包蕊，李小娟

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

2型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，發(fā)病率逐年攀升，糖尿病性腹瀉是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，多見于病程較長且長期血糖控制不理想的患者，發(fā)病率約占糖尿病患者的10%～22%不等[3]，并有上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及營養(yǎng)狀態(tài)，糖尿病性腹瀉是一種以“反復(fù)發(fā)作性腹瀉，腹瀉每日可達(dá)數(shù)次至十?dāng)?shù)次，便質(zhì)稀甚則成水樣便，無腹痛，腹瀉與便秘可交替發(fā)作”為特點(diǎn)的長期慢性腹瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸屬于“糖尿病性自主神經(jīng)病變”，發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，治療上控制血糖，對癥治療為主，遠(yuǎn)期療效不佳。糖尿病性腹瀉在中醫(yī)古籍中無相關(guān)記載，然根據(jù)其臨床癥狀可分別歸于“消渴”“泄瀉”病之中。吾師李小娟教授主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，遼寧省名中醫(yī)，國家第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，名老中醫(yī)馬智教授學(xué)術(shù)傳承人，從事內(nèi)分泌病的臨床診治30余年，現(xiàn)任遼寧中醫(yī)大學(xué)內(nèi)分泌康復(fù)科科主任，對本病具有豐富經(jīng)驗(yàn)以及獨(dú)到認(rèn)識，筆者有幸跟師侍診2年余，現(xiàn)淺談經(jīng)驗(yàn)如下。

以虛立論，肝脾腎兼顧

消渴病名首次記載于《素問·奇病論》，其云：“帝曰：有病口甘者……轉(zhuǎn)為消渴。”消渴病多因過食肥甘厚味、醇酒炙搏之品而致壅而內(nèi)熱，內(nèi)熱日久損傷陰津造成陰津虧損或患者本身陰津不足而內(nèi)熱，陰虧與燥熱互為因果，互相加重，惡性循環(huán)，形成消渴。消渴日久，未經(jīng)適當(dāng)治療，陰損及陽，陰虛病變后期陰陽俱損，形成陰陽兩虛，陰虛內(nèi)熱治療上過用久用苦寒之品，苦能泄氣，寒則傷陽，以脾胃之陽為主，不能腐熟水谷，運(yùn)化水谷精微；脾陽虛最后終累及一身陽氣之根本腎陽，造成脾腎陽虛，腐熟無權(quán)，完谷不化，精微不布，清陽不升濁陰不降合污而下而成長期泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃……脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃至合污下降，而瀉痢作矣?！?/p>

辨證論治，口服湯劑佐以開闔六氣針法

李小娟教授在臨床辨治糖尿病性腹瀉時(shí)，除傳統(tǒng)口服湯劑治療外，傳承顧植山教授發(fā)掘的開闔六氣針法配合治療，取得良好療效?？诜幹委熤谐８鶕?jù)癥狀以及舌脈表現(xiàn)將糖尿病性腹瀉分為脾胃虧虛型、肝郁乘脾型、脾腎陽虛型以及寒熱錯(cuò)雜型，秉承“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之古訓(xùn)。

1 脾胃虧虛

糖尿病性腹瀉與脾胃關(guān)系最為密切，《醫(yī)宗必讀》曰：“脾虛泄之因，脾氣素虛……過服寒涼，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之證?！盵4]消渴日久，脾氣漸傷，脾胃納運(yùn)功能受損，腐熟無權(quán)，不能發(fā)揮其升清降濁功能，清氣在下，則生飧泄。臨床上以大便時(shí)溏時(shí)泄，進(jìn)食后即感腹脹難舒，納差，乏力，面色無華，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈弱為主要臨床表現(xiàn)。治療上吾師以健脾化濕為主要治則，遣方以參苓白術(shù)散加減為主。方中黨參，白術(shù)，山藥，黃芪同為君藥以健脾為效，黃芪甘溫補(bǔ)氣，為補(bǔ)氣藥之長。山藥質(zhì)地潤澤，肺脾腎氣陰并補(bǔ)。并且黃芪、山藥為施今墨先生總結(jié)有效降糖藥對，兩藥相伍，即可降血糖，又補(bǔ)氣健脾，為治療糖尿病性腹瀉最佳藥對；茯苓，豬苓，澤瀉，生薏米，車前子以利水化濕，正如《景岳全書·泄瀉》“泄瀉之病，多見于小水不利，水谷分則泄自止”;善用風(fēng)藥葛根、防風(fēng)一類，葛根升陽祛濕，升清止瀉；防風(fēng)味辛，勝濕止瀉，被譽(yù)為祛濕之仙藥也。[5]清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中云“五臟之精氣，悉運(yùn)于脾，脾健旺則心腎相交，脾健則津液自化，幫參苓白術(shù)散為收功之藥也”[6]。吾師臨床常用藥對脾胃虧虛納差以雞內(nèi)金、砂仁、萊菔子、麥芽健脾消食。

