廖兆豐 張晴 方成

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處部位或皮膚與醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械接觸處[1,2]。壓力性損傷是由于長期且(或)劇烈的壓力或剪切力、摩擦力所導(dǎo)致，可以表現(xiàn)為局部皮膚組織損傷但表皮保持完整，或者是形成開放性的潰瘍創(chuàng)面。隨著人口老齡化的進展，壓力性損傷的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[3]。我國對壓瘡發(fā)病率尚缺乏大樣本研究，國內(nèi)一項對12家教學(xué)醫(yī)院的多中心聯(lián)合橫斷面調(diào)查硏究發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的患者多為住院患者，39 952例患者的發(fā)病率為1.58%，其中醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)病率為0.63%[4]。壓力性損傷患者除了皮膚組織層損傷外，會給患者帶來巨大的疼痛，甚至引發(fā)感染，這些都會加重患者的病情，不利于患者的預(yù)后，對患者及家屬產(chǎn)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。丁字鞋是臨床常用的下肢固定輔助用具，能有效提供良好的固定。雖然丁字鞋的外固定作用得到認(rèn)可，并在骨外科、老年科等眾多科室得到廣泛應(yīng)用，但傳統(tǒng)的丁字鞋有較多缺點，實用性和舒適性有待改善[5]。特別值得注意的是，丁字鞋與足部的摩擦?xí)鹱悴繅毫π該p傷。本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗，對丁字鞋進行改良，并探討其對壓力性損傷的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至 2018年1月在武漢市中心醫(yī)院住院治療需要進行丁字鞋下肢外固定患者200例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100例，患者僅納入一側(cè)足為研究對象?；颊呔鶠樽≡褐委煹南轮钦邸B腦損傷昏迷、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等患者，均需進行丁字鞋下肢外固定。2組患者性別比、年齡、疾病類型、臥床時間、手術(shù)類型、Braden壓瘡風(fēng)險評分、體重指數(shù)(BMI)、白蛋白水平、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②在醫(yī)院住院治療，臥床時間>24 h；③入組前足跟部未發(fā)生壓瘡；④生命體征平穩(wěn)；⑤自愿參與本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②入組前足部已經(jīng)發(fā)生壓瘡；③入組前足部未發(fā)生壓力性損傷；④合并心肝腎等臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并其他嚴(yán)重的感染性疾病患者。

1.3 方法 患者均進行術(shù)后常規(guī)護理，根據(jù)患者的病情變化給予相應(yīng)治療措施，定時進行翻身，定期換藥，保持床單清潔，加強皮膚護理，必要時給予營養(yǎng)支持?；颊呔M行骨科術(shù)后常規(guī)護理，根據(jù)患者的病情變化給予相應(yīng)治療措施，定時進行翻身，定期換藥，保持床單清潔，加強皮膚護理，必要時給予營養(yǎng)支持。對照組在術(shù)后即開始使用傳統(tǒng)丁字鞋進行固定。觀察組在術(shù)后即開始使用改良多功能丁字鞋進行固定。改良多功能丁字鞋使用方法：患者仰臥于床上，將丁字鞋魔術(shù)貼打開，將患者的足部放入丁字鞋鞋體內(nèi)。根據(jù)患者的腳的尺寸大小調(diào)節(jié)調(diào)整松緊度達到舒適的位置，放下鞋體兩翼，將患者小腿放入鞋幫內(nèi)，根據(jù)小腿的粗細(xì)調(diào)節(jié)松緊使小腿處于舒適的位置，最后根據(jù)圓環(huán)扣和調(diào)整懸?guī)нM行調(diào)整，將鞋底板、鞋幫和懸?guī)Ч潭ǔ梢粋€三角形形狀，對足部進行有效固定，以避免足下垂。患者日常平臥時，將防旋桿調(diào)至刻度盤0°位置，當(dāng)患者進行體位調(diào)整時，根據(jù)實際需要對兩側(cè)的防旋桿進行調(diào)節(jié)。有的患者足部皮膚狀態(tài)不佳，需要保持足部溫度和促進血液循環(huán)，則可在丁字鞋的注水口注入溫水，注水時注意水量要將水囊撐起，同時不應(yīng)該改變鞋底板記憶棉的形狀弧度，既增加足部受力面積，也能向足部提供保暖。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于入組前，第1天、第2天、第3天、第4天測量2組的足跟壓強、皮溫、經(jīng)皮血氧飽和度SpO2，于第7天并采用美國壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]對2組足跟部壓力性損傷情況進行分級，壓瘡率=壓瘡例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過GCQ評分和Likert分級評分來評價丁字鞋穿戴的舒適性感受，采用VAS評分評價護士操作的便利性[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者足跟壓強比較 2組患者足跟壓強組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.961，P=0.042)，時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.137，P=0.084)，組間·時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.424，P=0.029)。觀察組入組第1天、入組第2天、入組第3天、入組后第4天足跟壓強顯著低于對照組(P<0.05)；組內(nèi)入組前、入組第1天、入組第2天、入組第3天、入組后第4天足跟壓強比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者足跟壓強比較

