梁菊芳 孫瑞迪 王瑞雪 羅君 王恒東 江軍

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）神經(jīng)電生理室，湖北武漢 430016；2.襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)電生理室，湖北襄陽 441058；3.隨州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北隨州 441300；4.十堰市太和醫(yī)院兒科，湖北十堰 442000）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome,GBS）是自身免疫性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，為兒童急性遲緩性麻痹的常見病因[1-2]。GBS是自限性疾病，大多預(yù)后良好，少數(shù)患兒會(huì)并發(fā)呼吸肌無力，早期準(zhǔn)確診斷有助于患兒及時(shí)治療和減少并發(fā)癥。盡管Asbury和Cornblath提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]在世界范圍內(nèi)一直被普遍接受和應(yīng)用，但Brighton協(xié)作組作為監(jiān)測(cè)疫苗安全性的國際機(jī)構(gòu)，針對(duì)GBS提出了基于病例定義的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。Brighton標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GBS診斷的肯定性進(jìn)行了分級(jí)（1級(jí)為最高，4級(jí)為最低），在國內(nèi)外成人GBS診斷中更具操作性[5-6]。但兒童GBS與成人GBS的臨床表型和神經(jīng)電生理特征不盡相同[7]。兒童GBS病情進(jìn)展更快，脫髓鞘GBS亞型更多[5,7-9]。Brighton分層診斷在國外兒童GBS中具有較高的敏感性[10]，但目前國內(nèi)沒有Brighton分層診斷在兒童GBS中的研究，因而本研究回顧性分析湖北地區(qū)兒童GBS患者的臨床特點(diǎn)，探討B(tài)righton分層診斷在兒童GBS中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月至2018年1月在武漢兒童醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院、隨州市中心醫(yī)院、十堰太和醫(yī)院住院并確診為GBS患兒共72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病年齡 0～16歲；（2）符合 Asbury和Cornblath診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①診斷所必需的表現(xiàn)：四肢均進(jìn)行性無力；腱反射消失或減弱。②高度支持的表現(xiàn)：癥狀在數(shù)天至4周內(nèi)進(jìn)展；癥狀相對(duì)對(duì)稱；輕度感覺障礙癥狀或體征；腦神經(jīng)受累，尤其是雙側(cè)面肌無力；自主神經(jīng)功能障礙；疼痛（經(jīng)常出現(xiàn)）；腦脊液蛋白含量升高；典型的電生理表現(xiàn)。若患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查高度支持GBS的診斷，即使患兒僅有雙下肢無力也予納入[11]。（3）住院資料齊全和出院后6個(gè)月有隨診資料。（4）僅肢體無力GBS。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性GBS，脊髓疾病，其他病因?qū)е轮車窠?jīng)病，不能排除其他診斷的周圍神經(jīng)病。研究遵循的程序符合武漢兒童醫(yī)院人類研究倫理委員會(huì)（批件號(hào)2019010）。

1.2 資料收集

收集GBS患兒臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果（腦脊液檢查、神經(jīng)電生理檢查及其他相關(guān)檢查）。

1.3 GBS病情評(píng)估和神經(jīng)電生理分型

應(yīng)用休斯功能分級(jí)量表（Hughes Functional Grading Scale, HFGS）評(píng)估GBS病情（疾病高峰期和出院后6個(gè)月）[12]。神經(jīng)電生理分型：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）、軸索型、神經(jīng)失電位型、不能分類型[13]。

1.4 Brighton分層診斷

Brighton分層診斷的肯定性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4,6]：臨床表現(xiàn)（雙側(cè)肢體遲緩性無力，無力肢體腱反射減弱或消失，單相病程，起病到高峰在4周內(nèi)）；腦脊液蛋白-細(xì)胞分離；神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)符合GBS亞型之一；不能用其他診斷來解釋肢體無力癥狀。1級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+腦脊液蛋白-細(xì)胞分離+神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)符合GBS亞型之一+排除其他診斷導(dǎo)致的無力癥狀。2級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+腦脊液蛋白-細(xì)胞分離/神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)符合GBS亞型之一+排除其他診斷導(dǎo)致的無力癥狀。3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+排除其他診斷導(dǎo)致的無力癥狀。4級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：不符合3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)+不能用其他診斷解釋無力。1級(jí)最高，4級(jí)最低。見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。輔助檢查與Brighton分層診斷肯定性分級(jí)的關(guān)系采用 Spearman秩相關(guān)進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Brighton分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料

