李心儀 黃晟 周洪敏 周明明 吳曉娜

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，四川成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041；3. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院信息管理部，四川成都 610041）

規(guī)范的兒童營養(yǎng)管理包括及時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，完整的營養(yǎng)評(píng)估及合理的營養(yǎng)支持治療[1]。近年來，規(guī)范的營養(yǎng)管理已成為臨床診療中不可忽視的一部分，可輔助臨床治療，促進(jìn)患兒康復(fù)[2]。其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以在入院初期快速、簡(jiǎn)便地發(fā)現(xiàn)患兒是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果對(duì)后續(xù)的營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)支持治療都具有指導(dǎo)意義[3]，是規(guī)范營養(yǎng)管理的第一步。我國住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為57.28%～81.26%[4-6]。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高，影響患兒的體格生長和智力發(fā)育，增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[4,7]。改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組專家制定，疾病譜更符合中國住院患兒，已初步驗(yàn)證其可有效識(shí)別住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且可較好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局[8-9]。本研究對(duì)住院患兒的入院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況進(jìn)行橫斷面研究，為改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的應(yīng)用提供臨床依據(jù)，并探討營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具使用對(duì)臨床營養(yǎng)工作開展的作用及意義，促進(jìn)兒科規(guī)范化營養(yǎng)管理流程的建立。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年10月至2019年7月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院16 249例住院患兒資料，男性8 653例（53.25%），女性7 596例（46.75%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入年齡為1月齡至18周歲；（2）住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住重癥監(jiān)護(hù)室患兒（因國內(nèi)外現(xiàn)有的兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具均不推薦用于重癥患兒）[10]；（2）入住兒科急診留觀室的患兒；（3）無法準(zhǔn)確測(cè)量身高（長）及體重的患兒，如水腫、脫水等。

1.2 改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具綜合我國住院患兒的具體情況及疾病種類，包括疾病、飲食和人體測(cè)量3部分，3項(xiàng)評(píng)分總和為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，見表1。根據(jù)改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)分將每個(gè)年齡段患兒各分為3組：0～1分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，2～3分為中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，≥4分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組、中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒每7 d重復(fù)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒依臨床需求進(jìn)行后續(xù)的營養(yǎng)及膳食評(píng)估，并給予營養(yǎng)支持治療[8]。將改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具整合至醫(yī)院信息系統(tǒng)，由經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查技能培訓(xùn)的護(hù)理人員在患兒入院24 h內(nèi)完成；營養(yǎng)師定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查質(zhì)量控制。

表1 改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 營養(yǎng)狀況評(píng)估

本研究中，對(duì)所有納入患兒進(jìn)行入院營養(yǎng)評(píng)估。兒童營養(yǎng)不良定義為營養(yǎng)需求和攝入之間的不平衡，從而導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)或微量營養(yǎng)素累積不足，并可能影響兒童生長發(fā)育和其他相關(guān)不良后果[11]。兒童營養(yǎng)過剩分為超重和肥胖，是由能量攝入大于機(jī)體需求所致的體脂過量囤積[12]。兒童營養(yǎng)評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的正常兒童及青少年生長標(biāo)準(zhǔn)?；純喝朐?4 h內(nèi)測(cè)量身高（長）、體重。體重精確至0.1 kg，身長/身高精確至0.1 cm。5歲整（60月齡）及以下住院患兒按WHO 2006年發(fā)布的年齡別體重Z評(píng)分評(píng)估營養(yǎng)狀況[13]；5歲（61月齡起）至18歲住院患兒按WHO 2007年發(fā)布的年齡別體重指數(shù)Z評(píng)分評(píng)估營養(yǎng)狀況[14]。Z評(píng)分＜-1 SD為輕度營養(yǎng)不良；＜-2 SD為中度營養(yǎng)不良；＜-3 SD為重度營養(yǎng)不良；＞+1 SD為超重；＞+2 SD為肥胖。

1.4 營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持遵循五階梯治療原則，依患兒病情按晉級(jí)/降級(jí)順序選擇營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)及全腸外營養(yǎng)，當(dāng)現(xiàn)階梯營養(yǎng)支持不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)，選擇上一階梯營養(yǎng)治療方式[15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較采用檢驗(yàn)。Cramer'sV是χ2檢驗(yàn)中的相關(guān)系數(shù)的修正值，可對(duì)2×2以上的表格進(jìn)行相關(guān)性強(qiáng)度分析，當(dāng)Cramer'sV＜0.3，則相關(guān)性較弱；當(dāng)0.3≤Cramer'sV＜0.5，則為中強(qiáng)度相關(guān)；Cramer'sV≥0.5，則相關(guān)性較強(qiáng)[16]。采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患兒疾病分布情況