2.2 2組患者足跟皮溫比較 采用重復(fù)測量方差分析，組間(F=6.639，P=0.000)、時間點(F=5.541，P=0.003)、組間·時間點(F=19.367，P=0.000)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。入組前，對照組和觀察組足跟皮溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入組后第1天觀察組足跟皮溫顯著升高(P<0.05)，對照組無顯著變化(P>0.05)；組內(nèi)入組第1天、入組第2天、入組第3天、入組后第4天足跟皮溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入組第1天、入組第2天、入組第3天、入組后第4天組間比較，觀察組皮溫均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者足跟皮溫比較

2.3 2組患者足跟血氧飽和度比較 采用重復(fù)測量方差分析，組間(F=4.144，P=0.037)、時間點(F=7.715，P=0.000)、組間·時間點(F=28.864，P=0.000)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。入組前，對照組和觀察組足跟經(jīng)皮血氧飽和度SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入組后2組足跟經(jīng)皮血氧飽和度SpO2均顯著升高(P<0.05)；入組第1天、入組第2天、入組第3天足跟經(jīng)皮血氧飽和度SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于入組前(P<0.05)；組間比較，觀察組經(jīng)皮血氧飽和度SpO2均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者足跟血氧飽和度比較

2.4 2組舒適度和護士操作便利性比較 觀察組患者的GCQ評分和Likert分級評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的護士操作便利性VAS評分(4.14±0.24)分顯著高于對照組患者的(3.12±0.26)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組舒適度和護士操作便利性比較 n=100,分,

2.5 2組患者壓力性損傷情況比較 患者入組前均未發(fā)生壓力性損傷；7 d后，對照組發(fā)生10例壓力性損傷，其中1期壓力性損傷8例，2期壓力性損傷2例，壓瘡率8.00%；觀察組發(fā)生2例壓力性損傷，為1期壓力性損傷，壓瘡率1.50%；2組壓瘡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者壓力性損傷情況比較 n=100,例(%)

3 討論

壓瘡對患者的生命健康具有嚴(yán)重威脅，并對患者和家屬造成重大的家庭負(fù)擔(dān)。在荷蘭，所有用于治療壓瘡的相關(guān)費用已經(jīng)超過該國全國衛(wèi)生保健經(jīng)費的1%[8]。壓瘡對老年患者的康復(fù)具有重大危險，發(fā)生壓瘡的老年人群的死亡率是未發(fā)生壓瘡的老年人群的4倍。如果患者的壓瘡情況不能得到緩解，遷延不愈或繼續(xù)惡化，則其死亡率可增加到6倍[9]。丁字鞋作為臨床常用下肢固定輔助工具，較彈力繃帶，牽引帶等具有更好的固定效果。然而，近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)丁字鞋使用后患者主觀舒適度較差，且部分老年患者出現(xiàn)壓力性損傷[10,11]。為此，本研究對傳統(tǒng)丁字鞋進行改良，制作了多功能改良丁字鞋，鞋底板為通碼，適用于各個尺寸的腳，通過鞋面、鞋帶和魔術(shù)貼來輔助穿戴。

