余珍珠 楊斌讓 張姍紅 王鵬

（1.深圳市兒童醫(yī)院兒童保健科，廣東深圳 518038；2.北京大學(xué)第六醫(yī)院/國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100191）

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）是起病于兒童時期的神經(jīng)發(fā)育障礙，患病率為5.29%[1]。ADHD常伴有學(xué)習(xí)困難而影響學(xué)業(yè)成就。學(xué)習(xí)困難包括發(fā)展性閱讀障礙（developmental dyslexia, DD）、數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)障礙、書寫障礙等，其中研究最多的是DD[2]。DD是指智力正常、排除腦損傷或其他器質(zhì)性病變，在相同的教育機會及社會背景下，閱讀能力水平明顯落后于相應(yīng)年齡或智力所達到的水平[2]。DD與ADHD共患率為15%～40%[3]。但是，目前漢語背景下 ADHD和DD的共患率尚不清楚。

目前已有一些關(guān)于ADHD共患DD兒童的認知水平的報道，但結(jié)論尚不明確。張微等[4]研究發(fā)現(xiàn)，DD患兒的特異性缺陷在語言加工過程上，ADHD患兒的特異性缺陷在反應(yīng)抑制上，而二者共患兒童同時具有這兩類認知缺陷。有研究顯示，ADHD和DD兒童均有不同程度的認知功能損害，ADHD合并DD組的認知功能受損最嚴重[5]。王恩聰?shù)萚6]的研究表明，ADHD兒童存在認知加工速度變慢，圖片加工速度慢、閱讀能力受損等表現(xiàn)。ADHD和DD共患病與ADHD或DD存在相同的認知缺陷[2]。本研究采用韋氏兒童智力測驗第四版（Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition, WISC-Ⅳ）測試ADHD共患DD兒童的智力水平，為研究ADHD合并DD提供認知心理學(xué)依據(jù)，同時為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017年6月至2020年6月就診于深圳市兒童醫(yī)院兒童保健科的兒童作為研究對象。入組被試兒童均由主治醫(yī)師以上資歷的醫(yī)生按照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷[7]。測試人員均是取得韋氏智力測試資格，且有豐富工作經(jīng)驗的心理測試人員。

單純ADHD組：符合DSM-Ⅳ關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時經(jīng)1名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師按診斷性會談量表“學(xué)齡兒童-情感障礙和精神分裂癥問卷-目前和終生版”（K-SADS-PL）[8]進行訪談而確診為ADHD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他嚴重的器質(zhì)性和精神科疾?。唬?）嚴重的心、肝、腎重大軀體疾病；（3）總智商小于70分。共入組ADHD兒童150例，年齡6～14歲，平均年齡（8.9±1.6） 歲，其中男性128例，女性22例。

ADHD共患DD組：（1）符合上述ADHD入組標(biāo)準(zhǔn)；（2）采用漢字識別測試法對ADHD兒童的識字量進行測試，漢字識別或者詞表閱讀成績低于同年齡段平均數(shù) 1.5個標(biāo)準(zhǔn)差者診斷為DD[9]。共入組55例，年齡7～13歲；平均年齡（9.3±1.4）歲，其中男性47例，女性8例。

單純DD組：（1）不符合DSM-Ⅳ中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他排除標(biāo)準(zhǔn)同ADHD組；（2）通過漢字識別測試法診斷為DD[9]。共入組22例，年齡7～12歲，平均年齡（9.7±1.7）歲，其中男性11例，女性11例。

3組兒童的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.46，P=0.55）。3組間性別構(gòu)成的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.79，P＜0.0001），其中單純ADHD組與ADHD共患DD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），單純DD組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0167）。

本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[深兒醫(yī)倫理（科研）2017018號]，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 WISC-Ⅳ 采用WISC-Ⅳ評估3組兒童的智力水平。WISC-Ⅳ測試內(nèi)容包括言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度4個指數(shù)，其中言語理解指數(shù)和知覺推理指數(shù)是一般能力指數(shù)，工作記憶和加工速度是認知效率指數(shù)。WISC-Ⅳ有10個核心分測驗。研究表明WISC-Ⅳ量表具有優(yōu)良的效度[10]。

1.2.2 兒童閱讀能力測驗 本研究選用的兒童閱讀能力測試方法[9]為北京師范大學(xué)認知神經(jīng)科學(xué)與學(xué)習(xí)國家重點實驗室授權(quán)使用。該實驗室嚴格按照國際DD診斷標(biāo)準(zhǔn)，編制了一套閱讀能力測試方法，建立了 1～6 年級的閱讀常模。該測試方法的分半信度為0.89。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，多組間比較采用卡方檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法檢驗。Bonferroni法檢驗調(diào)整檢驗水準(zhǔn)為0.0167，其余檢驗P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WISC-Ⅳ測試總智商及4個指數(shù)的比較