本研究共收集16 249例患兒資料，中位入院年齡4.7（1.6，8.9）歲，其中5歲以下8 396例（51.67%），5歲及以上7 853例（48.33%）。按入院診斷分類，合并多系統(tǒng)疾病者以入院后第一診斷分類。血液系統(tǒng)疾病患兒2 213例（13.62%），心血管系統(tǒng)疾病2 549例（15.69%），消化系統(tǒng)疾病987例（6.07%），腎臟疾病2 779例（17.10%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病2 528例（15.56%），內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病3 041例（18.71%），呼吸系統(tǒng)疾病945例（5.82%），免疫系統(tǒng)疾病1 207例（7.43%）。

2.2 住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30.27%（4 918/16 249），其中高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)588例（3.62%），中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)4 330例（26.65%），無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)11 331例（69.73%）。

2.3 住院患兒營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析

對(duì)所有住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，營養(yǎng)不良發(fā)生率為27.37%（4 448/16 249），其中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為2.01%（326/16 249）；營養(yǎng)過剩發(fā)生率為11.29%（1 834/16 249），其中肥胖發(fā)生率為3.75%（609/16 249）。

對(duì)不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度患兒的營養(yǎng)狀況分析，結(jié)果顯示5歲及以上患兒，營養(yǎng)不良發(fā)生率及營養(yǎng)過剩發(fā)生率均隨營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的升高而升高，且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度與營養(yǎng)狀況存在線性相關(guān)性（P＜0.05），見表 2。5歲以下患兒，營養(yǎng)不良發(fā)生率高于5歲及以上患兒（χ2=72.296，P＜0.001），營養(yǎng)過剩發(fā)生率低于5歲及以上患兒（χ2=301.962，P＜0.001）。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率高于無、中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度與營養(yǎng)狀況存在線性相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表2 ≥5歲兒童不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果比較[例（%）]

表3 ＜5歲兒童不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果比較[例（%）]

5歲及以上住院患兒的入院年齡別體重指數(shù)Z評(píng)分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)存在正相關(guān)性（rs=0.313，P＜0.001），5歲以下住院患兒的入院年齡別體重Z評(píng)分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)存在負(fù)相關(guān)性（rs=-0.304，P＜0.001）。

2.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)各項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目構(gòu)成分析

疾病情況對(duì)中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組及高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒評(píng)分影響較大，分別占91.32%和99.66%；飲食因素及人體測(cè)量指標(biāo)主要影響高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒評(píng)分，分別占53.74%和89.62%。疾病情況與患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在高強(qiáng)度相關(guān)（Cramer'sV＞0.5，PV＜0.05），飲食情況與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在中強(qiáng)度相關(guān)（Cramer'sV＞0.3，PV＜0.05），人體測(cè)量項(xiàng)目與患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在中強(qiáng)度相關(guān)（Cramer'sV＞0.3，PV＜0.05），見表 4～6。

2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)營養(yǎng)管理工作開展的影響

我院兒科于2017年10月開始在部分科室進(jìn)行入院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，2018年10月起營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作全院覆蓋。隨著營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作在兒科病房開展，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒接受營養(yǎng)支持治療率逐年升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 7。

對(duì)2018年10月至2019年7月不同科室存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)住院患兒的營養(yǎng)支持治療情況進(jìn)行分析，獲得營養(yǎng)支持治療的患兒740人，占15.05%，其中飲食指導(dǎo)196例，口服營養(yǎng)補(bǔ)充170例，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)102例，全腸外營養(yǎng)119例，全腸內(nèi)營養(yǎng)153例，全腸外： 全腸內(nèi)營養(yǎng)支持為0.78 : 1（表8）。

表4 疾病情況在各營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的評(píng)分情況 [例（%）]

表5 飲食情況在各營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的評(píng)分情況 [例（%）]

表6 人體測(cè)量在各營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的評(píng)分情況 [例（%）]

表7 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作全面開展前后住院患兒營養(yǎng)支持率 [%（n/N）]

表8 2018年10月至2019年7月各兒科科室營養(yǎng)支持情況

3 討論

建立規(guī)范的兒科營養(yǎng)管理體系，在患兒入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、準(zhǔn)確營養(yǎng)評(píng)估及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是十分必要的。本研究采用改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，發(fā)現(xiàn)住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30.27%，其中高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為3.62%，較國內(nèi)報(bào)道營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率小[4-6]，其可能原因是本研究未納入外科患兒資料。本研究中，住院患兒營養(yǎng)不良為27.37%，營養(yǎng)過剩（包括超重和肥胖）為11.29%。國外研究報(bào)道的住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率在19.7%～41.2%[17-19]，但國內(nèi)外針對(duì)營養(yǎng)過剩報(bào)道均較少。