鞋體的材料使用防潮耐磨布料和保溫柔軟記憶海綿。鞋底板的材料選用稍硬的棉布進行多層疊加，能滿足一定的穩(wěn)定性，同時具有一定的保暖效果[12,13]。鞋幫的截面為弧形設(shè)計，弧形與人體的足跟部、腳踝和小腿的生理彎曲弧度相適應(yīng)，采用記憶海綿制作，可塑性強且富有彈性，能顯著增加人體臥位時受力面積，減小足跟部壓強，降低壓瘡風(fēng)險。多功能改良丁字鞋在弧形記憶海綿上設(shè)置有水囊，水囊的形狀與鞋幫的弧形相配合，水囊的材質(zhì)是塑料，但使用柔軟的面部包裹，可以根據(jù)試壓物體的形狀來變化水囊中水的分布，適應(yīng)人體的構(gòu)造，能有效分散足部的壓力，具有很好的減壓功能，對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者具有很好的緩解作用，對于未發(fā)生壓瘡的患者具有很好的預(yù)防作用。水囊除了具有很好的減壓作用外，對于腳底濕冷需要保溫的患者，可以在水囊中灌入30℃～36℃的溫水，起到足部保溫作用，改善患者足部末端的血液循環(huán)，表現(xiàn)為足部皮溫和經(jīng)皮血氧飽和度升高。除了以上設(shè)計外，多功能改良丁字鞋還增加了防旋桿和刻度盤設(shè)計，兩者共同構(gòu)成防旋固定裝置，其中防旋桿使用木質(zhì)材料，相對金屬材質(zhì)更為舒適環(huán)保?？潭缺P設(shè)置在足跟部表面，并連接防旋桿，刻度盤有一個類似量角器的刻度顯示盤，標(biāo)有從0～180°角度刻度，不使用時防旋桿可以置于90°位置方便收納，使用時根據(jù)患者的體位進行角度調(diào)整。在鞋底板和鞋幫的兩翼由棉質(zhì)材料構(gòu)成，并縫有魔術(shù)貼，穿戴時可根據(jù)個人腳的胖瘦大小對兩翼進行調(diào)整，再使用魔術(shù)貼進行固定，方便護士操作，便利性好。

術(shù)后入組穿戴丁字鞋前，2組足跟壓強、皮溫、經(jīng)皮血氧飽和度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入組前、入組第1天、入組第2天、入組第3天、入組后第4天時觀察組足跟壓強小于對照組(P<0.05)，皮溫、經(jīng)皮血氧飽和度顯著高于對照組(P<0.05)。7 d時觀察組的壓瘡率顯著低于對照組，提示使用多功能改良丁字鞋的觀察組發(fā)生術(shù)后壓瘡的比例小于使用傳統(tǒng)丁字鞋的對照組。說明多功能改良丁字鞋對需要固定的骨折患者具有壓瘡預(yù)防作用。Edsberg等[14,15]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與傳統(tǒng)的丁字鞋構(gòu)造極為簡單，未根據(jù)患者腳型進行設(shè)計，且無法進行有效調(diào)節(jié)，不能起到很好的固定作用有關(guān)。而這在丁字鞋與患者皮膚長期接觸過程中可能因為摩擦力剪切力較大，易造成足跟壓力性損傷以及壓瘡，加重患者皮膚感染的風(fēng)險。而改良丁字鞋的材料符合人體工學(xué)，其中防潮耐磨布料和保溫柔軟記憶海綿具有較好的保暖性能，對于下肢損傷或者術(shù)后患者而言，能大大改善血液循環(huán)受阻引起的溫度下降。觀察組的GCQ評分和Likert分級評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的護士操作便利性VAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果表明，丁字鞋不僅能有效改善護理人員操作便利度，簡化操作流程，而且能增加患者舒適度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這可能與水囊的形狀與鞋幫的弧形相配合，能有效分散足部的壓力，提高患者舒適度有關(guān)。壓力的減少也極大減少了局部壓迫對局部血液循環(huán)的影響。這與本研究中2組血氧飽和度的差異的變化相符。此外，患者舒適度的提高有助于減少患者對體位的調(diào)整，避免了丁字鞋固定時患者某個特殊姿勢的依賴，這對于減少長時間特定姿勢造成的壓力性損傷具有顯著改善效果[16-18]。

綜上所述，改良丁字鞋足跟接觸面積大，能顯著減輕足跟壓強，提高足跟皮溫、經(jīng)皮血氧飽和度，降低未發(fā)生壓力性損傷患者的術(shù)后足跟壓瘡發(fā)生率，值得臨床推廣使用。