單純ADHD組、單純DD組、ADHD共患DD組3組兒童總智商及言語理解指數(shù)、知覺推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中ADHD共患DD組總智商及言語理解指數(shù)、知覺推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)得分低于單純ADHD組；ADHD共患DD組總智商低于單純DD組；單純DD組言語理解指數(shù)得分低于單純ADHD組（P＜0.05）。3組間加工速度指數(shù)得分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組兒童的WISC-Ⅳ測試結(jié)果比較 （）

表1 3組兒童的WISC-Ⅳ測試結(jié)果比較 （）

注：a示與單純ADHD比較，P＜0.05；b示與單純DD比較，P＜0.05。[WISC-Ⅳ]韋氏兒童智力測驗第四版；[ADHD]注意缺陷多動障礙；[DD]發(fā)展性閱讀障礙。

項目 單純ADHD組(n=150)單純DD組(n=22)ADHD共患DD組(n=55) F值 P值總智商 96±10 94±12 88±9a,b 13.06 ＜0.001言語理解指數(shù) 99±11 93±10a 89±11a 22.44 ＜0.001知覺推理指數(shù) 102±12 101±12 96±11a 6.13 0.003工作記憶指數(shù) 91±10 89±12 84±9a 7.36 0.001加工速度指數(shù) 94±12 96±15 93±11 0.98 0.376

2.2 WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較

言語理解指數(shù)包括類同、詞匯、理解3個分測驗。單純ADHD組、單純DD組、ADHD共患DD組3組間類同、詞匯測試得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中ADHD共患DD組類同和詞匯測試得分低于單純ADHD組及單純DD組（P＜0.05）；ADHD共患DD組理解測試得分低于單純ADHD組（P＜0.05），與單純DD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。知覺推理指數(shù)包括積木、圖畫概念、矩陣推理3個分測驗。3組間積木測試得分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ADHD共患DD組圖畫概念、矩陣推理測試得分低于單純ADHD組及單純DD組（P＜0.05）。工作記憶指數(shù)包括背數(shù)、字母-數(shù)字排序2個分測驗。ADHD共患DD組背數(shù)測試得分低于單純ADHD及單純DD組（P＜0.05），字母-數(shù)字排序測試得分低于單純ADHD組（P＜0.05）。加工速度指數(shù)包括譯碼和符號檢索2個分測驗，這2個分測驗得分在3組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較 （）

表2 3組WISC-Ⅳ測試10個核心分測驗比較 （）

注：a示與單純ADHD比較，P＜0.05；b示與單純DD比較，P＜0.05。[WISC-Ⅳ]韋氏兒童智力測驗第四版；[ADHD]注意缺陷多動障礙；[DD]發(fā)展性閱讀障礙。

項目 單純ADHD組(n=150)單純DD組(n=22)ADHD共患DD組(n=55) F值 P值類同 10.2±2.2 9.6±1.9a 8.2±2.6a,b 28.71 ＜0.001詞匯 9.8±2.9 8.1±2.1a 7.5±2.4a,b 33.12 ＜0.001理解 9.3±1.6 8.9±1.7 8.4±1.6a 11.61 ＜0.001積木 11.3±2.7 11.2±2.6 10.7±2.9 3.81 0.21圖畫概念 9.4±2.4 9.3±2.7 8.4±2.0a,b 9.82 ＜0.001矩陣推理 10.5±2.1 10.1±2.2 9.1±2.3a,b 19.61 ＜0.001背數(shù) 8.5±2.1 8.1±2.0 7.4±1.8a,b 15.13 ＜0.001字母-數(shù)字排序 9.0±8.0 8.1±2.1 7.4±2.0a 7.40 0.01譯碼 8.6±2.5 8.9±3.0 8.4±2.0 1.28 0.65符號檢索 9.2±2.6 9.9±2.7 9.2±2.4 2.36 0.58

3 討論

WISC-Ⅳ的量表結(jié)構(gòu)及內(nèi)容較上一版有很大調(diào)整，由兩因素結(jié)構(gòu)調(diào)整到現(xiàn)在的四結(jié)構(gòu)，對工作記憶和加工速度有更多關(guān)注，有利于對學(xué)習(xí)障礙的評估。本研究表明，ADHD共患DD組的總智商及言語理解指數(shù)、知覺推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)得分顯著低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD在總智商、閱讀理解、知覺推理、工作記憶方面受損更明顯。Parke等[11]研究表明，ADHD共患DD存在言語加工缺陷。本研究也表明ADHD共患DD組及單純DD組言語理解比單純ADHD組受損更明顯。言語理解指數(shù)與詞匯發(fā)展、語音接受和表達及分析概括能力有關(guān)，它是預(yù)測閱讀障礙的重要指標(biāo)[12]。3組間加工速度指數(shù)的比較無顯著差別，與張姍紅等[13]的研究結(jié)果一致。