共納入72例患兒，男47例，女25例，平均起病年齡（98±32）個(gè)月。47例（65%）有前驅(qū)感染病史，其中呼吸系統(tǒng)感染33例（45%）、腹瀉9例（12%）、腹瀉和呼吸系統(tǒng)感染同時(shí)存在3例（4%）、水痘2例（3%）；3例（4%）有疫苗接種史。初次就診和病情高峰期時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)見表2。2例患兒顱腦MRI有感染表現(xiàn)，2例患兒腦白質(zhì)密度增高，提示脫髓鞘改變。7例患兒腦電圖慢波活動(dòng)增多。AIDP 47例（65%），軸索型12例（17%），神經(jīng)失電位型2例（3%），不能分類型11例（15%）。

表2 GBS患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一覽表 [例（%）]

2.2 病程演變和治療效果

72例（100%）患兒均在4周內(nèi)病情達(dá)高峰，平均時(shí)間為（14±5）d，其中7例（10%）患兒起病1周內(nèi)病情達(dá)高峰，57例（79%）患兒起病2周內(nèi)病情達(dá)高峰。72例（100%）患兒均為單病程。所有患兒均行丙種球蛋白治療，64例（89%）患兒療效顯著，無力癥狀改善明顯；8例（11%）患兒丙種球蛋白治療后，病情無明顯改善；4例（6%）給予第2輪丙種球蛋白治療；4例（6%）加用血漿置換治療，無力癥狀逐漸改善。1例（1%）患兒顱內(nèi)壓增高，給予脫水、降顱壓治療。出院6個(gè)月內(nèi)，無臨床癥狀波動(dòng)或藥物相關(guān)的臨床病情加重的報(bào)道。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

72例患兒從發(fā)病到進(jìn)行腦脊液檢查的中位間隔時(shí)間為14（11，16）d，從發(fā)病到進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查的中位間隔時(shí)間為11（8，16）d，從發(fā)病到進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查時(shí)間短于從發(fā)病到進(jìn)行腦脊液檢查（Z=-3.397，P＜0.001）。腦脊液蛋白-細(xì)胞分離見于51例（71%），神經(jīng)電生理異常見于68例（94%），神經(jīng)電生理檢查陽性率高于腦脊液檢查（χ2=13.891，P＜0.001）。

2.4 Brighton分層診斷

100%（72/72）患兒在4周內(nèi)肢體無力的嚴(yán)重程度達(dá)最高峰、腱反射消失或減弱、雙側(cè)肢體無力。68%（49/72）患兒達(dá)到1級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，29%（21/72）患兒達(dá)到2級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%（2/72）患兒達(dá)到3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Spearman秩相關(guān)分析顯示，腦脊液檢查和神經(jīng)電生理檢查與Brighton分層診斷肯定性分級(jí)呈正相關(guān)（分別rs=0.953、0.420，P＜0.001）。Brighton分層診斷1級(jí)和2級(jí)的患兒在起病年齡、性別、前驅(qū)感染病史、疾病高峰期和出院后6個(gè)月臨床嚴(yán)重程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 Brighton分層診斷1級(jí)和2級(jí)的患兒臨床資料比較

