賀杰 張新萍 周雄 蔡姿麗 康霞艷 段蔚 趙文姣 肖政輝

（湖南省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南長沙 410007）

兒童急性肝衰竭（pediatric acute liver failure,PALF）是一組復雜且病情進展迅猛、可危及生命的臨床綜合征，是多種不同疾病的最終共同轉(zhuǎn)歸[1]。各國報道的病死率不一但都較高，德國Kathemann等[2]報道的單中心病死率為37.8%，中國多中心調(diào)查結(jié)果為58.06%[3]，北美和英國聯(lián)合的國際多中心小兒急性肝衰竭研究小組（PALFSG）報道的病死率為11%[4]。肝移植是目前挽救肝衰竭患者生命最有效的方法，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量；然而因供肝難以獲得及移植的復雜性，其應用受到限制[5-6]。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system, ALSS）因能暫時代替肝臟部分功能，創(chuàng)造條件等待病肝恢復功能，亦或作為等待肝臟移植的“橋梁”，成為部分肝衰竭患者最為重要的治療手段之一。而血漿置換（plasma exchange, PE）因一方面可以清除致病毒素，另一方面可補充凝血因子等肝衰竭所缺乏的物質(zhì)，成為ALSS最常用的治療模式[7]。但目前血漿匱乏，血液制品存在傳播疾病的風險。另PE時因使用血漿量大，而血漿中抗凝物質(zhì)枸櫞酸鈉代謝后可能導致代謝性堿中毒，從而誘發(fā)或加重腦水腫，這些因素都對PE的開展帶來一定的限制。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular absorption system,DPMAS）是通過血漿分離器持續(xù)分離血漿，血漿進入膽紅素吸附器和樹脂吸附器吸附后，再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。治療過程不需要補充置換液或血漿，能選擇性去除膽紅素、炎癥介質(zhì)等[8]，近年已成為人工肝治療的新選擇。DPMAS目前在成人已經(jīng)開展較多，在兒童仍較少，目前國內(nèi)僅有1例報道[9]。湖南省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科自2018年起，開展了DPMAS用于兒童PALF的治療，總結(jié)了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性收集2018年3月至2020年6月在湖南省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的PALF患兒的資料。PALF診斷標準[10]：（1）既往無肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴重肝功能障礙；（2）注射維生素K1無法糾正的凝血障礙；（3）凝血酶原時間（PT）＞20 s或國際標準化比值（INR）＞2.0，可無肝性腦病；（4）肝性腦病合并凝血障礙，PT＞15 s或INR＞1.5。納入標準為：（1）符合PALF診斷標準；（2）總膽紅素（total bilirubin, TBIL）≥171 μmol/L；（3）凝血酶原活動度（PTA）≤40%，排除其他原因所致的凝血功能障礙；（4）體重≥20 kg。排除標準：（1）血小板計數(shù)低于5×109/L；（2）合并腎功能損害需要行腎臟替代治療；（3）同時使用了ALSS的其他模式；（4）惡性腫瘤；（5）既往有血漿、肝素、魚精蛋白過敏史者；（6）既往深靜脈血栓病史。

采用隨機數(shù)字表法將符合標準的患兒分為2組，分別為PE組、DPMAS組，每組各18例，研究過程中無病例脫失。所有入組患兒監(jiān)護人均已簽署知情同意書，并且已通過我院倫理委員會知情批準（HCHLL-2020-100）。

兩組患兒治療前性別、入組月齡、體重、兒童終末期肝病評分（PELD）、小兒危重病例評分（PCIS）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象的一般情況

1.2 人工肝主要設(shè)備

儀器為Gambro公司的Prismaflex及德國費森尤斯多功能血液凈化機（MultiFiltrate）；珠海健帆生物科技股份有限公司的陰離子膽紅素吸附柱（BS330）和HA樹脂血液灌流器（HA330-Ⅱ）；血漿分離器、管路均為配套的一次性使用品。

1.3 人工肝方法

所有PALF患兒入院后均常規(guī)給予護肝、防治感染、維持水電解質(zhì)平衡、肝病飲食、臥床休息等內(nèi)科綜合治療。兩組患兒的血管通路均采取單針雙腔的股靜脈置管?？鼓绞骄x取肝素抗凝，抗凝目標值為活化部分凝血活酶時間（APTT）正常值的1.5～2倍或激活全血凝固時間（ACT）在180～220 s，當治療過程中有出血傾向或APTT、ACT高于目標值時予下調(diào)或停止肝素注入。PE組：置換液采用新鮮冰凍血漿，每次置換量為50 mL/kg，時間為2 h；DPMAS組：血流速度為 3～5 mL/（kg · min），分漿率 25%，治療持續(xù)時間為2 h。參考現(xiàn)行兒童人工肝支持系統(tǒng)指標后將TBIL≤85 μmol/L定為人工肝治療的終點[11]。