2 肝郁乘脾

消渴病機(jī)為陰虛燥熱，腎陰為一身陰氣之根本，則消渴患者易腎陰虛，水不涵木，而肝陽易亢，患者一旦受緊張、焦慮或者暴怒等情緒影響則肝失疏泄，加之患者本身脾虛，更易乘脾，形成肝郁脾虛之泄瀉。《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克脾土，脾氣受傷而然?！盵7]臨床表現(xiàn)以“每因情志刺激時(shí)即感腹痛欲泄，泄后痛減，患者平素亦有胸脅脹悶，噯氣納差，舌質(zhì)暗，苔薄，脈細(xì)澀”為特點(diǎn)。治療上吾師以健脾疏肝為原則，以痛瀉要方打底加減用藥。方中白術(shù)甘溫健脾，土強(qiáng)則木無以乘；肝苦急，急食酸以緩之，白芍味酸，能柔肝緩急止痛，白術(shù)與白芍配伍使得脾得建運(yùn)，肝能疏瀉；陳皮調(diào)暢氣機(jī)，使肝之疏瀉功能恢復(fù)，肝疏則不致乘脾；防風(fēng)入腸中，搜風(fēng)氣解肝郁。[8]吾師以佛手、香櫞、枳實(shí)、厚樸為疏肝和胃藥對；川楝子、郁金、旋復(fù)花、茜草為疏肝解郁藥對；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)藥對；黃連、吳茱萸、煅牡蠣、瓦楞子、海螵蛸為治胃酸嘈雜藥對；丹皮、梔子、淡豆豉散郁除煩；遠(yuǎn)志、菖蒲、合歡花寧心安神；生龍骨、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神；炙甘草、浮小麥、大棗為治心氣不足之情志不暢，針對喜悲傷欲哭癥狀。除藥物治療外，吾師臨證中時(shí)時(shí)耐心疏導(dǎo)患者情緒，解除其心理負(fù)擔(dān)，緩解肝郁，使其不致乘土，從根本上解除患者病痛。

3 脾腎陽虛

《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)……今腎中陽氣不足，則命門火衰……即令人洞泄不止也。”[9]消渴陰虛日久累及腎陽，或久病治療不當(dāng)，過用久用苦寒之品傷及腎陽，以致命門火衰，不能溫煦脾土，脾之運(yùn)化功能受損，水濕不化，清陽不升，大腸開闔失司，遂見久瀉不愈。臨床表現(xiàn)上以“五更晨起腹瀉，大便稀溏，完谷不化，脘腹部喜溫喜按，肢冷畏寒，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉”為特點(diǎn)，治療上吾師認(rèn)為當(dāng)以四神湯打底根據(jù)臨床癥狀加減用藥。方中補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)腎壯陽、溫脾止瀉，為壯火益土之要藥；吳茱萸常與干姜同用，干姜味辛大熱，能燥脾補(bǔ)脾、溫中散寒，吳茱萸散寒助陽止瀉，與干姜一起共筑釜底添薪之功；肉豆蔻即可溫中又固腸止瀉，標(biāo)本兼治；五味子味酸，收斂固澀以止瀉。臨床上常用藥對腎陽虛較重時(shí)加淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，以達(dá)少火生氣；高良姜、香附配伍溫中散寒，理氣止痛；烏藥、小茴香以溫腎暖脾，溫暖臍腹；熟地、生地、山茱萸、菟絲子以益腎陰，一則“善補(bǔ)陽者必于陰中取陽”，二則針對消渴病陰虛燥熱之病機(jī)，從根本上緩解消渴病癥狀，臨床上常取得良好療效。

4 寒熱錯(cuò)雜

糖尿病是一種長期慢性病，病變發(fā)展過程中必耗氣傷陽，且糖尿病的治療當(dāng)中多用寒涼之品，日久傷及脾陽，脾胃為中焦升降之所，中州升降失常，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜于內(nèi)，故可出現(xiàn)上焦燥熱，下焦虛寒之寒熱錯(cuò)雜之泄瀉。臨床證見“大便稀薄，日數(shù)行，遇冷后加重，下腹及周身寒涼，然又見頭汗出，或口干苦甚者口腔潰瘍，顏面部痤瘡，舌淡紅、苔黃厚膩，脈沉弦”。治療上吾師以烏梅丸為底方加減應(yīng)用。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》將其作為厥陰病基礎(chǔ)方，又曾提到其主久利，這個(gè)久利就是一種長期的腹瀉，烏梅丸中性寒的藥物黃連、黃柏，二藥苦寒，苦能燥濕止利，寒能清泄上熱；熱性藥物附子、炮姜、蜀椒、桂枝和細(xì)辛，諸藥合用，以溫暖下寒；烏梅味酸，收斂止瀉；人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣?？马嵅秱畞硖K集》中有云：看厥陰諸證，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也。故烏梅丸善治厥陰久利。[10]吾師臨床常用藥對蒲公英、生薏米、天花粉、白芷針對顏面部痤瘡有膿頭；天花粉、百合、生地針對口干癥狀。

