野良好、膽脂瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床療效。但開放式手術(shù)術(shù)后容易遺留程度不一的乳突根治術(shù)腔，腔內(nèi)痂皮堆積，可再度感染流膿[5-6]，造成患者術(shù)后鼓室容積縮小以及鼓膜面積縮小等。

近些年來患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，臨床醫(yī)師在徹底清除病灶的同時(shí)，還需確保其生活質(zhì)量，為達(dá)到此目的，在開放式乳突手術(shù)中，研究者們?cè)陂_放式乳突手術(shù)中通過多種填塞技術(shù)縮小乳突腔。目前常用外耳道成形、乳突腔填充材料包括異體材料、自體材料或人工材料等，比如羥基磷灰石水泥；自體材料包括骨組織、軟骨、帶蒂肌肉筋膜瓣和脫鈣骨皮質(zhì)等材料。軟骨作為患者長(zhǎng)期使用的一種移植材料，其具有耐受性良好、生存期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。Tsai 等[7]學(xué)者認(rèn)為自體軟骨可用于免疫功能正常的慢性中耳炎患者I 期鼓室成形并乳突腔填塞，通常不會(huì)出現(xiàn)感染情況，但手術(shù)可獲得的軟骨數(shù)量較少，難以填塞容積較大的術(shù)腔，而且有研究表明術(shù)后軟骨可部分吸收，導(dǎo)致術(shù)腔塌陷，使手術(shù)遠(yuǎn)期效果較差。帶蒂肌肉筋膜瓣有利于乳突腔重新上皮化，并且可減少死腔，臨床應(yīng)用范圍廣泛，但有報(bào)道[8-9]認(rèn)為前部帶蒂皮瓣容易遮蓋患者的上鼓室區(qū)，并且可能引發(fā)外耳道狹窄。羥基磷灰石作為與正常骨質(zhì)理化特性相似的磷酸鈣物質(zhì)之一，具有較好的生物相容性，它無明顯老化現(xiàn)象。該材料作為理想的乳突腔填充材料，不但在患者體內(nèi)不被吸收，同時(shí)還可避免周圍骨吸收。

富血小板纖維蛋白（PRF）作為一種繼富血小板血漿后第二代血小板濃縮制品，在2001 年由法國(guó)科學(xué)家Choukroun等人發(fā)現(xiàn)。相對(duì)于傳統(tǒng)PRP，PRF 的制備過程中不需要任何外源性添加物，有利于減少交叉感染現(xiàn)象、免疫排斥反應(yīng)和凝血功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，內(nèi)含豐富的生長(zhǎng)因子，開啟了生理凝血過程的模擬而收集到天然凝血塊。同時(shí)PRF 還具有優(yōu)良的立體纖維蛋白空間結(jié)構(gòu)，有利于促進(jìn)細(xì)胞增殖與遷移，為種子細(xì)胞提供適宜的生長(zhǎng)環(huán)境與良好的細(xì)胞支架，有利于患者創(chuàng)傷的愈合[11]。因此PRF 被廣泛的應(yīng)用于臨床，RPF 應(yīng)用于患者口腔頜面部外科：RPF 作為新型再生醫(yī)學(xué)材料之一，近年來廣泛應(yīng)用于臨床口腔頜面部手術(shù)，主要包括牙周骨缺陷治療、牙周組織再生、上頜竇提升與牙槽窩保存等方面。Chang[12]，Panda[13]，Rastogi 等[14]學(xué)者研究結(jié)果表明，PRF 與人工骨材料聯(lián)合應(yīng)用或者單純應(yīng)用時(shí)，均對(duì)患者牙周骨缺陷等口腔疾病有較好的臨床療效。PRF 在耳外科中的應(yīng)用：PRF 可用于耳外科手術(shù)中，促進(jìn)鼓膜愈合。Garin等[15]將PRF 應(yīng)用在中耳顯微外科手術(shù)中，有利于增加患者鼓膜移植的機(jī)械強(qiáng)度，且有一定的抗炎功能，有利于促進(jìn)患者鼓膜的快速愈合。PRF 用于骨組織再生：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究表明，PRF 可刺激干細(xì)胞的分化與增殖，促進(jìn)新生血管形成，有利于加速患者骨組織再生的速度。Dohan 等[16]在體外將BMSC 與PRF 膜共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)PRF 可刺激BMSC 的分化與增殖。研究表明PRF 能夠在體外早期刺激BMSC 的分化與增殖，促進(jìn)骨組織的再生。

在上述理論支持下我院以收集的乳突皮質(zhì)骨粉及自體PRF 的混合物作為填充物填入術(shù)腔，將PRF 與自體骨粉作為填充材料，取材方便、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、無不良反應(yīng)，且術(shù)后容易和自身組織親和骨化，外耳道不容易出現(xiàn)變形，成活率較高，且術(shù)后愈合時(shí)間短，外耳道均恢復(fù)良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內(nèi)陷，鼓膜恢復(fù)較好，無盲袋凹陷形成。PRF 可促進(jìn)骨組織再生，可以避免術(shù)后由于術(shù)腔填塞骨粉的吸收造成的外耳道腔的再次擴(kuò)大。

綜上所述，自體骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白應(yīng)用于開放式乳突根治術(shù)療效確切，術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)的恢復(fù)快，干耳率高，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，價(jià)格低廉，可作為理想的填充材料在臨床推廣應(yīng)用。本研究由于隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。