1.4 監(jiān)測指標

（1）臨床指標：分別記錄兩組患兒的人工肝治療次數(shù)、ICU住院時間、12周生存率。

（2）實驗室指標：分別記錄兩組患兒第1次人工肝治療前后的TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以及首次人工肝治療后第2天TBIL，比較兩組患兒的TBIL反彈率（total bilirubin rebound rate,TBRR）。

TBRR=（治療后第2天TBIL -首次治療后TBIL）/（治療前TBIL -首次治療后TBIL）×100%。

（3）不良反應：記錄人工肝治療過程中及治療后的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用兩獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例和百分率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標

DPMAS組人工肝治療次數(shù)、ICU住院時間小于PE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組12周生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床指標比較

2.2 實驗室指標

兩組治療后 TBIL、IL-6、TNF-α均下降，DPMAS組治療后TBIL、IL-6、TNF-α下降程度優(yōu)于PE組（P＜0.05）；兩組治療后ALT均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PE組治療后ALB上升，DPMAS組較治療前降低（P＜0.05）；PE組治療后PT縮短，DPMAS組較治療前延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后TBRR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3～4。

2.3 不良反應

兩組均有不良反應發(fā)生，主要表現(xiàn)為皮疹、寒顫、瘙癢、一過性血壓下降、管路凝血等，兩組間不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 5。

表3 兩組患兒實驗室指標比較 （）

表3 兩組患兒實驗室指標比較 （）

注： [PE]血漿置換；[DPMAS]雙重血漿分子吸附系統(tǒng)；[TBIL]總膽紅素；[ALT] 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；[ALB]白蛋白；[PT]凝血酶原時間；[IL-6] 白細胞介素 -6；[TNF-α] 腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) TBIL (μmol/L) ALT (IU/L)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值PE組 18 286±80 188±73 -15.306 ＜0.001 352±125 172±115 -10.232 ＜0.001 DPMAS組 18 263±66 142±57 -13.643 ＜0.001 412±183 245±140 -10.551 ＜0.001 t值 0.900 2.064 -1.121 -1.662 P值 0.375 0.047 0.271 0.106 PT (s)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值PE組 18 28±4 30±4 -41.652 ＜0.001 30±6 19±7 -15.659 ＜0.001 DPMAS組 18 28±3 27±3 -43.875 ＜0.001 28±6 32±6 -26.882 ＜0.001 t值 -0.111 2.193 0.966 -5.589 P值 0.912 0.035 0.341 ＜0.001組別 例數(shù) ALB (g/L)組別 例數(shù) IL-6 (pg/mL) TNF-α (pg/mL)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值PE組 18 41±9 20±7 -12.524 ＜0.001 15±3 9±5 -8.415 ＜0.001 DPMAS組 18 43±11 15±6 -9.724 ＜0.001 14±8 5±4 -5.812 ＜0.001 t值 -0.398 2.061 0.466 2.098 P值 0.693 0.047 0.644 0.043

表4 兩組患兒TBRR比較 （）

表4 兩組患兒TBRR比較 （）

注：[PE]血漿置換；[DPMAS]雙重血漿分子吸附系統(tǒng)；[TBIL]總膽紅素；[TBRR]總膽紅素反彈率。

TBRR(%)PE 組 18 286±80 225±79 38±13 DPMAS 組 18 263±66 179±60 32±13 t值 0.900 1.876 1.220 P值 0.375 0.069 0.231組別 例數(shù) 治療前TBIL(μmol/L)治療后第2天TBIL(μmol/L)

表5 兩組患兒不良反應比較

3 討論

目前，學界大多認為肝衰竭的核心發(fā)病機制是“細胞因子風暴”，導致肝細胞變性壞死的主要因素就是細胞因子，且細胞因子還與肝衰竭時肝細胞的再生抑制緊密相關(guān)[12-13]。與肝衰竭發(fā)生有關(guān)并且已經(jīng)得到證實的細胞因子包括TNF-α、IL-6、白介素-1、干擾素-α等，尤其是TNF-α、IL-6這兩個細胞因子被認為是介導肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程的關(guān)鍵分子[14-17]。