3 討論

本研究72例患兒均表現(xiàn)為雙側(cè)肢體無力，其中62例患兒為從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的急性四肢輕癱，另10例患兒僅為雙下肢無力，僅雙下肢無力需排除脊髓損傷或其他原因?qū)е碌臒o力[10-11]。GBS病程分為進(jìn)展期、平臺(tái)期和恢復(fù)期，進(jìn)展期持續(xù)時(shí)間不超過4周[5]。本研究中，100%患兒在4周內(nèi)肢體無力達(dá)到最高峰，病情停止進(jìn)展。病情進(jìn)展超過4周需警惕并發(fā)癥出現(xiàn)，再次感染的可能，外界因素的刺激、疾病譜的變異或治療相關(guān)的臨床癥狀的波動(dòng)[14-15]。GBS和急性發(fā)作的慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋ-CIDP）均為急性起病的自身免疫性疾病，兩者的治療方式和長期預(yù)后差異甚大。A-CIDP的臨床特點(diǎn)為急性起病，病程進(jìn)展持續(xù)時(shí)間不超過8周，伴隨慢性-復(fù)發(fā)緩解過程[16]。與GBS相比，多數(shù)A-CIDP患者行走能力保留，顱神經(jīng)不受累，不需要輔助呼吸，神經(jīng)電生理為脫髓鞘改變。因而在GBS病情惡化時(shí)，如果患兒仍保持獨(dú)立行走能力，無顱神經(jīng)功能障礙，且電生理特征為脫髓鞘病變時(shí)，高度提示A-CIDP的診斷[14-16]，并非GBS治療或臨床病情的波動(dòng)導(dǎo)致。

腱反射的改變?cè)贕BS中一直存在爭議。腱反射存在為兒童GBS重要不典型表現(xiàn)[17]，腱反射活躍不能排除GBS的診斷，腱反射活躍可同時(shí)存在于脫髓鞘型和軸突型GBS[18]。在本研究中，盡管14%患兒疾病初期腱反射正常，但是所有患兒在疾病高峰期均表現(xiàn)為腱反射減弱或消失，提示兒童GBS的腱反射持續(xù)正?；蚧钴S少于成人GBS的報(bào)道[5]。

71%患兒存在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，低于成人GBS中腦脊液蛋白-細(xì)胞分離的檢出率（80.6%）[5]。檢查時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔處背根和腹根交匯處髓鞘的完整性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染均可以影響腦脊液檢查結(jié)果。在神經(jīng)電生理檢查中，94%患兒神經(jīng)電生理檢查異常，另6%患兒神經(jīng)電生理檢查正常，由于早期的近端神經(jīng)纖維斑片狀脫髓鞘難以被常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)出來，適當(dāng)延長時(shí)間檢查或運(yùn)用早期敏感的指標(biāo)，可增加神經(jīng)電生理檢測(cè)的陽性率[19]。AIDP為湖北地區(qū)兒童最常見的GBS亞型，高于中國北方地區(qū)兒童的AIDP亞型的比例[8]。生活習(xí)慣、常見病群、發(fā)病季節(jié)、受累年齡段和早期可逆性傳導(dǎo)阻滯均影響GBS不同亞型的分布[20]。

與Asbury和Cornblath提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，僅雙下肢無力GBS也可納入Brighton分層診斷中，提示Brighton分層診斷對(duì)不典型肢體無力GBS有診斷指導(dǎo)意義，其次Brighton分層診斷對(duì)兒童接種疫苗相關(guān)GBS具有特異性[10]。檢查時(shí)間相同的情況下，兒童腦脊液蛋白-細(xì)胞分離陽性率高于成人GBS，為兒童Brighton分層診斷肯定性分級(jí)更高的原因之一[10]。神經(jīng)電生理檢查和腦脊液檢查均可提高Brighton分層診斷的肯定性分級(jí)，這與神經(jīng)電生理檢查和腦脊液檢查與Brighton分層診斷的肯定性分級(jí)呈正相關(guān)性一致。神經(jīng)電生理檢查陽性率高于腦脊液檢查，檢查時(shí)間短于腦脊液檢查，提示疾病早期神經(jīng)電生理檢查陽性率更高，推薦疾病早期行神經(jīng)電生理檢查提高Brighton分層診斷的肯定性分級(jí)。