此外，本研究同時(shí)對(duì)入院患兒進(jìn)行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)估，5歲及以上患兒中，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩發(fā)生率均隨營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的增加而升高，該結(jié)果與于圣娟[20]及何冰潔[21]的結(jié)果一致，但兩項(xiàng)研究僅討論了營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。本研究中，5歲以下患兒各營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度間營養(yǎng)不良發(fā)生率均高于5歲及以上患兒，而營養(yǎng)過剩發(fā)生率低于5歲及以上患兒，可能由于較小患兒更易因疾病或喂養(yǎng)不當(dāng)而影響生長發(fā)育，而較大患兒更容易存在暴飲暴食、偏愛高熱量食物等不良飲食行為問題，從而導(dǎo)致營養(yǎng)過剩。5歲及以上和5歲以下的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)狀況分別存在正、負(fù)相關(guān)性，說明5歲及以上患兒隨著入院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的增加，營養(yǎng)過剩的發(fā)生率逐漸超過營養(yǎng)不良的發(fā)生率，而5歲以下患兒則隨入院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的增加，營養(yǎng)不良的問題較營養(yǎng)過剩顯著。目前，國內(nèi)外針對(duì)住院患兒營養(yǎng)過剩的探討仍然欠缺，本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)過剩也是導(dǎo)致住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因，因加以重視。

不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素也存在差異，因此營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查也對(duì)制訂合理的營養(yǎng)治療方案提供依據(jù)。疾病診斷是中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的主要影響因素，占91.32%，僅有少部分患兒存在自身發(fā)育異常（39.84%）和/或飲食受限（29.72%）。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患兒，往往受疾病（99.66%）、飲食（53.74%）和自身營養(yǎng)狀況（89.62%）多方面影響。不同疾病患兒的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在顯著差異[7-8]?；純鹤陨頎I養(yǎng)狀況不佳預(yù)示著不良臨床結(jié)局，如住院天數(shù)的延長、住院費(fèi)用的增加及并發(fā)癥發(fā)生率等[8]。住院患兒能量及蛋白質(zhì)的攝入普遍低于推薦膳食營養(yǎng)供給量，且膳食搭配不合理普遍存在[22]，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒可能因疾病更危重，自身營養(yǎng)狀況較差，加重影響患兒進(jìn)食或?qū)е禄純簾o法經(jīng)口進(jìn)食。因此，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可指導(dǎo)更精準(zhǔn)化的營養(yǎng)管理，以降低患兒因營養(yǎng)問題造成不良臨床結(jié)局的概率[23]。

我院自開展兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作以來，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的接受營養(yǎng)支持治療率逐年增長，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還需進(jìn)一步努力，讓更多存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒能得到及時(shí)合理的營養(yǎng)支持治療。建立規(guī)范的住院患兒營養(yǎng)管理流程，將改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具納入住院患兒營養(yǎng)管理體系，可促進(jìn)醫(yī)生、患兒及其家屬對(duì)營養(yǎng)治療的重視程度。同時(shí)，綜合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估的結(jié)果后，可以對(duì)患兒因地制宜地采取營養(yǎng)支持治療手段，規(guī)范腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的使用[24]。我院患兒接受全腸外 : 全腸內(nèi)營養(yǎng)支持為0.78 : 1，低于其他研究報(bào)道（2.0 : 1～8.7 : 1）[25-27]，符合營養(yǎng)支持治療的階梯模式。其中血液系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)疾病患兒接受全腸外營養(yǎng)支持比例較高，主要為接受培門冬酶化療后及患腎病綜合征合并急性胰腺炎的禁食患兒，今后我們將嘗試為急性胰腺炎的患兒安置空腸管，以實(shí)現(xiàn)急性胰腺炎早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，縮短全腸外營養(yǎng)支持周期[28]。其次為過敏性紫癜（腹型）的禁食患兒，該類患兒禁食時(shí)間較短，大多可在2～5 d啟用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

目前，國際上兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具均存在一定缺陷，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制了它們?cè)谂R床大規(guī)模的應(yīng)用。改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具與國外已有的篩查工具類似，但病種列出更詳細(xì)、具體，使用時(shí)指導(dǎo)性和準(zhǔn)確性更強(qiáng)，有較高的靈敏度和特異度[8]，能夠有效地篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但大范圍應(yīng)用仍需更多循證依據(jù)。本次研究初步探討了改良兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在兒科營養(yǎng)治療中的應(yīng)用，及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作的臨床意義，該工具使用可促進(jìn)規(guī)范化兒童營養(yǎng)管理工作的開展，提高營養(yǎng)支持治療的精準(zhǔn)性及有效性。