TNF-α途徑在急性肝損傷中起著關(guān)鍵作用，其通過損傷內(nèi)皮細胞造成微血栓形成，使肝臟出現(xiàn)微循環(huán)異常，最終失調(diào)的TNF-α信號觸發(fā)肝細胞死亡[18-19]。IL-6具有較為廣泛的生物活性，大鼠動物實驗表明其能夠調(diào)節(jié)機體內(nèi)的炎癥反應程度及促進其他細胞因子的表達，從而加劇肝臟的損傷[20]。因此，降低血液中促炎細胞因子TNF-α、IL-6濃度對于減輕急性肝衰竭患兒肝損傷具有重要意義。

PE是既往臨床最常應用的ALSS治療模式，可以有效地清除脂溶性高及蛋白結(jié)合率高的肝衰竭毒素[21-22]；而DPMAS是一種逐步在成人開展的新型組合型的ALSS模式，研究結(jié)果表明其應用于成年肝衰竭病人可以取得與PE相同的療效，且能避免使用血漿帶來的風險[23]。本研究結(jié)果顯示，PE和DPMAS均能有效降低PALF患兒血液中TNF-α、IL-6濃度，而DPMAS較PE能更好地降低TNF-α、IL-6濃度，且差異有統(tǒng)計學意義。這個結(jié)果與國內(nèi)常莉等[23]在成人研究結(jié)果是一致的，提示DPMAS相對PE能更有效地清除PALF患兒體內(nèi)的促炎因子。推測這可能有3方面原因：其一是DPMAS單次的治療劑量為2～3倍血漿容量[24]，而PE單次治療劑量約能清除63%的致病物質(zhì)[25]，顯然單次人工肝治療后DPMAS的清除效率明顯優(yōu)于PE；其二是DPMAS時使用的HA330-Ⅱ為樹脂吸附柱，主要吸附100～700 KD分子量范圍的物質(zhì)，而TNF-α、IL-6正好在HA330-Ⅱ的吸附范圍內(nèi)[26]，因而可以相對特異性的吸附TNF-α、IL-6，提高清除能力；其三是TNF-α、IL-6均為水溶性細胞因子，而PE對脂溶性高的物質(zhì)清除能力更強[25]，故而DPMAS對TNF-α、IL-6的清除能力更好。

本研究中兩組患兒經(jīng)人工肝治療后TBIL均有下降，但DPMAS組下降更明顯，PE組治療后ALB有所升高，而DPMAS組治療后ALB則稍有下降，PE組治療后PT較治療前明顯縮短，而DPMAS組治療后PT則稍有延長，差異有統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果提示DPMAS較PE能更好地清除PALF患兒體內(nèi)膽紅素，但是會損耗血液中部分有益成分如ALB、凝血因子。這與國內(nèi)許開亮等[27]、鐘珊等[28]研究是相符合的。這與DPMAS的組成有關(guān)，除了HA330-Ⅱ灌流器外，還有一個特異性膽紅素吸附柱（BS330），因此具有強大的吸附膽紅素能力。因為血漿吸附系統(tǒng)不能為機體進行凝血因子、ALB等補充，并且由于其具有較強的吸附蛋白結(jié)合毒素的能力，因此會消耗體內(nèi)的一部分ALB和凝血因子。

兩組患兒經(jīng)治療后ALT均有明顯下降，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組間TBRR比較亦差異無統(tǒng)計學意義，與同類型其他研究結(jié)果并不完全相符合[27]，可能與樣本量及原發(fā)疾病譜不同有關(guān)系，成人肝衰竭多由病毒性肝炎導致，而本研究中入組的患兒肝衰竭原因大多不明確。

兩組間均有不良反應發(fā)生，但均為可逆性，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而許開亮等[27]的成人研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)PE的不良反應發(fā)生率高于DPMAS，一方面可能與本研究總體不良反應發(fā)生少有關(guān)，另一方面可能與成人PE時一次需要輸入的異體血漿量更大，因而更容易導致機體發(fā)生過敏反應有關(guān)。

綜上所述，DPMAS治療兒童PALF是有效的，其對膽紅素、細胞因子的清除能力優(yōu)于PE，且并未增加不良反應，總體而言是安全的，并且能避免使用血漿可能導致的風險如血源性感染、血漿過敏等，同時在緊急情況下又不需要受限于血源緊張，可作為兒童人工肝治療時的一種備選新模式，但其對凝血因子和ALB等物質(zhì)存在一定的損耗，必要時可以嘗試DPMAS序貫PE聯(lián)合治療改善其不良影響，這將是我們后續(xù)要考慮的治療模式，期望DPMAS能在兒童肝衰竭的治療中發(fā)揮更好的作用。