開闔六氣針法治療糖尿病性腹瀉

開闔六氣針法是國家中華醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授基于黃帝內(nèi)經(jīng)中五運(yùn)六氣以及陰陽離合理論首創(chuàng)發(fā)掘的一種創(chuàng)新針法。吾師曾拜顧植山教授為師，遵顧植山教授三陰三陽開闔樞理論，針對糖尿病性腹瀉擁有自己獨(dú)到的臨床治療方法?！瓣庩栒撸斓刂酪病?，陰陽又可再分為三陰三陽，人體內(nèi)的三陰三陽表現(xiàn)為氣機(jī)的升降出入，并且這種運(yùn)動(dòng)以開闔樞為形式體現(xiàn)。顧植山教授根據(jù)《素問·陰陽離合論篇》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！崩碚搫?chuàng)造性的繪制出“顧氏三陰三陽開闔樞圖”（圖1）和“顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖”（圖2）清晰的展現(xiàn)出人體三陰三陽六氣盛衰的運(yùn)行節(jié)律，這就是開闔六氣針法的理論基礎(chǔ)。

吾師認(rèn)為糖尿病性腹瀉與太陰經(jīng)，少陰經(jīng)，陽明經(jīng)關(guān)系較為密切：太陰脾土、陽明胃土，居中央，灌四旁，運(yùn)化飲食行氣于三陰三陽，以開為用；少陰腎火居下焦，脾胃腐熟運(yùn)化水谷全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟。[3]臨床應(yīng)用中辨證選穴。常配合口服湯藥應(yīng)用效果更佳或者針對一些難以接受口服湯藥治療的患者。雖人身無處不太極，但考慮到患者痛感以及方便度等因素，吾師常要求患者取坐位，以頭皮為基本針刺部位，“圣人面南而立”醫(yī)患雙方均面向南方，跟據(jù)臨床辨證相應(yīng)取穴，應(yīng)用1寸針始終沿順時(shí)針方向刺入，無特殊補(bǔ)瀉手法，針刺后不影響患者活動(dòng)，留針1個(gè)小時(shí)，辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓。

圖1

圖2

病案舉隅

患者馬某，男，62歲，以“口渴多飲10余年，加重伴腹瀉1個(gè)月”為主訴于2019年12月5日，來診，患者于10余年前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院確診2型糖尿病，間斷口服二甲雙胍緩釋片1片日三次以控制血糖，血糖未系統(tǒng)檢測，1個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉癥狀，自行服用氟哌酸，未見明顯效果，遂來診。來診時(shí)癥見：口渴多飲，乏力，腹瀉，大便清稀如水樣，晨起即腹瀉為重，每日可達(dá)10余次，無腹痛，無黏液膿血便，周身四肢涼，納差，夜寐欠安，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉。查隨機(jī)血糖13.5mmol/L，血常規(guī)、便常規(guī)未見明顯白細(xì)胞異常。診斷：消渴病泄瀉（脾腎陽虛型），治療：①開闔六氣針：太陰×2，少陰×1，陽明×1；②藥用：補(bǔ)骨脂20g，吳茱萸10g，干姜10g，肉豆蔻15g，五味子6g，黨參15g，炙甘草10g，炒白術(shù)15g，山藥25g，蓮子25g，葛根25g，共7劑，水煎服，1劑/d。

2019年12月12日，二診：服用上方后，患者腹瀉次數(shù)有所減輕，大便較之前質(zhì)地變干，周身四肢涼緩解，然納差，夜寐欠安癥狀未見緩解，上方基礎(chǔ)上加砂仁6g，雞內(nèi)金6g，萊菔子30g，麥芽30g，夜交藤30g繼服7劑。開闔六氣針上方基礎(chǔ)上加一針少陰。

2019年12月19日，三診：患者腹瀉癥狀基本消失，納寐可，改用成藥香砂六君丸收工，并囑患者控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)，規(guī)律服用降糖藥、監(jiān)測血糖。

按：該患者患消渴病日久，未接受有效治療，陰虛日久傷及脾腎陽氣，造成脾腎陽虛，腐熟無權(quán)，水古不化，清濁不分，合污而下，發(fā)為泄瀉。治療以溫腎健脾，升陽止瀉為原則。方用四神丸合理中丸加減。加葛根升陽止瀉；山藥、蓮子健脾化濕兼能收澀?；颊弑沅?，苔白膩，脈濡細(xì)，證屬太陰，加上今年土運(yùn)不足之年，四時(shí)之氣太陰濕土主令，故吾師首取太陰?！夺t(yī)貫》中有云“飲食入胃，猶水谷在釜中……始能運(yùn)化也”故針少陰一針；二診患者納差加用砂仁、雞內(nèi)金、萊菔子、麥芽以健脾開胃；寐差加用夜交藤以安神。加少陰心經(jīng)一針加強(qiáng)安神功效。三診患者全部癥狀基本好轉(zhuǎn)，予香砂六君丸益氣健脾以收工。

總 結(jié)

李小娟教授認(rèn)為糖尿病性腹瀉病因探求上應(yīng)以虛立論，肝脾腎兼顧，消渴日久累及脾腎陽虛發(fā)為各種證型之泄瀉；治療上口服湯劑與開闔六氣針法合用，治療糖尿病性腹瀉，療效顯著，值得推廣。