在WISC-Ⅳ的分測驗中，言語理解指數(shù)主要反映兒童學(xué)習(xí)和運用語言分析的能力，包括類同、詞匯、理解3個分測驗。本研究表明ADHD共患DD組這3個分測驗得分均低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD兒童在言語理解方面受損更明顯。知覺推理主要反映兒童對視覺信息的推理、空間知覺的概括能力，包括積木、圖畫概念、矩陣推理3個分測驗。ADHD共患DD組圖畫概念及矩陣推理2個分測驗得分均低于單純ADHD組，提示ADHD共患DD兒童視覺信息加工及空間知覺分析能力較單純ADHD兒童差。工作記憶主要反映兒童的短時記憶、對外來信息加工及輸出的能力，包括背數(shù)、字母-數(shù)字排序2個分測驗。ADHD共患DD組這2項分測驗得分均低于單純ADHD組。張厚粲[14]的研究表明，學(xué)習(xí)困難兒童在WISC-Ⅳ中的合成測驗分數(shù)明顯低于正常對照組，在背數(shù)、字母-數(shù)字排序、矩陣推理和算術(shù)等分測驗中得分最低，本研究結(jié)果與之一致。加工速度指數(shù)主要反映兒童處理信息的速度、記錄速度和準(zhǔn)確性，包括譯碼和符號檢索2個分測驗，3組間這2個分測驗得分無顯著差異，提示加工速度受損可能是ADHD和DD共同的特征，這與之前的報道一致[2]。有研究表明WISC-Ⅳ在鑒別DD上，詞匯理解、字母-數(shù)字排序、常識和算術(shù)效應(yīng)量最大[15]。DD一方面是字形、語音加工方面的缺陷，稱為解碼障礙，另一方面是語義加工方面的缺陷，稱為閱讀理解障礙。解碼障礙在WISC-Ⅳ上的表現(xiàn)主要是排序、命名、譯碼等需要對字形和語音加工的分測驗上，閱讀理解障礙主要是字母廣度、背數(shù)等工作記憶分測驗上[15]。

WISC-Ⅳ量表可用于具體分析閱讀障礙兒童的認知解決問題能力,可將這些分量表結(jié)合起來更有效, 如工作記憶指數(shù)和加工速度指數(shù)結(jié)合可以反映快速命名技能 ,而言語理解和知覺推理指數(shù)結(jié)合可以反映閱讀時既往知識和問題解決之間的關(guān)系。WISC-Ⅳ測試還可以指導(dǎo)教師和家長進行針對性的認知加工訓(xùn)練，如針對ADHD共患DD兒童可以進行工作記憶訓(xùn)練、快速命名和流體閱讀訓(xùn)練等，幫助這類學(xué)習(xí)障礙兒童提高自信。也有研究認為WISC-Ⅳ分測驗對DD的亞型診斷有一定的幫助，例如語音障礙表現(xiàn)為常識 、數(shù)字廣度、算術(shù) 、矩陣推理和譯碼測驗得分偏低；整體閱讀障礙則表現(xiàn)為詞匯、常識 、數(shù)字廣度和譯碼測驗得分較低[15]。對于WISC-Ⅳ量表指導(dǎo)ADHD共患DD的診治尚需要更多的研究。

本研究通過采用WISC-Ⅳ量表測試發(fā)現(xiàn)，ADHD共患DD組兒童總智商、言語理解、知覺推理、工作記憶較單純ADHD兒童受損更明顯；分測驗中，類同、詞匯、矩陣推理、圖畫能力在ADHD共患DD組較單純DD組受損更明顯，提示臨床工作中需對ADHD共患DD兒童進行類同、詞匯、矩陣推理、圖畫概念等專項訓(xùn)練，提高該類兒童的認知水平。該研究不足之處是單純DD病例數(shù)較少，以致單純DD組性別構(gòu)成與其他兩組有差異，希望今后能與學(xué)校開展合作，收集更多單純DD兒童病例，進一步進行比較分析。

志謝：感謝北京師范大學(xué)認知神經(jīng)科學(xué)與學(xué)習(xí)國家重點實驗室舒華教授團隊及深圳市兒童醫(yī)院兒童保健與心理健康中心“三名工程”團隊對本研究的支持與幫助。